某医院管理评审工作手册Word文档下载推荐.docx

1、 6、医技人员的学历和专业知识结构合理。 7、加强重点专科的学科建设和人才培养，人才结构合理。 8、学科带头人的专业技术水平领先。 9、实行岗位职务聘任制。 10、有相应的卫生专业技术人员配置、聘用与实际服务能力评价的制度和程序。 （四）医疗、医技、药事、输血和护理管理 1、建立健全医疗质量、病案、药事、感染、输血等管理组织及其工作制度，明确职能，履行职责。 2、医疗管理职能部门应当加强对临床科室、医技科室、药学部门质量管理、评价和监督工作。 3、建立医疗风险预警机制，增强反应和处理能力。 4、职能部门能够及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。 （五）应急管理 1、制定突发事件（包括突发公共卫

2、生事件、灾害事故等）应急预案并组织演练。 2、承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务。 3、能够及时、妥善处理医院内部发生的突发事件。 （六）信息系统 1、能够系统、及时、准确地收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效的信息。 2、信息系统满足医院管理和临床工作需要。 3、医院信息系统（HIS）符合医院信息系统基本功能规范的规定，与其他医疗机构、卫生行政部门能够实现信息共享。 4、信息系统运行稳定、安全。 （七）财务管理 1、只能设置一个财务管理部门，并按工作需要科学设置会计岗位。医院的一切财务收支、核算工作必须纳入财务部门统一管理。 2、按照会计法、医院会计制度和

3、医院财务制度及国家有关规定，设置会计科目，建立账簿，进行会计核算、编制会计报表及债权债务的核算。 3、按照预算法和财政部门关于预算管理的有关规定，科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算，并严格执行预算。 4、建立医院内部财务管理和内部稽核、控制制度。加强医院成本核算，降低运行成本。 5、建立规范的经济活动决策机制和程序，重大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。 6、建立医院奖金分配综合目标考核制度。 7、严格执行国家价格政策，严格管理医疗服务收费和药品价格。 （八）建设、设备和后勤保障管理 1、发展建设应当符合区域卫生规划和医疗机构设置规划。 2、

4、建筑布局应当体现“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。 3、按国家法律、法规、规定组织实施基本建设项目。 4、对设备实行科学管理，购置大型设备必须经过严格的可行性论证。属于大型医用设备配置与使用管理办法规定的甲、乙类品目的大型医用设备，按照规定申请配置许可。 5、建立健全医疗设备采购、保养、维修与更新制度，设备处于完好状态。 6、加强大中型医疗设备合理应用情况分析。 7、后勤保障满足临床工作需要。向住院患者提供治疗饮食，其种类、质量能够满足患者治疗需要。 8、职工对医疗器械和设备的维修服务满意；医务人员及患者对后勤服务满意。 二、医疗质量管理与持续改进 医疗质量管理是医院管理的核心

5、内容和永恒的主题，是不断完善、持续改进的过程。医院应当建立医疗质量管理体系。要建立健全医疗质量管理组织，严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院核心竞争力。 （一）建立健全院、科二级质量管理组织 1、医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全。 2、院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理工作。 3、医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。 4、科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作。 5

6、、医疗质量管理实行责任追究制。 （二）实施全程医疗质量管理与持续改进 1、制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施。 2、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。 3、加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。 4、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规

7、。医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 5、通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量。 （三）医疗技术管理 医院的医疗技术服务应与其功能、任务和业务水平相适应。开展的医疗技术应当是其执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。 1、医疗技术管理符合国家有关规定。建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并建立完善医疗技术损害处置预案。建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。 2、具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变

8、，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。 3、对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。 4、建立新开展的医疗技术档案，以备查。 5、进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。同时，不得向患者收取相关费用。 6、不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。 （四）主要专业部门质量管理与持续改进 1、非手术科室质量管理与持续改进 （1）住院患者均有适宜

9、的诊疗计划。 （2）持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。 （3）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。 （4）重点考核卫生行政部门规定的单病种和本科前5位住院病种。 2、手术科室质量管理与持续改进 （3）实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。 （4）严格执行大中型手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。 （5）围手术期管理措施到位： 术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对无误； 术中：意外处理措施果断、合理，

