1《陕西省建筑施工项目安全生产标准化考评申请表》文档格式.docx

1、建设、监理单位对项目自评材料进行审核并签署意见；四、本表一律使用宋体填写，数字均用阿拉伯数字；五、本表及附件使用A4纸打印，不够时可另附页；本表可在陕西省建设网下载。承 诺 书本单位承诺，在申请建筑施工安全生产标准化考评中所提供的资料全部真实、合法、有效，复印件与原件内容一致。如有不实，愿承担由此引起的一切后果。 经本单位自评，安全生产标准化达到以下等级 优良 合格 不合格法定代表人签字 单位盖章建筑施工项目安全生产标准化考评申请表填表日期 年 月 日工程名称施工许可证号工程地址建筑面积结构类型结构层数基础类型工程造价开工日期竣工日期施工单位资质类别及等级项目经理监理单位资质等级总监理工程师建

2、设单位 项目负责人项目安全生产业绩和事故情况安全生产业绩情况：安全生产事故情况：评价分数自评等级施工单位意见项目安全生产标准化自评过程符合规范，且自评资料齐全，现申请项目安全生产标准化考评。项目经理： （公章） 年 月 日监理单位意见总监理工程师： （公章） 年 月 日建设单位意见建设单位项目负责人： （公章） 年 月 日考评主体受理意见受理人：注：评价分数=项目自评平均分0.6企业评价平均分0.4项目建设、监理、施工总承包、专业承包单位及其主要负责人名录建筑规模 建筑面积（）工程造价（万元）建设单位单位名称法定代表人施工总承包单位技术负责人专职安全员安全生产许可证编号合同造价 万元专业承包单

3、位1单位2单位3建筑施工项目安全生产标准化月自评表工程项目名称： 自评时间：类别单位名称房屋建筑面积（）或市政工程造价（万元）形象进度总计得分（满分100分）项目名称及分值安全管理（满分10分）文明施工（满分15分）脚手架（满分10分）基坑工程（满分10分）模板支架（满分10分）高处作业（满分10分）施工用电（满分10分）物料提升机与施工升降机（满分10分）塔式起重机与起重吊装（满分10分）施工机具（满分5分）施工总承包单位专业承包（分包）自评机构评语：项目按照建筑施工安全检查标准（JGJ59-2011）进行自评，自评结果客观、真实；其他 。项目自评机构负责人（签章） （负责人签章）（负责人签

4、字）1本表建设、施工、监理单位各一份；项目考评主体日常监督检查时应抽查此表，核实填写内容是否和现场一致并做好相关记录。 2评分项目遇有缺项的，其评分的实得分应为可评分项目的实得分之和与可评分项目的应得分之和比值的百分数。 3. 此表由施工单位存档备查。建筑施工项目安全生产标准化月自评汇总表序号时间评分19210311412513614715816表格不够可自行添加自评平均分月自评过程符合规范，且资料齐全，现申请项目安全生产标准化评价。项目负责人： 年 月 日企业对项目安全生产标准化工作季度评价汇总表建筑施工企业评价时间总体评价（满分100分）企业安全生产标准化自评机构评价得分率分项工程检查评分方法按照（JGJ59-2011）目次4的规定执行施工升降机（满分10分）塔式起重机与起重吊装方面（满分10分）表格不够可自行添加评价平均分评价负责人（签名）企业负责人季度检查时，依据建筑施工安全检查标准（JGJ59-2011）附录B对分项工程进行检查评分，并将分值汇总于本表。