外科教材肠梗阻.docx

1、外科教材肠梗阻肠梗阻任何原因引起肠容物通过障碍，并有腹胀、腹痛等临床表现时，统称肠梗阻，是外科常见急腹症之一。肠梗阻的病因和类型很多，发病后，不但在肠管形态上和功能上发生改变，并可导致一系列全身性病理改变，严重时可危及病人的生命。【病因与分类】 I.按梗阻发生的原因分类 (1)机械性肠梗阻:系机械性因素引起肠腔狭小或不通，致使肠容物不能通过，是临床上最多见的类型。常见的原因包括:肠外因素，如粘连及束带压迫、庙嵌顿、肿瘤压迫等;肠壁因素，如肠套叠、肠扭转、先天性畸形等;肠腔因素，如蛔虫梗阻、异物、粪块或胆石堵塞等。 (2)动力性肠梗阻:其又分为麻痹性与痉挛性两类，是由于神经抑制或毒素刺激以致肠壁

2、肌运动紊乱，但无器质性肠腔狭小。麻痹性肠梗阻较为常见，多发生在腹腔手术后、腹部创伤或弥漫性腹膜炎病人，由于严重的神经、体液及代(如低钾血症)改变所致。痉挛性肠梗阻较为少见，可在急性肠炎、肠道功能紊乱或慢性铅中毒病人中发生。 (3)血运性肠梗阻:由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，肠失去蠕动能力，肠腔虽无阻塞，但肠容物停顿运行，故亦可归纳人动力性肠梗阻之中。但是它可迅速继发肠坏死，在处理上与肠麻痹截然不同。 (4)原因不明的假性肠梗阻:与麻痹性肠梗阻不同，无明显的病因，属于慢性疾病，也可能是一种遗传性疾病，但不明了是肠平滑肌还是肠壁神经丛有异常。表现有反复发作的肠梗阻病症，但十二指肠与

3、结肠蠕动可能正常，病人有肠蠕动障碍、腹痛、呕吐、腹胀、腹泻甚至脂肪痢，肠鸣音减弱或正常，腹部X线平片不显示有机械性肠梗阻时出现的肠胀气和液平面。假性肠梗阻的治疗主要是非手术方法，仅在并发穿孔、坏死等情况时才进展手术处理。肠外营养是治疗这类病人的一种方法。 2.按肠壁血运有无障碍分类 (1)单纯性肠梗阻:仅有肠容物通过受阻，而肠管无血运障碍。 (2)绞窄性肠梗阻:因肠系膜血管或肠壁小血管受压、血管腔栓塞或血栓形成而使相应肠段急性缺血，引起肠坏死、穿孔。 3.按梗阻部位分类分为高位小肠(空肠)梗阻、低位小肠(回肠)梗阻和结肠梗阻，后者因有回盲瓣的作用，肠容物只能从小肠进人结肠，而不能反流，故又称“

4、闭撵性肠梗阻。任何一段肠撵两端完全阻塞，如肠扭转，均属于闭襟性肠梗阻。 4.按梗阻程度分类分为完全性肠梗阻和不完全性肠梗阻。根据病程开展快慢，又分为急性肠梗阻和慢性肠梗阻。慢性不完全性肠梗阻是单纯性肠梗阻，急性完全性肠梗阻多为绞窄性肠梗阻。上述分类在不断变化的病理过程中是可以互相转化的。例如单纯性肠梗阻如治疗不及时可开展为绞窄性肠梗阻;机械性肠梗阻如时间过久，梗阻以上的肠管由于过度扩，可出现麻痹性肠梗阻的临床表现;慢性不完全性肠梗阻可因炎性水肿而变为急性完全性高位梗阻所出现的病理生理改变，在低位梗阻的晚期同样能出现。 病理生理肠梗阻发生后，肠管局部和机体全身将出现一系列复杂的病理生理变化。 1

5、.局部变化机械性肠梗阻发生后，一方面，梗阻以上肠蠕动增强，以克制肠容物通过障碍;另一方面，肠腔因气体和液体的积贮而膨胀。液体主要来自胃肠道分泌液;气体的大局部是咽下的空气，局部是由血液弥散至肠腔及肠道容物经细菌分解发酵产生的。肠梗阻部位越低，时间越长，肠膨胀越明显。梗阻以下肠管那么塌陷、空虚或仅存积少量粪便。扩一肠管和塌陷肠管交界处即为梗阻所在，这对手术中寻找梗阻部位至关重要。急性完全性梗阻时，肠管迅速膨胀，肠壁变薄，肠腔压力不断升高。正常小肠腔压力为0.27一0.53kPa，发生完全性肠梗阻时，梗阻近端压力可增至1.33一1.87kPa，强烈蠕动时可达4kPa以上。可使肠壁静脉回流受阻，毛细