10、术中改变术式等及时告知家属或代理人等； 术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。 （6）麻醉安全管理：麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时、正确，输血正确，麻醉复苏实施全程观察等。 （7）采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。 （8）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。 （9）重点考核卫生行政部门规定的单病种和本科前5位住院病种。 3、门诊工作质量管理与持续改进 （1）依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。 （2）医疗文书书写规范。 4、急诊质量管

11、理与持续改进 （1）急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医师能够胜任急诊抢救工作。 （2）建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。急诊留观时间平均不超过72小时。重点检查急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节。 （3）急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。急危重症患者抢救成功率较高。 （4）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。 （5）急救设备齐备完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用。 5、重症监护病房质量管理与持续改进 （1）设置符合效益原则，人力资源配置专业化，保证临床工作需要。重点考核专业技

12、术人员的业务水平。 （2）医务人员坚守岗位，严密观察患者病情变化。 （3）严格执行患者入、出重症监护病房标准。 （5）设备、设施以及相关医技科室的服务能够保证临床工作需要。 6、传染病管理 （1）严格执行传染病防治的法律、法规、规章和技术操作规范、常规。建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。 （2）有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定报告；具备网络直报条件的医院按照规定进行网络直报。 （3）感染性疾病科或传染病科建设符合规定。 （4）定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。 7、临床检验质量管理与持续改进 （1）贯彻落实病原微生物实验室生物安全

13、管理条例等有关规定。 （2）临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。 （3）临床检验实验室布局与流程应当安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。 （4）临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务。 （5）落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的，不得向临床出具检验报告。 （6）检验报告及时、准确、规范，有审核制度。 （7）遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。 （8）患者、医师与护理人员对检验部门服务满意。 8、

14、病理质量管理与持续改进 （1）病理工作能够满足临床工作需要。 （2）建立并执行标本核对制度。 （3）病理报告及时、准确、规范，有审核制度。 （4）冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率较高。 （5）病理切片、蜡块保存符合规定。 （6）患者、医师与护理人员对病理部门服务满意。 9、医学影像质量管理与持续改进 （1）专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。 （2）执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访,定期进行质量评价。 （3）医学影像资料质量符合临床工作要求。 （4）报告及时、准确、规范，有审核制度。 （5）环境保护与个人防护达到标准。 （6）患者、医师与护理人员

15、对医学影像部门服务满意。 10、药事质量管理与持续改进 （1）贯彻落实药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定、抗菌药物临床应用指导原则和处方管理办法（试行）等有关规定。 （2）药学部门布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务。 （3）药品供应满足临床需要。建立突发事件药品供应与药事管理机制。 （4）药学部门要建立 “以病人为中心” 的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。 （5）药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测。指导医师开展药物不良反应监测和报告，开

16、展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测。为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案。禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作。 （6）开展临床药学工作，建立临床药师制。临床药师数量合理，负责临床药物遴选、处方审核，参与查房、会诊等。 （7）加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。 （8）患者与医师、护理人员对药学部门服务满意。 11、输血质量管理与持续改进 （1）落实献血法和临床用血管理办法、临床输血技术规范等有关规定。医院严禁非法擅自采血。 （2）具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床需要。 （3）建立质量监测、考核

17、和信息反馈制度。 （4）制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。 （5）落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。 （6）掌握输血适应证，科学、合理用血。 12、医院感染管理与持续改进 （1）根据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。 （2）医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。 （3）落实医院感染的监测、诊断和报告制度。 （4）加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血

18、液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。 （5）医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范。 （6）按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或者灭菌。 （7）合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测。 13、病案质量管理与持续改进 （1）贯彻落实医疗事故处理条例、病历书写基本规范（试行）和医疗机构病历管理规定等有关规定。 （2）医疗文书书写及时、准确、完整、规范。 （3）建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。 （4）建立病案管理制度并组织落实。 （5）为医疗、教学、科研提供相关服务；按规定为患者或其代理人、卫生行政部门、医学会、保险机构、公安、司法

19、等部门复印或复制病历资料，并按规定保护患者隐私。 （五）护理质量管理与持续改进 1、医院有健全的护理管理组织体系，责任明确 （1）根据医院的功能任务，建立完善的护理管理组织体系。 （2）护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。 （3）护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。 （4）设置有护理质量管理委员会进行护理质量管理。 2、护理人力资源管理 （1）对护士的管理有明确的规定。 （2）对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。 （3）对各护理单元护士人力的配置有明确的原则与标准，确保满足实施等级护理的质量与患者安全的需要，病房护士与床位比至少达到0.

