内科病例分析题Word文件下载.docx

1、4、治疗原则第 1 页，共 17 页病例 1 答案：1.诊断及诊断依据（ 1 ）诊断：慢性支气管炎急性发作期慢性阻塞性肺病慢性肺源性心脏病II 型呼吸衰竭 肺性脑病心功能不全（ 2 ）诊断依据：1、慢性咳嗽病史，近一周咳嗽加重并有 脓痰。2、有肺气肿症状及体征3、有大循环淤血表现，且不能用其他病 解释。4、动脉血气提示： II 型呼吸衰竭5、有精神症状2.鉴别诊断脑血管意外：基础病及血气检查均不支持，且无定位体征。电解质紊乱：低钠、低氯血症3.进一步检查（ 1 ）、胸片（ 2 ）、痰培养及药敏试验（ 3 ）、血电解质（ 4 ）、心电图4.治疗原则（ 1 ）、控制感染（ 2 ）、保证呼吸道通畅：

2、 去痰、扩张支气管。必要时气管插管。（ 3 ）、氧疗（ 4 ）、纠正水盐电解质失衡5、必要时行 CT 检查病例 2 ：患者男性， 53 岁，公务员。因劳累后心前区闷痛1 周，持续性上腹疼痛伴呕吐 6 小时入院。患者近一周来无明显诱因在劳累时出现心前区闷痛，每天发作 13 次，每次持续 35 分钟不等，休息后可缓解，未就医。 6 小时前，无明显诱因出现上腹部持续性剧烈疼痛，胸部紧束感，持续不缓解，且向背部放射，伴大汗、胸闷、心悸、恶心，呕吐胃内容物2 次。在当地医院就诊，查心电图 “正常 ”，尿淀粉酶 “偏高”，按急性胰腺炎治疗无明 显缓解而转入我院。既往史：吸烟史 20 多年，每日 20 支。

3、发现高血压两年，无规律治疗，血压波动很大，糖尿 病史 8 年。次 / 分 R 22体格检查： T 36.8 oC P 98皮肤无出血点及皮疹，全身浅表淋巴结不大。巩膜无黄染，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张， 肝颈静脉回流征（）。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心界不大，心率 98 次 / 分， 节律整齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹平软，剑突下轻 压痛，无反跳痛及肌紧张， Murphy 征（），肝脾不 大，双肾区无叩痛， 移动性浊音（）。双下肢无水肿， 神经系统检查无异常。第 4 页，共 17 页辅助检查：血常规：1Hb 130g/L, RBC 4.2 1012/L, WBC

4、 9.609/L, N 0.82, PLT 230 109/L 。尿常规：淡黄色、 清亮，比重 1.017, 尿蛋白、尿糖、红细胞、白细胞均阴性。肾功能BUN 6.0 mmol/L. Cr 79umol/L,K 4.9mmol/L,Na 142mmol/L,Cl 99mmol/L,Ga 2.7mmol/L血糖： 15.1mmol/L 。血淀粉酶： 120U ，尿淀粉酶：420U 。心电图：、 AVF 导联 ST 段抬高0.20.4mV ，弓背向上抬高， 与 T 波连成单向曲线，V46 导联 T 波低平。胸腹平片未见异常。1诊断及诊断依据，鉴别诊断？2下一步还需做那些检查？治疗原则是什么，应注意

5、那些事项？ 病例 2 答案：1根据患者病史特点考虑诊断为：急性冠脉综合症， 急性下壁心肌梗塞。高血压病，糖尿病。诊断依据：153 岁老年患者，有 20 年吸烟史，高血压及糖尿病病史，肥胖等多种冠心病易患因素；21 周来心前区疼痛病史，发生的部位、性质、持续时间、诱发和缓解因素均支持心绞痛；3入院前 6 小时突然出现上腹部持续剧烈疼痛，且伴有胸闷、心悸、大汗等表现。其疼痛 的性质和持续时间符合急性心肌梗塞， 但疼痛部位不典型， 在上腹部，且伴有呕吐，但无上腹部体征。心电 图提示、 AVF 导联 ST 段抬高 0.20.4mV ，弓背向上抬高，与 T 波连成单向曲线， V46 导联 T波低平。为急

