医疗机构校验现场核查表Word格式.docx

1、 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他 法定代表人：主要负责人：诊疗科目：预防保健科（ ）、内科（ ）、外科（ ）、妇科（ ）、产科（ ）、妇女保健科（ ）、儿科（ ）、儿童保健科（ ）、眼科（ ）、耳鼻咽喉科（ ）、口腔科（ ）、皮肤科（ ）、医疗美容科外科（ ）、皮肤科（ ）、中医科（ ）、口腔科（ ）（ ）、传染科（ ）、肿瘤科（ ）、急诊医学科（ ）、康复医学科（ ）、精神科（ ）、医学检验科（ ）、病理科（ ）、医学影像科（ ）、核医学（ ）、超声诊断（ ）、介入放射学专业（ ）、中医科内科（ ）、外科（ ）、妇科（ ）、骨伤科（ ）、针灸科（ ）、推拿科（ ）、肛肠科（ ）、肿瘤

2、科（ ）、老年病科（ ）（ ） 中西医结合科内科（ ）、外科（ ）、儿科（ ）、妇科（ ）、皮肤科（ ） （ ）、结核病科（ ）、职业病科（ ）、运动医学科（ ）、麻醉科（ ）床位数：牙椅数：医疗机构执业许可证有效期限： 年 月 日至 年 月 日经营性质： 1、营利性医疗机构 2、非营利性医疗机构 （ ）占地面积 m2建筑面积 m2绿化面积m2建筑面积中业务用房面积 m2校验情况：电话：传真：邮政编码：是否持有母婴保健技术服务执业许可证 是（ ） 否（ ）许可项目：是否持有医疗美容服务执业许可证是否持有麻醉、第一类精神药品印鉴卡发证时间：是否持有放射诊疗许可证医疗机构人员情况表职工总数 人其中

3、卫生技术人员数行政后勤人员数医生主任医师副主任医师主治医师住院医师医士药剂人员主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲师助教财会高级会计师会计师助理会计师会计员管理人员工人营养师营养士康复治疗人员助产士乡村医生村卫生员其他人员医疗机构人员名录机构名称：科别姓名性别医师护士资格证书编号医师护士执业证书的执业地点医师执业证书的执业科目备注表后附本

4、人身份证、职称证、资格证、执业证复印件（A4）医疗机构仪器设备情况表基本设备基本设备：诊桌（ ）、诊椅（ ）、方盘（ ）、纱布罐（ ）、诊察凳（ ）、听诊器（ ）、血压计（ ）、体温表（ ）、 压舌板（ ）、 药品柜（ ）、紫外线消毒灯（ ）、污物桶（ ）、高压灭菌设备（ ）、处置台（ ）。口腔诊所：光固化灯（ ）、超声洁治器（ ）、空气净化设备（ ）、高压灭菌设备（三次预真空）（ ）急救设备：氧气瓶（袋）（ ）、开口器（ ）、牙垫（ ）、口腔通气道（ ）、人工呼吸器（ ）。临床诊疗设备：呼吸机（ ）、电动吸引器（ ）、自动洗胃机（ ）、心电图机（ ）、心脏除颤器（ ）、心电监护仪（ ）、多功

5、能抢救床（ ）、万能手术床（ ）、无影灯（ ）、麻醉机（ ）、胃镜（ ）、妇科检查床（ ）、冲洗车（ ）、裂隙灯（ ）、牙科治疗椅（ ）、牙钻机（ ）、银汞搅拌机（ ）、500MAX光机（ ）、彩色B超（ ）、冷冻切片机（ ）。临床检验设备：、显微镜（ ）、血球计数仪（ ）、分析天平（ ）、离心机（ ）、接种器具（ ）、钾钠氯分析仪（ ）、尿分析仪（ ）、石蜡切片机（ ）、CO2培养箱（ ）、厌氧培养箱（ ）、生化分析仪（ ）、酶标洗板机（ ）、酶标分析仪（ ）、光电比色计（ ）、超净工作台（ ）。供应室设备：手套烘干上粉机（ ）、蒸馏器（ ）、高压灭菌设备（ ）、下收下送密闭车（ ）、常水、

6、热水、净化过滤系统（ ）、冲洗工具（ ）、净物存放、消毒灭菌密闭柜（ ）、热源监测设备（恒温箱、净化台、干燥箱）（ ）。大型仪器设备名 称数 量大型仪器设备是否具有许可证操作人员是否具有上岗证1、伽马刀2、核磁共振成像仪（MRI）3、CT4、钴-60治疗仪5、加速器6、1000 mA 以上X光机7、 - 照相机8、体外循环机9、血液透析机有与开展的诊疗科目相应的其他设备设备名称产地、品牌、规格、型号数量使用科室医疗机构负责人签名： 卫生监督员签名： 年 月 日 年 月 日医疗机构校验现场审查标准（试行）（医院及设置床位的其他医疗机构）审查标准分值审查方法得分扣分理由一、医疗机构基本标准符合情况