20、4：1，重症监护室护士与床位比达到2.53：1，医院护士总数至少达到卫生技术人员的50%。 （4）有紧急状态下对护理人力资源调配的方案。 （5）有各级各类护士的在职培训计划。 3、建立健全护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、各科疾病的护理常规和技术操作规程 （1）有健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等文件或手册，并保证实施。 （2）护士知晓并落实相关护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程。 （3）各护理岗位护士明确岗位职责和工作标准。 4、制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案 （1）建立并实施基础护理质量评价标准。 （2）建立并实施专科护理质量标准。 （3）

21、建立质量可追溯的机制，定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。 （4）按照病历书写基本基本规范（试行）进行护理文件书写，有定期的质量评价。 （5）有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序。 5、临床护理工作以病人为中心，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务，密切观察患者病情变化，正确实施各项治疗、护理措施，提供康复和健康指导，保障患者安全和提高护理工作质量。 （1）临床护理工作体现人性化服务，要体现患者知情同意与隐私保护的责任。 （2）基础护理与等级护理的措施到位。 （3）护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务。 （4）对实施围手术期护理的患者有规范的术前访视和术

22、后支持服务制度与程序。 （5）提供适宜的康复和健康指导。 （6）各种医技检查的护理措施到位。 （7）密切观察患者病情变化，根据要求正确记录。 6、保证对危重症患者的护理质量 （1）对危重患者有护理常规，措施具体，记录规范完整。 （2）护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化等部门进行重点管理，定期检查、改进。 （3）能够保证监护仪的有效使用。 （4）保证对危重患者实施安全的护理操作。 （5）保证呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性。 （6）建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。 7、制定并实施护理差错报告和管理制度 （1）建立与实施护理差错报告和管理制度。 （2）完善专项护

23、理质量管理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、压疮等。 （3）能够应用对护理差错评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。 8、手术室与中心供应室的管理 （1）手术室与中心供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。 （2）制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规。 （3）与临床保持良好的沟通机制，满足住院患者的需要。 三、医疗安全 医院应当采取有效措施，加强医疗服务全程的安全监督管理，保障就诊者、工作人员以及其他来院人员的安全。特别是要有效预防医疗事故以及其他意外事故造成的人身损害。 （一）医疗服务安全 1、加强医疗服务安全管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”，开展医疗服务

24、安全监督、评价、改进工作。 2、开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识。 3、定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，努力减少医疗安全隐患。 4、制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。 5、有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施。 6、有保护医务人员职业安全的措施。 （二）建筑、设备、设施安全 1、建筑应当符合综合医院建筑设计规范。 2、设备、设施安全运转，防止漏电、漏气、漏水等。 3、消防通道畅通，无障碍。消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统。有火灾事故的应急预案并定期演练。遇紧急状态时有与外界通讯联络的可靠方式和安全畅通

25、的疏散路线。 4、具有双路供电系统和自备发电配送能力，保证手术室、导管室、产房、重症监护病房、急诊科、血液透析室、输血科（血库）等重点部门的用电需要。 5、医疗废物及污水处理符合有关规定。 （三）危险物品及要害部门安全 1、建立医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度并认真落实。 2、有处理放射事故等意外事件的预案。 3、加强对放射科、检验科、医用氧舱、同位素室、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理。 四、医院服务 坚持“以病人为中心”，树立良好的服务理念和意识，加强职业道德和医德医风建设，充分体现尊重患者、关爱患者、方便患者、服务患者的人文精神。要不断改

26、善服务态度，转变服务作风，做到服务形式多样化和规范化，服务流程合理、便捷，医疗收费合理、透明，并持续改进。尊重和维护患者的合法权益，构建和谐的医患关系，不断满足患者的医疗服务需求。 （一）维护患者合法权益 1、能够提供多层次的医疗护理服务，满足患者不同层次的需求。 2、尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。按照法律、法规、规章等有关规定，进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗等，应当获得患者的书面知情同意。进行医患沟通时，应当使用患者及其家属易于接受的方式和理解的语言。在医疗服务过程中，应当保护患者的隐私。 3、适时发布有关医疗服务信息，如单病种平均住院日、单病种费用等。 4、建立并落实医患沟通制