骨软组织恶性肿瘤的介入治疗.pptx

1、骨、软组织恶性 肿瘤的介入治疗,上海中山医院放射科 颜志平,骨、软组织恶性肿瘤占全身恶性肿瘤1-2%，发病年龄较小，恶性程度高。单纯手术、化疗和放疗5年生存率低于20%。综合治疗可达60-80%，大剂量化疗的副反 应大。20世纪70年代起，TAI+TAE与全身化疗的结合，已逐渐成为术前、术后综合治疗的 重要组成部分。介入治疗还用于并发症及转移性骨肿瘤的治疗。,一、动脉灌注化疗Transarterial Infusioon,TAI,动脉灌注化疗的优点-1,局部肿瘤组织浓度，全身体循环浓度。一定范围内,药物对肿瘤细胞的杀伤作用呈浓度依赖性,即局部药物浓度增加1倍,杀灭肿瘤 细胞的数量可增加10倍左

2、右。局部浓度较静脉给药高26倍,减少了抗癌 药物与血浆蛋白的结合,增加用以穿透肿瘤 细胞膜的药物梯度,提高了药物的抗癌效能。,动脉灌注化疗的优点-2,2/3药量在靶器官内，1/3其他部位。全身不良反应明显降低，局部脏器反应相对较重。化疗剂量可以大大提高。疗效明显提高，ADM、BLM、MTX、5-FU疗效分别为全身用药的2.10、2.50、4.17、22.67倍。,动脉灌注化疗的优点-3,控制肿瘤边缘区的生长，减少肿瘤边缘因手术易发生种植的危险；术前作为体内抗肿瘤药敏试验，有助于术后化疗药物的选择；控制肿瘤生长，减少手术出血；提高手术切除率和保肢率；有时间准备人工关节和其它代替物；可能提高生存率

3、。,（二）临床应用,动脉灌注化疗适用于各种原发和继发性恶性骨、软组织肿瘤。无绝对禁忌证。,1插管（1）,血管造影器械：DSA介入器械：穿刺针、导丝(直头、“J”形导丝)、导管(Cobra导管、MPA导管、VER导管等)、导管鞘等。手术包：刀片、巾钳、血管钳、500ml量杯1只、小碗2只、小碟1只、40ml量杯2只、手术衣、腹单包等。,1插管（2）,术前准备：碘过敏试验、备皮、填好手术志愿书、术中带药：造 影剂，化疗等。支持治疗以使其处于较好的状态。应让患者及家属知道术中及术后的反应，在心理上有足够的准备。,1插管（3）经皮穿刺 插管与Seldinger技术,穿刺点：股动脉、桡动脉。股动脉穿刺有

4、逆行及顺行两种，下肢病变两者均可。局麻应深至动脉前壁，小切口并穿刺，成功后，进导丝并更换导管鞘再进导管。顺行穿刺时其穿刺点应在股总动脉，进导管导丝时应注意避免入股深动脉。,1插管（4）选择性造影,Cobra导管行，根据操作者及动脉走行方向而定选择导管，宜选择F5甚至F4导管。造影剂的注射速率及量应根据所选择插管的动脉粗细情况而定。导管置于供血动脉干造影，了解肿瘤的部位、大小、轮廓，特别是肿瘤供血动脉的 数目、供血程度、有无动静脉瘘等。,（5）血管造影表现-1,供养动脉及分支增粗扭曲，多源性，来源更多，多支动脉。供血动脉干本身并不 是终末动脉。这些特点限制了动脉栓塞治 疗的效果。肿瘤血管，为瘤区

5、内紊乱、管腔粗细不均的新生血管，“肿瘤湖”，以骨肉瘤为 最典型。有的表现为则表现为细小、紊乱、增多的新生血管如软组织恶性肿瘤。,（5）血管造影表现-1,肿瘤染色，与造影剂积聚在肿瘤的间质间隙及滞留在肿瘤血管有关。动-静脉瘘，骨肉瘤表现尤为突出。动脉拉直、移位、扭曲，肿瘤推压。肿瘤包绕动脉征，管壁僵硬、狭窄及不规则，用扩血管药不能缓解。,CDY，左股骨下段骨肉瘤，动脉造影及碘油平片,CL6978，左股骨下段骨肉瘤，动脉造影。,ZZM5666，右股骨上端骨肉瘤，动脉造影示粗大 肿瘤血管,CYC4965，右股骨上段骨肉瘤，动脉造影,ZJS4282，左股骨骨肉瘤,GTL3487，脊索瘤术后复发。,ZM