6、性心肌梗塞的心电图表现。鉴别诊断：心绞痛、急腹症，包括消化性溃疡穿孔，急性胰腺炎，胆结石等；急性心包 炎；肺梗塞；主动脉夹层动脉瘤等。2下一步的检查：动态观察血清心肌酶谱、 EKG ，并加作右胸前导联和后壁导联的心电图，以观察是否有合并右室梗塞。目前需卧床休息，不易搬动。待病情稳定后再行进一步检查，如 心脏彩超、胸片、长程心第 6 页，共 17 页电图等，对心脏情况进行评价。治疗原则及注意事项：1卧床休息、吸氧、心电、血压和呼吸的监测，进食不宜过饱，保持大便通畅；2尽快解除疼痛 : 度冷丁肌注或吗啡皮下注射；心肌再灌注治疗： 在起病仅 6 小时，患者 仍感胸痛，心电图还未见 Q 波形成，可采用

7、尿激酶、 rt-PA 溶解血栓疗法或急诊行冠状动脉 造影加支架植入术；抗凝治疗：无禁忌征时使用阿斯匹林，氯吡咯雷，肝素（除使用 rt-PA 需同时使用肝素外，尿激酶等宜在 12 小时后使用肝素）等；其他治疗：对症治疗，维持水电解质平衡等。患者血 压较基础水平偏低，应警惕休克。下壁的心肌梗死时易合并右室梗塞，应注意是否有右 室梗塞的征象，如为右室梗塞应快速补充血容量；慎用硝酸酯类、利尿剂和 受体阻滞 剂。溶栓过程中密切观察是否有心律失常发生。第 7 页，共 17 页病例 3 ：患者，男性， 38 岁，上腹痛 6 小时 ， 患者中餐饮少量白酒后出现上腹隐痛，呈持续性，阵发性加 剧，弯腰时腹痛稍减轻

8、 , 不向其他部位放射 . 腹胀，呕吐胆汁样液体 2 次，无发热、胸痛、胸闷、呼吸困难、腹泻和便血。起病后，大小便无异常，精神欠佳。有十二指肠球部溃疡病史10 年。体检： T 37.8 R 24次/ 分， P100 次/ 分 BP 100/60mmHg ，神志清楚，急性病容，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音 清，心率 100次 / 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，剑突下压痛，反跳痛（ ），肝脾肋下未 触及， Murphy 征（-）, 移动性浊音（ - ），肠鸣音 3 次 / 分，双下肢无水肿。外周血象 WBC 12 109 N 81% L 17% Hb 11g/L PLT157 109 血

9、生L 12.3 mol/L BUN 5.1mmol/L GLU 4.3mmol/L 血淀粉酶 1654U/L 尿淀粉酶 105U/L 心电图正 常范围。1 该患者的诊断和诊断依据是什么 ?2 进一步做哪些检查？第 8 页，共 17 页3应与哪些疾病鉴别 ?病例 3 答案：该患者诊断是急性胰腺炎。依据如下：有明显诱因 - 饮酒 ;临床表现：症状：腹痛特点为持续性上腹隐痛 , 阵发性加剧 , 弯腰时腹痛稍减轻（典型胰腺炎腹痛特 点） , 无胸痛、胸闷和便血。体征 T 37.8 （低热）心肺无异常，腹软，剑突下压 痛，反跳痛（）， Murphy 征 （-） ，肝脾肋下未触及， , 移动性浊音（ -

10、）。3实验室检查：血象及中性比例增高 （WBC 12109 N81%）血淀粉酶增高（ 1654U/L ）， 血尿素氮（ BUN ） 和血糖（ GLU ）均正常，心电图正常。进一步检查：腹部 B 超、 CT 等 急性胰腺炎应该与以下疾病鉴别：十二指肠球部溃疡急性穿孔 虽然该患者有十二指 肠球部溃疡病史 10 年，但溃疡急性穿孔急性穿孔腹痛常表现为腹痛突然加剧，腹肌紧张和 反跳痛，肝浊音界消失。与该病人表现不符。急性心肌梗死 常有冠心病史。少数可表现为上腹 痛、恶心、呕吐等，血、尿淀粉酶正常，心电图有心常有胆绞痛病史，表现肌梗死表现，该患者心电图正常，可排除。急性胆囊炎和胆石症 为右上腹疼痛， M

