医务人员授权再授权管理办法Word文档下载推荐.docx

1、（四）麻醉科、放射科、功能检查科、药剂科等工作人员对医师在授权范围内操作有监督的责任，发现违规行为应要求暂停操作并及时向医务部报告。（五）医院医疗质量与安全管理委员会、医疗技术管理委员会、药事管理委员会负责全院医务人员分级授权审核工作。护理部负责对所有具备操作POCT的护理人员进行POCT授权资质培训及授权审核。各相关科室成立“科室医疗质量与安全管理小组”（以下简称“管理小组”）负责本科室人员的分级权限管理。科主任任组长，为本科室分级授权管理的第一责任人，管理小组由科主任、护士长、及相关医务人员组成。管理小组定期对本科室的医师进行授权评估，结合每位医师的实际工作水平与能力明确其具体的权限。五、

2、授权实施细则所有医院授权，均按医疗技术管理模式，进行定期评价授权与再授权管理，评价与再授权办法及方式均实行动态管理，每2年一次，于每一轮医师定期考核后进行，再授权主要依照实际能力提升而变，不随职称晋升而变动。（一）降低授权1、授权期间屡次违反医院规定，经教育仍无改正者；2、经科室考核不适宜予以该等次授权者；3、执业期间出现责任性医疗投诉或差错者；（二）取消授权当出现下列情况时，即取消其进行有创诊疗操作的权限：1、达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。2、对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。3、在操作过程中明显或屡次违反操作规程者。4、进行医疗

3、技术操作前，未进行有效医患沟通导致发生医疗纠纷两次或两次以上的。5、发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果。6、发生与该项医疗技术直接相关的医疗事故，经鉴定承担主要责任的。（三）恢复授权取消或降低授权后，经一个周期的整改，本人可以再次提出恢复授权申请，具体恢复流程同第一次申请；申请者必须符合下列全部条件。1、本周期内无不良执业记录；2、本周期内无任何医疗纠纷、投诉、差错、事故；3、本周期内无医院及科室处罚；4、具备申请授权的基本条件；（四）不予授权注册主要执业机构或多机构执业地点未变更、增加为我院的、未明确注册执业类别及范围的，均不授予我院处方权，以医师执业证书注册登记为准。（五）在外进修、

4、对口支援或因其他原因未在院人员，待返回后参加培训及考核后再申请授权并签名留样。六、授权标准（一）需要授权的人员1、获得执业医师资格证书的正式入职医师，医院要按其执业范围结合本院实际需求进行书面授权。本院医师只有在办妥卫生行政管理部门所要求的相关手续后，方可办理正式授权。2、外聘专家临时到医院指导工作的按其执业范围进行书面授权，每次来院工作均需要授权。与我院达成长期合作协议的外聘专家按其执业范围进行书面授权，授权书有效期为一年。3、获得相应专业资格证书的进修人员，按其执业范围进行授权，授权级别只能为一至二级，并在获得医院三级授权资格医师的带领下从事临床诊疗工作。4、所有具备操作POCT的护理人员

5、均需授权。5、其他医技科室诊疗技术人员。（二）医师授权等级1、一级：能够处理本专业简单、常见的病人，可承担值班任务，但不具备指导他人操作的资格，绝大多数复杂病人需要上级医师和专家的指导，相当于住院医师资格。2、二级:能够处理本专业大多数复杂病人，具有独立操作和指导下级医师操作的资格，相当于主治医师资格。3、三级：能够独立处理所有复杂病人，具备专业学科带头人或专家资格，相当于副主任、主任医师资格。4、执业助理医师、新参加工作未取得相应职业资质的医学专业毕业生、见习医师无处方权，必须在执业医师的带教和指导下从事值班、诊断、治疗、手术等临床工作，不得独立执业。无独立执业资格人员所书写的所有医疗文件，

6、执业医师必须进行审核、修改和签字确认，方可以成为正式的医疗文件进入医疗档案。（三）各项授权标准1、医师医疗授权。（1）各级医师的医疗授权必须在遵循中华人民共和国执业医师法的前提下，根据医师的实际能力水平及技术资质（住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师）确定该医师所能实施和承担的相应诊疗范围与类别。（2）一般情况下，结合各科室三级医师构建情况及各科室实际需求对科室医师进行医疗授权。分别授予一级医师、二级医师、三级医师。（3）因特殊情况需越级申报权限的，由本人提出申请，经科室质量与安全管理小组考核审核同意，填写相关授权申报表，经医务部和医院质量与安全管理委员会审批、授权、备案。2、手术分级授权