6、L脊索瘤，肠系膜下动脉参与供血,LML6578，骶骨脊索瘤，骶 中动脉、双侧髂内动脉供血。,GRH，右胫骨纤维肉瘤。动脉造 影见增多纤细的肿瘤血管。,XL4719，左胫骨软骨肉瘤,LZ3235，会阴部横纹肌肉瘤,MWH3820，左足底横纹肌肉瘤，PCS,CZH7511，盆腔 恶性间皮瘤。主 要供血动脉来自 肠系膜下动脉的 直肠上动脉。,DYK5225，右上肢恶 性血管外皮瘤截肢术 后复发，动脉造影。,QQY4823，左髂骨恶性肿瘤,ZRL6565，肝MTL4转移，腰动脉造影,WQM，5542，左肱骨头转移瘤,2.灌注化疗药,根据结果将导管头端置于最合适的位置，通常是最近肿瘤的 供血动脉，进行动

7、脉内灌注化 疗药物。动脉灌注化疗的方法,2.方法1：药物大剂量冲击疗法,最常用，one-shot 1个月后重复。常用药物 顺铂80-120mg，阿霉素40-60mg，VCR1-2mg，MTX1-2g，CTX1000g，2-3种药物联 合使用，根据情况调整剂量。一次插管一个疗程，可造影观察肿瘤血管及肿块的变化情况，以了解化疗效果。毒副作用大，注意保肝、保肾治疗。硫代硫酸钠、CF可缓解毒副反应。,2.方法2：导管药盒（PCS）灌注法,将PCS的导管保留于靶血管内,将药盒埋于胸部或下腹部皮下，通过药盒注射药 物可进行定时冲击性化疗或持续性化疗。保留动脉灌注通道，可随时进行灌注。但导管较细，经PCS做

8、DSA动脉造影了 解治疗效果时，可能会有影响。,2.方法3：保留导管定时灌注法,导管插入靶血管后保留导管定时进行药物灌注化疗。疗程的时间必须等于或长于肿瘤的 倍增时间。持续小剂量灌注或隔日交替用药。一次插管后保留导管，多次灌注，至1个疗程结束。导管难护理，限制使用。改良法：留管3-5天，每天灌注药物。动脉血供不丰富的病灶，如软组织肿瘤。,2.方法4：经皮穿刺区域性 动脉内直接注射化疗药物法,在瘤体两侧预置气囊止血带，经皮穿刺患侧股动脉后，远端气囊充气加压并开始注入药 物，后近端气囊迅速加压阻断血流20分钟。稀释的氮芥10mg或CDDP30-70mg，注射1-6次，间隔1周。安全可靠，操作简单，

9、经济实惠。但不能进行造影观察及超选择性注药，只能用于下肢 恶性肿瘤动脉插管化疗的补充及辅助治疗。,2.方法5：肢体区域隔离灌注化疗,利用体外循环的技术对肢体恶性肿瘤行区域隔离灌注化疗，插管与体外循环机连接，使用化疗药物对患肢进行循环灌注。可加 温至42左右，持续时间60分钟。药物不进入体循环，全身毒性极小，药物用量可达到极量，从而提高疗效；但操作 复杂，下肢正常组织结构的毒害作用较大，应用受限制。,（三）疗效评价-1,TAI短期疗效是肯定的：（1）临床症状改善；（2）碱性磷酸酶下降；（3）影像学检查见新生骨化、肿块变小、边界变清、包膜形成等；（4）血管造影见 肿瘤血管减少、消失，紊乱血管改善，

10、供血 动脉干变细，肿瘤染色变淡，瘤体变小等；（5）同位素骨显像见肿瘤区放射性物质浓 度变淡；,（三）疗效评价-2,（6）组织病理学检查见灌注化疗后的肿瘤内许多小血管内皮变形、坏死，进而使血管狭窄、闭塞，致肿瘤组织 缺血坏死，镜下可见细胞核破坏，异 常的有丝分裂减少或消失，肿瘤细胞 肿胀等改变。,（三）疗效评价-3,Jaffe应用术前TAI综合性治疗方案，骨肉瘤5年生存率达60-80%，80%以上为保留肢体的外科手术。Carrasco：115例骨肉瘤行术前动静脉化疗，大剂量TAI顺铂 120mg-150mg/m2,58%的病例90%达肿瘤 坏死；4年生存率为91%。,（三）疗效评价-4,1990

11、年GOP随机分组比较TAI CDP与静脉 术前化疗（MTX，ADM，CDP）治疗骨肉 瘤，发现前者并不优于后者。意大利Rizzoli儿童骨病研究所2001年临床随机对照研究在大剂量MTX、ADM和IFO 化疗的同时，CDP的动脉内化疗与静脉内 化疗的效果无统计学差异（81%：71%）。从总体治愈率和保肢手术比率来看，TAI疗效有待进一步评价。,（三）疗效评价-5,TAI能使肿瘤中的药物浓度增高，对肿瘤的作用增大，有利于实施保肢手 术，增加适合行保肢手术患者的数量。TAI同时进行栓塞减少术中出血。对不能手术或术后复发者，TAI能有效地缓解症状，减轻患者的痛苦、改 善生存质量。,二、经动脉栓塞治疗