7、（70分）1.床位设置符合医疗机构基本标准要求及医疗机构执业许可证登记内容10依据医疗机构基本标准，核查实际开放床位数。床位配置低于基本标准低限扣5分，相差50%以上扣10分2.科室设置达到医疗机构基本标准要求，符合医疗机构执业许可证登记内容15核查医疗机构科室设置。必设诊疗科目或科室每缺1个扣5分3.人员配备达到医疗机构基本标准要求20核查医生、护士、卫技人员花名册和资格、执业、职称证，人员与科目相符。每床位配备卫生技术人员比例不达标的扣5分；人员职称不达标扣5分；每个诊疗科目或科室无注册医师扣10分，其它人员配备不达标扣5分4.房屋建筑达到医疗机构基本标准，诊疗功能分区合理核查业务用房、诊

8、疗室、输液室、处置室等。建筑面积不合要求扣5分，诊疗功能分区、流程不合理扣5分5.设备配备达到医疗机构基本标准要求；甲、乙类大型医用配置符合规定核查基本设备配备和专科设备。核对医院甲、乙类大型医用设备配置许可证。设备配备不合要求,每缺1件扣5分。设备无配置许可证,每缺1件扣3分6.医疗机构工作制度、人员岗位职责齐全、落实5核查医疗机构工作制度、人员岗位职责。医疗机构工作制度、人员岗位职责不健全的扣2分；未落实扣3分二、相关法律、法规、规章执行情况（80分）1.医疗机构依法依规执业情况301、核查医疗机构执业许可证核准登记项目与医疗机构实际情况（核准项目变动应先办理申请变更登记手续）；2、医疗机

9、构名称及各专科名称命名符合规范要求，未经批准，不得以“中心”等冠名。实际开放床位数增加未及时变更，扣5分；超范围（超核准诊疗科目、超技术准入项目）执业扣5分/项；无人员配备的诊疗科目未及时注销扣5分；其它项目变动未办理申请手续扣5分/项；机构、科室名称使用不规范扣5分3、外设门诊及医疗点经卫生行政部门设置审批和执业登记注册；一处未经审批注册扣10分4、医疗机构将医疗场所、科室对外出租、承包，扣20分5、校验周期内，受卫生行政处罚一次扣10分，三次以上（含三次），本校验期校验不合格2.医护人员依法依规执业1、对照值班表或处方、医嘱，核查医师资格证书、医师执业证书、护士执业证书及其他岗位证书，审查

10、医护人员依法执业情况。发现一例人员违规扣5分2、校验周期内，医务人员因医疗违法行为受到行政处分或处罚一人/次扣6分，出现五人/次以上（含五次），本校验期校验不合格3.医院感染管理符合相关规定查感染性疾病科、口腔科、手术室、ICU、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管室、检验科、消毒供应中心等部门消毒隔离和医疗废物处置情况。一处不符合规定扣1分。4、医疗广告和互联网医疗信息服务符合相关规定发布虚假违规医疗广告、发布的广告未经卫生行政部门审批、互联网医疗保健信息服务不符合相关规定、医疗机构内外未张贴违规虚假宣传材料等；一处扣5分三、医疗质量和医疗安全保障措施的落实情况（50分）1.成立医疗质

11、量、病案、药事、设备、输血等管理委员会及医学伦理委员会，人员结构合理、分工明确，按计划定期活动查阅文件、记录及有关资料。无印证资料、无管理组织不得分，质量管理组织缺一个扣2分，人员结构不合理扣2分；管理组织不按时活动扣2分2.有医疗质量管理部门，对临床、医技科室行使指导、检查、考评和监督职能；对发现的问题，有针对性的改进措施；实行责任追究制查阅相关资料。监督、检查不到位扣2分，发现问题无整改措施扣2分3.严格执行诊疗、护理常规、规范6抽查医生、护士各2-5名。询问诊疗、护理常规知识，1人不合格扣1分4.严格贯彻落实医疗质量和医疗安全的核心制度。核心制度执行到位。疑难危重病例讨论、三级及以上手术

12、术前讨论、死亡病例讨论率均达到100%一、重点查看以下制度执行情况： 首诊医师负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病人讨论制度、交接班制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、临床用血审核制度等，1项制度执行不到位扣2分；二、查阅资料、现场察看、暗访，抽查手术病历30份（包括死亡病历5份、疑难危重病例病历10份）。1份不符合要求扣1分，扣完为止5.严格执行病历书写规范、处方管理办法、抗菌药物临床应用管理规范以及手术分级管理规范抽查门诊病历10份，住院病历20份（含手术病历10份），处方50张。病例书写不符合规范一份扣1分，抗菌药