7、（1）手术分级手术及有创操作分级指各种开放性手术、腔镜手术及麻醉方法（以下统称手术），依据其技术难度、复杂性和风险度分为四级：一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。（2）手术权限低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。高年资主治医师

8、：可主持三级手术。低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。对于卫生行政部门有特殊资格准入规定的手术，除符合上述规定外，手术医师还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。医疗质量与安全管理委员可针对具体医师手术能力做评估授权，根据其实际工作能力进行高职低聘或低职高聘。但任何级别手术医师的手术权限均不可超出医务部授权的手术权限。3、麻醉医师分级授权（1）麻醉分级参照美国麻醉

9、医师协会（ASA）病情分级标准：I级级：体格健康，各器官功能正常，无精神疾病等。级：除外科疾病外，有轻度系统性病（如轻度哮喘），功能代偿健全。级：有明显或严重的系统性疾病（如充血性心力衰竭），体力活动受限，但尚能应付日常活动。级：严重的系统性疾病，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁。级：无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人级：确证为脑死亡，其器官拟用于器官移植手术（2）各级麻醉医师权限在上级医师指导下可展开ASA分级级病人的麻醉，一、二级手术的麻醉，部分能力突出的低年资住院医师可在上级医师指导下可展开ASA分级级、或三级手术的麻醉。在上级医师指导下可展开ASA分级-级病人的麻醉、一至四

10、级手术麻醉、初步熟悉心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉，心肺脑复苏等。可独立展开ASA分级-级手术病人的麻醉、一至四级手术麻醉、初步掌握并可独立开展心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、庞大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，肾移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉，心肺脑复苏等，并可开展疼痛门诊和麻醉门诊

11、。可独立展开ASA分级-级手术病人的麻醉、一至四级手术麻醉、熟练掌握心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，肝、肾移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，控制性降温麻醉，心肺脑复苏等，并开展疼痛门诊和麻醉门诊。可独立展开ASA分级级病人的麻醉、四级手术的麻醉，轮转疼痛门诊。指导下级医师实施疑难病人的麻醉及处置下级医师导致的麻醉意外、疼痛门诊疑难病人的诊治等。指导各级医师实施疑难病人的麻醉及处置各级医师麻醉操作意外、疼痛门诊疑难病人诊治，展开新项目、极高风险手术麻醉

12、等。4、医师处方权限授权（1）常规处方权的授予具有执业医师及以上职称的医生可授予处方开具权，住院医师授予一级医师、主治医师授予二级医师、副主任医师及主任医师授予三级医师，具体授权结合科室三级医师构建情况及医师实际工作能力进行评估，并保障科室三级医师梯队构建；（2）抗菌药物处方权的授予医务部、药剂科每年对医师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训、考核，合格人员按专业技术职称授予医师相应抗菌药物处方权。一级医师授予非限制级抗菌药物处方权，二级医师授予限制使用级抗菌药物的处方权，三级医师授予特殊使用级抗菌药物的处方权。“特殊级”抗菌药物，须经医院药事管理委员会认定的具有抗菌药物临床应用经验的感

13、染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门专家会诊同意后，由具有高级专业技术职称或按医院医疗质量管理要求授聘三级的医师开具处方（医嘱）方可使用。（3）医师毒麻药品、精神药品、放射治疗性药品处方权的授予医务部、药剂科每年对医师进行毒麻药品、精神药品、放射治疗性药品临床应用知识和规范化管理的培训、考核，合格人员按专业技术职称授予医师相应毒麻药品、精神药品、放射治疗性药品处方权。具有执业医师及以上职称的医生可授予毒麻药品、精神药品、放射治疗性药品处方开具权。（4）抗肿瘤药物处方权的授予医务部、药剂科每年对医师进行抗肿瘤药物临床应用知识和规范化管理的培训，按专业技术职称授予医师相应抗肿瘤药

14、物处方权。一级医师、二级医师具有普通使用级抗肿瘤药物的处方权，三级医师具有限制级使用抗肿瘤药物的处方权。5、药学技术人员授权（1）常规权限的授予具有药士及以上职称的药学技术人员可授予处方调配权，具有药师及以上职称的药学人员可授予处方调剂权。（2）抗菌药物调剂权的授予医务部、药剂科每年对药学技术人员进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训、考核，合格人员按专业技术职称授予药师抗菌药物处方调剂资格。药士授予抗菌药物处方调配权，药师及以上职称的药学技术人员授予抗菌药物调剂权。（3）毒麻药品、精神药品权限的授予医务部、药剂科每年对药学技术人员进行毒麻药品、精神药品临床应用知识和规范化管理的培训、考核