12、（Transarterial Embolization，TAE）,通过选择性血管插管，栓塞肿瘤的供血动脉及肿瘤血管，使其缺血坏死、缩小。良性骨肿瘤单纯栓塞可达到微创治愈，恶性骨、软组织肿瘤往往结合TAI，施行化疗栓塞，可以缓解症状，减少术中出血，利于手术保肢和姑息治疗。,1栓塞材料-1,明胶海绵、不锈钢圈、PVA、无水乙醇、碘油等。根据栓塞剂的特性和栓塞治疗的目的而定。术前：明胶海绵；介入治疗为主：明胶海绵和钢 圈、PVA、无水乙醇等永久性栓塞材料。PVA：曾经是公认的首选栓塞剂。疗效好，几十 年应用经验。易聚合成块，栓塞较近端，有时会 堵塞导管。多选用直径为300500。碘油能进入肿瘤区的微

13、小血管内，有利于防止微 循环水平上的侧枝循环形成，造成肿瘤组织完全 坏死。与化疗药物混合，形成化疗栓塞。,栓塞用不锈钢圈，注意其所带的织物,1栓塞材料-2-新栓塞剂,微球：推广使用，不易粘合，能至更远端的血管，能栓塞更细的血管，故可用 500700。Embosphere 及 Contour SE微球（FDA认可），表阿霉素微球、KMG及Y90或P32玻璃微球等。另外还有中药类血管栓塞剂，如白岌、鸦胆子油微囊等。使用时注意合法、合理。,Embosphere 微 球与PVA微粒,合理欧乃派克(300):生理盐水=1:0.4,造影剂过多,生理盐水过多,2临床应用进展及疗效评价,用于良性肿瘤的微创治疗

14、，如骨血管瘤、动脉瘤 样骨囊肿、骨巨细胞瘤、幼年性血管纤维瘤等，部分较小肿瘤甚至可完全治愈。有认为只适用于 肿瘤巨大需行瘤段截除、血供丰富估计出血较多 的肿瘤，如破坏范围较大的动脉瘤样骨囊肿和骨 巨细胞瘤。部分骨巨细胞瘤短期疗效肯定，长期 随访(10年-20年)有半数复发或肉瘤变。恶性肿瘤的栓塞主要为减少术中出血，增加手术 切除率。,临术应用最多的是对恶性肿瘤的化疗栓塞。术前化疗栓塞，各种恶性骨、软组织肿瘤。可减 轻症状，缩小肿瘤，促使假包膜形成，减少术中出血，提高保肢手术成功率、减少局部复发、最大限度保留 肢体功能。骨盆、骶尾部肿瘤、头颈部肿瘤及其它脊 柱肿瘤因部位深而且供血丰富尤其适合术前

15、化疗栓塞。对骨转移瘤进行积极的化疗栓塞，疗效非常明显。可 同时也可单独介入治疗转移灶。姑息治疗，对不能手术或拒绝手术者，化疗栓塞 可限制肿瘤的生长，减轻症状，缓解对化疗、放疗等 治疗无效的顽固性疼痛，提高病人的生存质量。,CSH，左胫骨骨肉瘤，平片，动脉造影，碘油平片,SMY4341，左胫骨骨肉瘤，介入治疗碘油沉积良好。,WC右股骨下端 骨肉瘤，行TAI+TAE，碘油沉 积良好，一周后 平片复查，肿瘤 明显缩小。,XHM左胫骨上端骨肉瘤，平片，动脉造影见 明显动静脉瘘，碘油平片见碘油在静脉内,JXY脊索瘤，动脉造影及碘油平片,LYP骶骨 巨细胞瘤 III级,ZLP4735，骶骨 脊索瘤双侧髂内

16、 动脉供血，TAE 碘油沉积可,ZSP544378，骶骨脊索瘤行介入 治疗，1周后平片 随访肿瘤缩小。,ZL6093，肝MT左肩胛 及髂骨转移 行介入治疗,XDY3718，肝MT右肩胛骨转 移行介入治疗,3栓塞并发症及其防治-1,栓塞后综合征，病变部位疼痛加重、肿胀、不同程度的发热等，2天-5天缓解。严重有异位栓塞、血栓形成和局部皮肤缺血坏死。误栓根髓大动脉（Adamkiewicz动脉）所致的脊髓损伤。自主动脉T5-L2，脊髓T8至圆锥主要供血动脉，80来自左侧，75 位于T9-T12之间，15位于T5-T8之间，10位于L1-L2之间。,Adamkiewicz动 脉：T10肋间动 脉、L1腰动脉造 影及CTA重建,3栓塞并发症及其防治-2,熟悉栓塞部位的血管解剖，选择合适的导管和栓塞剂，操作要轻柔、熟练，掌握注射压力，严密监视，以防栓塞剂返流。肿瘤供血血管伴存大量分支分布者，勿注入大量的栓塞剂，以免引起局部皮肤的缺血坏死。骨盆区域较安全，四肢区域栓塞后并发症较多。栓塞治疗结束后要密切观察肢体血供、感觉和运动情况，以便早发现，及时处理。,3栓塞并发症及其防治-3,减少TAE并发症的原则