6、血管及淋巴管淤积，肠壁充血、水肿，液体外渗。同时由于缺氧，细胞能量代障碍，致使肠壁及毛细血管通透性增加，肠壁上有出血点，并有血性渗出液进人肠腔和腹腔。在闭撵性肠梗阻，肠压可增加至更高点。最初主要表现为静脉回流受阻，肠壁充血、水肿，呈暗红色，继而出现动脉血运受阻，血栓形成，肠壁失去活力，肠管变成紫黑色。加之肠壁变薄、缺血和通透性增加，肠容物和大量细菌渗人腹腔，引起腹膜炎。最后，肠管可因缺血、坏死而溃破、穿孔。 2.全身变化 (1)水、电解质和酸碱失衡:肠梗阻时，吸收功能障碍，胃肠道分泌的液体不能被吸收返回全身循环而积存在肠腔，同时肠壁继续有液体向肠腔渗出，导致体液在第三间隙的丧失。高位肠梗阻出现

7、的大量呕吐更易出现脱水。同时丧失大量的胃酸和氯离子，故有代性碱中毒;低位小肠梗阻丧失大量的碱性消化液加之组织灌注不良，酸性代产物剧增，可引起严重的代性酸中毒。 (2)血容量下降:肠膨胀可影响肠壁血运，渗出大量血浆至肠腔和腹腔，如有肠绞窄那么丧失大量血浆和血液。此外，肠梗阻时蛋白质分解增多，肝合成蛋白的能力下降等，都可加重血浆蛋白的减少和血容量下降。 (3)休克:严重的缺水、血液浓缩、血容量减少、电解质紊乱、酸碱平衡失调、细菌感染、中毒等，可引起休克。当肠坏死、穿孔，发生腹膜炎时，全身中毒尤为严重。最后可引起严重的低血容量性休克和中毒性休克。 (4)呼吸和心脏功能障碍:肠膨胀时腹压增高，横隔上升

8、，影响肺气体交换;腹痛和腹胀可使腹式呼吸减弱;腹压增高和血容量缺乏可使下腔静脉回流量减少，心排血量减少。【临床表现】各种不同原因引起肠梗阻的临床表现虽不同，但肠容物不能顺利通过肠腔那么是一致的，其共同的临床表现即腹痛、呕吐、腹胀和停顿排气排便。但由于肠梗阻的类型、原因、病理性质、梗阻部位和程度各不一样，临床表现上各有其特点。 1.病症 (1)腹痛:机械性肠梗阻发生时，由于梗阻部位以上强烈肠蠕动，即发生腹痛。在发生蠕动之后，由于肠管肌过度疲劳而呈暂时性缓和状态，腹痛也随之消失，故机械性肠梗阻的腹痛是阵发性绞痛性质。在腹痛的同时伴有高亢的肠鸣音，当肠腔有积气、积液时，肠鸣音呈气过水声或高调金属音。

9、病人常自觉有气体在肠窜行，并受阻于某一部位，有时能见到肠型和蠕动波。如果腹痛的间歇期不断缩短，以致成为剧烈的持续性腹痛，那么应该警觉可能是绞窄性肠梗阻的表现。麻痹性肠梗阻的肠壁肌呈瘫痪状态，没有收缩蠕动，因此无阵发性腹痛，只有持续性胀痛或不适。听诊时肠鸣音减弱或消失。 (2)呕吐:是机械性肠梗阻的主要病症之一。高位梗阻的呕吐出现较早，在梗阻后短期即发生，呕吐较频繁，吐出物主要为胃及十二指肠容物。低位小肠梗阻的呕吐出现较晚，初为胃容物，静止期较长，后期的呕吐物为积存在肠并经发酵、腐败呈粪样的肠容物。结肠梗阻的呕吐到晚期才出现。呕吐呈棕褐色或血性，是肠管血运障碍的表现。麻痹性肠梗阻时，呕吐多呈溢出

10、性。 (3)腹胀:发生在腹痛之后，其程度与梗阻部位有关。高位肠梗阻腹胀不明显，但有时可见胃型。低位肠梗阻及麻痹性肠梗阻腹胀显著，普及全腹。在腹壁较薄的病人，常可显示梗阻以上肠管膨胀，出现肠型。结肠梗阻时，如果回育瓣关闭良好，梗阻以上肠撑可成为闭撵，那么腹周膨胀显著。腹部隆起不均匀对称，是肠扭转等闭撵性肠梗阻的特点。 (4)排气排便停顿:完全性肠梗阻，肠容物不能通过梗阻部位，梗阻以下的肠管处于空虚状态，临床表现为停顿排气排便。但在梗阻的初期，尤其是高位，其下面积存的气体和粪便仍可排出，不能误诊为不是肠梗阻或是不完全性肠梗阻。某些绞窄性肠梗阻，如肠套叠、肠系膜血管栓塞或血栓形成，那么可排出血性粘液