11、urphy 征（+） 。 B 超可予以进一步排除。4肠梗阻 表现为阵发性腹痛， 腹胀、呕吐，无排气，腹部 X 线平片可见液气平。病例 4 ：患者 女， 20 岁，学生因“怕热、多汗、心悸、消瘦两月余 ”而收入院 患者两月前无明显诱因开始出现怕热， 多汗，多食，消瘦，两月来体重减轻约 20 余斤，易怒，失眠，思想不集中，记忆力减退，伴心悸、胸闷、 气短，活动后明显，为进一步诊治，来我院门诊，门诊以 “心悸、消瘦原因待查 ”收入院。 患者自发病 以来， 精神、体力差，多食，消瘦，睡眠差，大便次数增多，一天三次，为不成形糊状便，小 便正常，近两月未来月经。否认有肝炎、结核病史 T38.3 P110

12、次/ 分， R20 次/ 分，BP 140/60mmHg, 神清，精神差，皮肤巩膜轻度黄染，浅表淋巴结不大，头颅无畸形，双侧眼球轻度突出，双眼有神，双侧甲状腺 II 度肿大， 质软，可闻及血管杂音，双肺呼吸音清， 未闻及明显罗音， HR 110次 / 分，律齐，心音有力，未闻及明显杂音， 心界不大，腹软，肝脾肋下未及，双下肢无水 肿。入院后检查：Blood-Rt: WBC 3.5109/L N 56% L 44% Hb 8.0g/LPLT 120109/LUrine-Rt: 正常Stool-Rt: 大便稀、软， OB 阴性肝功能：ECG: 窦性心动过速胸片： 心肺正常1、请给出诊断及鉴别诊断2

13、、请给出进一步检查内容3、请给出治疗原则病例 4 答案：1、诊断：甲状腺功能亢进症白细胞减少症1、心脏疾病如：心肌病，心脏瓣膜病，风心病，先心病等鉴别2、感染、消耗性疾病如：结核、肿瘤、糖尿病等鉴别3、血液性疾病如：再障，白血病等鉴别4、腹泻应与慢性结肠炎等鉴别5、神经症鉴别2 进一步检查包括：血 T3 、T4、 TSH；甲状腺 B 超，ECT 扫描3 治疗原则包括：（ 1 ）一般治疗：休息，补充热量和营养（ 2 ）升白细胞治疗（ 3 ）抗甲状腺药物治疗： 肝功能正常， 白细胞升高可在严密观察下使用（ 4） 受体阻滞剂使用。病例 5 ：男性， 56 岁。右侧肢体麻木 1 个月，不能活动伴嗜睡

14、2 小时。患者呈嗜睡状态，叫醒后能正确回答问 题。无头痛，无恶心、呕吐，不发热，二便正常。既 往无药物过敏史，有高血压史 10 余年。无心脏病史。0 级，左颞、查体： T 36.8 ，P 80 次/ 分，R 20 次/ 分，BP 200/100mmHg。嗜睡，双眼向左凝视，双瞳孔等大 2mm，光反应正常，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，心率 80 次/ 分，律齐，无异常杂音。右侧上下肢肌力 右侧腱反射低，右侧巴氏征 （+ ） 。化验：血象正常，空腹血糖 8.6mmol/L ，脑 CT： 顶叶大片低密度病灶。1诊断及诊断依据；鉴别诊断；2进一步检查与治疗原则病例 5 答案 :诊断1脑血栓形成2高血压病 3 级3糖尿病 2 型诊断依据1 老年患者，逐渐出现右侧偏瘫，既往有高血压病史2 查体见 BP 200/100mmHg，右侧偏瘫体征3CT 左大脑半球低密度病灶鉴别诊断1.脑出血2.脑栓塞3.颅内占位病变进一步检查1.MRI2 颅脑及颈部血管超声治疗原则1. 溶栓治疗2.抗血小板聚集治疗3.对症处理 （ 控制高血压、高血糖等 ） 及早期康复治 疗。第 16 页，共 17 页