13、物使用不合理每例扣1分，未经审批和准入擅自开展超范围手术，或其他诊疗技术，扣2分6. 病案及时归档，按国际疾病分类ICD9、ICD10编码，无丢失等现象4病案管理不到位，扣2分，发现病案丢失扣3分7.医技科室严格按照有关规范开展工作查阅检验、影像、药剂、输血等科室资料、现场察看。一处不符合规定扣1分8、病房管理符合相关规定无病人探视、陪客制度，缺一项扣1分，加床率超过20%扣1分，超过30%扣2分，超过50%扣3分，病房内男、女病人混住，一人扣3分。四、医疗机构不良执业行为记分医疗机构不良执业行为积分情况查阅医疗机构不良执业行为积分本，并提供不良执业行为的整改报告或意见，年度不良执业行为评分超

14、过12分，给予1-6个月的暂缓校验期。合计2001、缺项内容的相应分值可不计，其余分值折合成百分率；2得分率80%的为校验现场审查合格；80%得分率60%的为校验现场审查基本合格；得分率60%的为校验现场审查不合格；基本合格和不合格的提出整改要求；现场审查不合格的，登记机关作出“暂缓校验”结论，并根据情况给予1-6个月的暂缓校验期3现场检查中如发现存在影响医疗质量和安全的严重问题可直接认定为不合格；附件2（门诊部、诊所等未设置床位的医疗机构）校验内容评分细则一、医疗机构基本标准符合情况（50分）1人员配备达到医疗机构基本标准核查医生、护士、卫技人员花名册和资格、执业、职称证，人员与科目相符，人

15、员配备不达标每人扣2分2科室设置达到医疗机构基本标准要求，符合医疗机构执业许可证登记内容核查医疗机构科室设置，必设诊疗科目每缺1个扣5分3业务用房达到医疗机构基本标准，功能布局合理，应做到诊疗室、处置室、治疗室等各室分开，诊疗功能分区、流程合理8核查业务用房面积、诊疗室、处置室、治疗室等，房屋面积不达标不得分，各室未分开扣5分4设备配备达到医疗机构基本标准核查基本设备配备和专科设备，设备配备不合要求,每缺1件扣2分5医疗机构工作制度、人员岗位职责齐全、实用7核查医疗机构工作制度、人员岗位职责，每少1项扣2分；不实用扣1分二、依法执业情况（50分）1医疗机构依法执业情况。1、核查医疗机构执业许可

16、证登记诊疗科目与实际开展情况（核准项目变动应先办理申请变更登记手续），超范围（科目、技术）执业扣5分/项；2、医疗机构的名称及各专科名称命名、使用符合规范要求，名称使用不规范扣5分/处3、校验周期内，受卫生行政处罚一次扣10分，两次以上（含两次），本校验期校验不合格2医护人员依法执业。1、对照值班表或处方、病历等，核查医师资格证书、医师执业证书、护士执业证书及其他岗位证书，发现无资格执业不得分；医师超执业范围执业扣5分/人；实习、进修、执助医生独立执业扣3分/人；未在本机构注册扣2分/人；其他违规执业扣2分/人（各类特殊准入人员）2、校验周期内，医务人员因医疗违法行为受到行政处分或处罚一人/次

17、扣5分，出现两人/次以上（含两次），本校验期校验不合格3、医疗广告和互联网医疗信息服务情况核查该地区电视、广播、户外广告媒体及互联网发布的医疗广告，核对审批件与发布的广告是否一致，未经审批不得分；发布内容与审批内容不一致扣5分/条4严格执行诊疗、护理常规、规范；严格执行病历书写规范、处方管理办法、抗菌药物临床应用管理规范、药品管理规范。查看门诊日志，抽查门诊登记、病历5份，处方10张；对照现存药品，抽查药品进耗存登记，无门诊日志、病历、处方扣3分，门诊日志不符合要求扣2分；病历、处方（含抗菌药物使用、超范围使用药品等）不符合规范扣1分/份；药品进耗存登记不相符扣1分/处5消毒隔离与传染病防治符

18、合相关规定。1、严格执行消毒隔离制度，灭菌剂、消毒剂浓度和配制使用记录完善，高压灭菌符合要求，治疗室、换药室等各项空气消毒措施落实，并有详细的记录，一项制度未执行扣2分、无详细记录扣1分；2、口腔等诊所消毒灭菌设备及医疗器械齐全，能够满足业务工作需要，无适宜消毒灭菌设备扣2分；3、严格按照规定处置医疗废弃物。一次性医疗用品管理符合规范要求，并有详细记录，一项不规范扣2分；4、按照传染病防治法要求登记、报告传染病疫情，无瞒报、谎报、迟报、漏报，未按要求登记、上报传染病疫情发现一例扣2分三、医疗机构不良执业行为记分100医疗机构校验现场核查意见表日常监督情况（不良执业行为积分情况）行政处罚情况现场核查意见及建议（指出存在的主要问题）监督员签名 年 月 日蒙自市卫生监督所负责人意见 签名： 年 月 日