11、样粪便。 2.体征单纯性肠梗阻早期全身情况无明显变化。晚期因呕吐、脱水及电解质紊乱可出现唇干舌燥、眼窝陷、皮肤弹性减退、脉搏细弱等。绞窄性肠梗阻可出现全身中毒病症及休克。腹部视诊:机械性肠梗阻常可见肠型和蠕动波;肠扭转时腹胀多不对称;麻痹性肠梗阻那么腹胀均匀。触诊:单纯性肠梗阻因肠管膨胀，可有轻度压痛，但无腹膜刺激征;绞窄性肠梗阻时，可有固定压痛和腹膜刺激征，压痛的包块常为有绞窄的肠襟。叩诊:绞窄性肠梗阻时，腹腔有渗液，移动性浊音可呈阳性。听诊:肠鸣音亢进，有气过水声或金属音，为机械性肠梗阻的表现，麻痹性肠梗阻时，那么肠鸣音减弱或消失。 3.辅助检查 (1)实验室检查:单纯性肠梗阻早期变化不明

12、显，随着病情开展，由于失水和血液浓缩，白细胞计数、血红蛋白和血细胞比容都可增高。尿比重也增高。查血气分析和血清Na+, K+, C1-、尿素氮、肌醉的变化，可了解酸碱失衡、电解质紊乱和肾功能的状况。如高位肠梗阻，呕吐频繁，大量胃液丢失可出现低钾血症、低氯血症与代性碱中毒;在低位肠梗阻时，那么可有电解质普遍降低与代性酸中毒。当有绞窄性肠梗阻或腹膜炎时，血象和血生化测定指标等改变明显。呕吐物和粪便检查，有大量红细胞或隐血阳性，应考虑肠管有血运障碍。 (2) X线检查:一般在肠梗阻发生4一6小时，X线检查即显示出肠腔有气体;立位或侧卧位透视或摄片，可见气胀肠撵和液平面。由于肠梗阻的部位不同，X线表现

13、也各有其特点，空肠粘膜的环状皱璧在肠腔充气时呈鱼骨刺状;回肠扩的肠撵多，可见阶梯状的液平面;结肠胀气位于腹部周边，显示结肠袋形。钡灌肠可用于疑有结肠梗阻的病人，它可显示结肠梗阻的部位与性质。但在小肠梗阻时忌用胃肠造影的方法，以免加重病情。【诊断】首先根据肠梗阻临床表现的共同特点，确定是否为肠梗阻，进一步确定梗阻的类型和性质，最后明确梗阻的部位和原因。这是诊断肠梗阻不可缺少的步骤。 1.是否有肠梗阻的存在根据腹痛、呕吐、腹胀、停顿排气排便四大病症和腹部可见肠型或蠕动波、肠鸣音亢进等，一般可作出诊断。但有时病人可不完全具有这些典型表现，特别是某些绞窄性肠梗阻的早期，可能与急性胃肠炎、急性胰腺炎、输

14、尿管结石等混淆。除病史与详细的腹部检查外，实验室检查与X线检查可有助于诊断。 2.是机械性肠梗阻还是动力性肠梗阻机械性肠梗阻是常见的肠梗阻类型，具有上述典型临床表现，早期腹胀可不显著。麻痹性肠梗阻无阵发性绞痛等肠蠕动亢进的表现，相反是肠蠕动减弱或停顿，腹胀显著，肠鸣音微弱或消失，而且多继发于腹腔感染、腹膜后出血、腹部手术、肠道炎症、脊髓损伤等。腹部X线平片对鉴别诊断甚有价值，麻痹性肠梗阻显示大肠、小肠全部充气扩;而机械性肠梗阻的胀气扩仅限于梗阻以上的局部肠管，即使晚期并发肠绞窄和肠麻痹，结肠也不会全部胀气。 3.是单纯性肠梗阻还是绞窄性肠梗阻这一点极为重要，关系到治疗方法的选择和病人的预后(表

15、44-1)。有以下表现者，应考虑绞窄性肠梗阻的可能:腹痛发作急骤，初始即为持续性剧烈疼痛，或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛，有时出现腰背部痛;病情开展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不明显;有腹膜炎的体征，体温上升、脉率增快、自细胞计数增高;腹胀不均匀，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块(孤立胀大的肠襟):呕吐出现早而频繁，呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性;腹腔穿刺抽出血性液体;腹部X线检查见孤立扩大的肠撑;经积极的非手术治疗病症、体征无明显改善。 4.是高位小肠梗阻还是低位小肠梗阻高位小肠梗阻的呕吐发生早而频繁，腹胀不明显;低位小肠梗阻的腹胀明显，呕吐出现晚而次数少，并可吐出粪样物;结肠梗阻与低位小肠梗阻的临床表现很相似，因回盲瓣具有单向阀的作用导致形成闭襟性肠梗阻，以腹胀为主要病症，腹痛、呕吐、肠鸣音亢进均不及小肠梗阻明显，体检时可发现腹部有不对称的膨隆。X线检查有助于鉴别，低位小肠梗阻，扩的肠襟在腹中部，呈“阶梯状排列，结肠梗阻时扩大的肠撵分布在腹部周围，可见结肠袋，胀气的结肠阴影在梗阻部位突然中断，盲肠胀气最显著。钡灌肠检查或结肠镜检查可进一步明确诊断。 5.是完全性梗阻还是不完全性梗阻完全性梗阻呕吐频繁，如为低位梗阻那么有明显腹