15、，合格人员按专业技术职称授予药师毒麻药品、精神药品处方调剂资格。药士授予毒麻药品、精神药品处方调配权，药师及以上职称的药学技术人员授予毒麻药品、精神药品处方调剂权。（4）抗肿瘤药物权限的授予医务部、药剂科每年对药学技术人员进行抗肿瘤药物临床应用知识和规范化管理的培训，按专业技术职称授予药师肿瘤药物处方调剂资格。具有药士及以上专业技术职务任职资格的药学专业技术人员拥有抗肿瘤药物处方调剂资格。6、POCT授权从事POCT操作的人员应是同时满足下列三项条件的护士、医生、临床实验室专业技术人员或其他医务人员：（1）具备卫生专业技术职称；（2）经过护理部专门的POCT培训并考核合格；（3）由医务部或护理

16、部认定具有做好相应POCT检测工作的专业能力。各临床使用便携式血糖检测仪（POCT）科室须有设备科建立SOP文件，SOP文件内容包括（检测目的、仪器操作、标本采集、质量控制、仪器维护保养、比对、注意事项等）；每台血糖仪均应有检验科室内质控记录，应包括测试日期、时间、仪器校准、试纸条批号及有效期、仪器编号。管理人员应当定期检查质控记录。7、医技人员授权（1）医技科室诊疗技术人员分级授权上述医技科室诊疗技术人员适用于医学影像科（功能科：B超、彩超检查；放射科：CT检查、X片、DR片等）、检验科、脑电图室、肌电图室、动脉硬化检查室、骨密度检查室、TCD检查室、心电图检查室、内镜室（胃镜检查、结肠镜检

17、查等）、诊断核医学医疗技术人员。a.取得相应专业技术资格技术人员经注册，申请授权后方可从事医技科室相应诊疗技术。b.医技科室诊疗技术人员授权项目:仪器操作和维护和审签报告。（2）病理技术人员授权a.工作一年后经考核合格，并获得病理技师初级资格者，可申请常规病理制片、细胞学病理制片常规病理技术操作授权。b.工作5年以上，取得病理技师中级资格，经过免疫组化、组织特殊染色、分子检测、尸体检验技术培训并通过考核合格，可申请免疫组化、特殊染色、分子检测及尸体检验等技术操作授权。c.每两年对技术人员进行技能考核并重新授权，XX人员不得独立或越级从事各项病理技术。8、一般诊疗操作授权、高风险诊疗技术操作授权

18、。（1）一般诊疗操作授权授权内容：各种内镜检查、各种穿刺（包括胸穿、腰穿、骨穿、腹穿、肾脏穿刺、甲状腺穿刺、深静脉穿刺、淋巴结穿刺、上颌窦穿刺等等）、有创性的治疗、淋巴结活检、治疗方案更改（主治及以上医师）、椎间盘吸切、各种封闭、关节腔内注射、切开引流、静脉切开、导尿、留置胃管及胃肠减压，浅表组织活检，心电图检查,眼科A超、经颅多普勒脑电图、B超引导下腹穿,电除颤、气管切开、气管插管、气管镜等有创性的治疗。授权标准：医师申请以上一般诊疗操作授权，必须取得与申请授权内容相对应的相关进修、培训、考核合格证明等资质资料。申请治疗方案更改的授权医师必须是主治医师或二级及以上医师。（2）高风险诊疗技术授

19、权对于卫生行政部门有特殊资格准入规定的医疗技术，医师必须是已获得相应专项技术的准入资格者。目前我院目前已备案获批的：髋关节置换术（郑江生）、血液透析技术、HE切片诊断技术、鼻科内镜诊疗技术（田世友）、咽喉科内镜诊疗技术（田世友）、消化内镜诊疗技术（刘保安）、胸外科内镜诊疗技术（刘永书）、普通外科内镜诊疗技术（杨育新、方卫永、袁富贵、李荣忠、吴继雄）、关节镜诊疗技术。七、本制度自下发之日起开始执行，原各授权同时废止，以前与此相抵触的文件废止。国家和省、市、县另有规定的，从其规定。八、本制度最终解释权归医院医疗质量与安全管理委员会。附件：1、医务人员授权申请审批流程；2、医疗处方授权审批表；3、*

