1、右足拇趾疼痛,趾甲旁流脓1个月。 2.现病史:该患者于1个月前无明显诱因呈现右足拇趾趾甲旁发红,肿痛,那时未在意,此后上述症状加重,并于两侧趾甲旁呈现脓液,于本地医院换药对症治疗,无明显好转,今日自觉病情无好转,趾甲旁流脓,伴疼痛,为明确诊治来我院门诊,经门诊检查后以“甲沟炎”为诊断收入院。患者病来无发热,平素饮食及两便正常。3.查体:T:36.5,P:60 次/分,Bp:110/60mmHg,R:18 次/分.患者一般状态尚可,神清语明,查体合作,未见全身浅表淋凑趣肿年夜,头颈部发育无异常,瞳孔等年夜等圆,对称。无耳鼻口异常排泄物,甲状腺无肿年夜,听诊无杂音,气管居中,胸廓对称无畸形,双肺听
2、诊呼吸音清未闻及明显干湿啰音,心率齐,未闻及明显病理性杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,无肝区、肾区、脾区,输尿管区压痛,生理反射正常,病理反射未引出。4.帮助检查:心电图:正常。二、诊断 : 右足拇趾甲沟炎诊断依据 :1.根据主诉及病史;2.根据查体及帮助检查。三、拟诊讨论鉴别诊断1 : 右足拇趾趾头炎鉴别诊断依据1 : 表示为右足拇趾肿痛,甲沟无异常,可排除。鉴别诊断2 : 右足拇趾骨折鉴别诊断依据2 : 表示为右足拇趾功能障碍,右足X光片可鉴别。四、诊疗计划检查计划 : 1.抽血行血惯例血型,凝血五项,肝功能,肾功能,血糖离子,肝炎病毒,尿惯例,HIV+TPR+TRRP等检验
3、:2.行心电图,胸片,右足X光片等检查。治疗办法 : 完善检查,择期手术。主治医师30田立杰主任医师查房记录患者以“右足拇趾疼痛,趾甲旁流脓1个月”为主诉来诊入院。查体:专科查体:双下肢电击后修改,双下肢可见广泛瘢痕;右足各趾缺如,右足前端内侧约直径6cm皮肤缺损局部溃疡形成,触痛,足背动脉搏动良好;左足第3.4.5趾缺如残端愈合良好,足背动脉搏动良好。诊疗意见 : 根据病史,查体及帮助检查,目前诊断明确为:右足拇指甲沟炎。暂完善各项术前检查,择期手术。主任医师0201 08:术前小结简要病情 : 患者以“右足拇趾疼痛,趾甲旁流脓1个月”为主诉来诊入院。术前诊断 :右足拇趾甲沟炎手术指征 :
4、右足拇趾指甲旁流脓,非手术不克不及治愈。拟施手术名称和方法 :拔甲治疗拟施麻醉方法 : 硬膜外麻醉注意事项 : 术中严格无菌操纵,仔细止血,避免副损伤。术者术前检查患者相关情况:患者目前病情稳定,待手术术后首次病程记录0202 16:50 手术时间 : 0202 14:40 至 0202 16:40术中诊断 :麻醉方法 : 局麻手术方法 : 右足拇趾甲沟炎拔甲,甲床修补术手术简要经过 :术后处理办法 : 采取右足拇趾趾根神经阻滞麻醉,麻醉胜利后,患者取仰卧位,拇趾趾根置胶皮条止血带,惯例安尔碘消毒皮肤,铺无菌手术单。术中见右足拇趾外侧甲沟渗出,革除趾甲两侧约2mm趾甲,并切除此处甲床及甲根,甲
5、沟处完全清创,清除坏死感染及炎性组织,清创完全后,完全冲刷并缝合伤口,纱布包扎伤口,术毕。术中麻醉满意,术中无明显出血,无明显不适反响。术后注意观察事项 : 术后抗炎对症治疗,注意创口换药。50交班记录交班原因 : 术后患者交班生命体征患者现 T : 36.5 P : 75 次/分 R : 18 次/分Bp : 120/80 mmHg 目前病情 : 患者今日局麻下行“右足拇趾甲沟炎拔甲,甲床修补术”,现患者术后病情稳定,右足拇趾敷料包扎完好,切口清洁无渗出,末梢血运良好。 注意患趾切口敷料情况。55接班记录接班原因 : 术后患者接班生命体征患者现 T: 36.5 P : 120/80 mmHg
6、病情变更 :诊疗办法 : 抗炎对症治疗。0203 08: 患者今日局麻下行“右足拇趾甲沟炎拔甲,甲床修补术”,现患者术后第一天,病情稳定,右足拇趾敷料包扎完好,切口清洁无渗出,末梢血运良好。 目前诊断明确,治疗何理,注意抗炎对症治疗,创口换药。0203 10:患者今日局麻下行“右足拇趾甲沟炎拔甲,甲床修补术”,现患者术后第一天,病情稳定,查体:神志清楚,呼吸平稳,心肺腹部查体阴性,右足拇趾敷料包扎完好,切口清洁无渗出,末梢血运良好。 目前诊断明确,治疗合理,注意抗炎对症治疗。0204 08:患者为局麻下行“右足拇趾甲沟炎拔甲,甲床修补术”,现患者术后第二天,病情稳定,查体:神志清,呼吸平,心肺腹部查体阴性,专科:右足拇趾敷料包扎完好,切口清洁无渗出,末梢血运良好。继续抗炎对症治疗。* *记录医师技术职称0206 09:出院前记录简要病史和患者现生命体征、阳性帮助检查、诊疗过程 :入院后完善各项帮助检查,并于局麻下行“右足拇趾甲沟炎拔甲,甲床修补术”,现患者术后第四天,病情稳定,查体:切口换药见创口愈合良好,病人及家属要求出院,劝说无效,请示上级医师同意后规画出院。出院诊断 :上级医师意见患者及家属主动要求退院,已向其交代可能产生各种不良后果及患方应承担的责任,并签署自动退院告知书。经上级医生同意,今日自动退院。
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