20、人民医院医务人员授权统计备案表；4、*人民医院手术、介入、腔镜医师授权审批表5、*人民医院手术、介入、腔镜医师定期能力评价与再授权表6、*人民医院麻醉医师授权审批表；7、*人民医院麻醉医师定期能力评价与再授权审批表；8、*人民医院高风险诊疗技术资质申请表；9、*人民医院高风险操作定期能力评价与再授权表；10、*人民医院医技科室诊疗技术人员授权申请表；11、*人民医院检验科检验技师授权申请表；12、*人民医院病理科检验技师授权申请表；13、*人民医院POCT资质授权申请表；14、*人民医院一般诊疗操作授权表 *人民医院医疗质量与安全管理委员会2018年11月8日附件1医务人员授权申请审批流程 是

21、 是附件2*人民医院医疗处方授权审批表姓 名性 别出生年月执业类别最高学历现聘职称现职称聘用时间科室资格证书号执业证书号授予权限： 一级医师 二级医师 三级医师申请内容处方权处方权 抗菌药物处方权非限制使用级 限制使用级 特殊使用级临床用血权临床用血权（800ml；800ml-1600ml；1600ml；）；不申请麻精药物处方权第一类精神药物 麻醉药物 不申请或未培训毒放药物处方权放射性药品 医疗用毒性药品 不申请抗肿瘤药物处方权普通使用级 限制使用级药师处方调配权、调剂权普通药物处方调配权 处方调剂权抗菌药物毒麻、精神药品抗肿瘤药物相关培训、考核情况是 否：处方管理办法及相关规定培训是否合格

22、；麻、精、毒药物管理及相关培训是否合格；抗菌药物管理办法及相关知识培训是否合格；抗肿瘤药物临床应用管理及相关培训是否合格。个人意见本人已取得医师资格证书及医师执业证书，注册主要执业地点或多机构备案执业地点在市第一人民医院（含分院、挂靠单位），依据中华人民共和国执业医师法、处方管理办法、药品管理法、抗菌药物临床应用管理办法、麻醉药品和精神药品管理条例、放射性药品管理办法、医疗机构处方审核规范、医疗机构临床用血管理办法、中医药法，经相关培训、考核合格，向医务部申请或调整与现职称或现专业技术资格级别相称的以上处方权、抗菌药物处方权、临床用血权、麻精药物处方权、毒放药物处方权，望批准。本人承诺所提供资

23、料真实合法。申请人签名： 年 月 日科室医疗质量与安全管理小组讨论意见经科室医疗质量与安全管理小组或部门讨论，该医师所提供资料真实、合法，同意向医务部提交申请。科室负责人签字： 年 月 日医务部审核意见经相关培训、考核合格，同意授予或调整以上医务人员与现职称或现专业技术资格级别相称的处方权、抗菌药物处方权、麻精毒放药物处方权、临床用血权、相关药物处方调配权或调剂权。相关授权及调整自批准日期起生效。审批人签名（部章）： 年 月 日医疗质量与安全管理委员会审批意见 审批人签名（部章）： 年 月 日备注：本表完成后复印保存，原件由医务部保存，复印件科室存档。附件4*人民医院手术、介入、腔镜医师授权审

24、批表学 历工作时间资格证号执业证号申请手术级别（） 一级手术； 二级手术； 三级手术； 四级手术；申请手术名称（类别）申请理由（需充分体现专业技术能力） 签字：医务部审批意见审批人签名（签章）：医疗质量与安全管理委员会审核意见附件5手术、介入、腔镜医师定期能力评价与再授权表科室： 时间：专业技术职称原授权手术级别完成本级别手术比例在上级医师指导下完成上一级手术例数基础理论考核合格 不合格 进修培训情况带教情况是否获得科技奖论文发表情况有无医疗事故及纠纷发生有无非计划再次手术病例有无越级手术医源性原因非医源性原因医德医风考核手术技能考核住院号诊断手术级别是否为高风险手术或其他术式术者是否有上级医师指导指导医师评价指标评价结果手术适应证的把握，包括手术与否、术式的选择、辅助用品的使用、联合术式手术时间的长短手术出血量控制术中并发症的控制手术的创新性手术后的效果手术的消耗，包括各种药品、耗品的使用，如何节约患者的费用合格 不合