判断危重病的指征.ppt

1、 透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症判断危重病的指征判断危重病的指征咸水沽医院急诊科咸水沽医院急诊科 透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症1、【、【意识障碍及精神症状】意识障碍及精神症状】意识障碍范围很广，包括嗜睡、昏睡、昏迷意识障碍范围很广，包括嗜睡、昏睡、昏迷及精神障碍。严重的意识障碍一般均能意识到及精神障碍。严重的意识障碍一般均能意识到病情危重，而对轻度意识障碍及精神症状，常病情危重，而对轻度意识障碍及精神症状，常认识不足。但一旦发生意识障碍，则意味着病认识不足。但一旦发生意识障碍，则意味着病情严重。应注意是否有脑血管病、肝昏迷、尿情严重。应注意

2、是否有脑血管病、肝昏迷、尿毒症、败血病、垂体危象、结核病、酒精戒断、毒症、败血病、垂体危象、结核病、酒精戒断、胰性脑病等。胰性脑病等。透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症2、【呼吸异常】呼吸异常包括呼吸困难、呼吸窘迫、呼呼吸异常包括呼吸困难、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸节律异常。在四大生命指征吸急促及呼吸节律异常。在四大生命指征中，呼吸常不被重视，其原因可能是量化中，呼吸常不被重视，其原因可能是量化概念不如血压、心率明显。概念不如血压、心率明显。透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症 透析中的并发症透析

3、中的并发症透析中的并发症透析中的并发症1、呼吸异常是最敏感的生命指征、呼吸异常是最敏感的生命指征 透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症这是由于肺毛细血管内皮细胞这是由于肺毛细血管内皮细胞占居全身最大数量，在炎症反应占居全身最大数量，在炎症反应过程中，与炎症介质及细胞因子过程中，与炎症介质及细胞因子的反应最强。的反应最强。透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症以全身性炎症反应综合症的4项条件（体温38、呼吸22次/分、脉搏90次/分、WBC1.2109/）呼吸异常为四项指标中最高一项；一旦有呼吸异常则属危重症；呼吸异常除从解剖及神经调节的角度来理解以外，更应

4、从炎症反应的角度来理解，如急性肺损伤、ARDS、呼吸衰竭及急性肺水肿等，这些病理生理改变存在于各科的危重病人中 透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症2、最危急的呼吸困难是喉头梗阻、最危急的呼吸困难是喉头梗阻 透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症表现：吸气性呼吸困难，三凹征，失音；表现：吸气性呼吸困难，三凹征，失音；病因：喉炎、喉头水肿（过敏）、声带息肉、病因：喉炎、喉头水肿（过敏）、声带息肉、误咽；误咽；处理：气管插管、环夹膜穿刺。或立即在环处理：气管插管、环夹膜穿刺。或立即在环夹膜处插入输液排气针夹膜处插入输液排气针 透析中的并发症透析中的并发症透析中

5、的并发症透析中的并发症3、端坐呼吸的诊断与处理、端坐呼吸的诊断与处理 透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症常见于急性左心衰竭、哮喘、气胸；最常见于急性左心衰竭、哮喘、气胸；最常见是心肺疾病约占常见是心肺疾病约占90%；在诊断心衰和呼衰时应先排除肺压缩如在诊断心衰和呼衰时应先排除肺压缩如气胸、胸腔积液等，因为处理原则不同气胸、胸腔积液等，因为处理原则不同张力性气胸可在短时间内死亡，有时不张力性气胸可在短时间内死亡，有时不宜送放射科及宜送放射科及B超室作特殊检查，应立即做超室作特殊检查，应立即做胸腔穿刺排气，因为在搬运或检查时发生胸腔穿刺排气，因为在搬运或检查时发生呼吸心跳骤停

6、的事例呼吸心跳骤停的事例。透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症4、易并发急性肺损伤及、易并发急性肺损伤及ARDS的的几种疾病几种疾病 透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症（1）重症肺炎）重症肺炎 透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症“重症肺炎标准重症肺炎标准”：意识障碍；意识障碍；呼呼吸频率吸频率30次次/分；分；PaCO260mmHg、PaO2/FiO2300;血压血压90/60mmHg;胸胸片显示双侧或多叶受累；或入院片显示双侧或多叶受累；或入院24小时内小时内病变扩大病变扩大50%；少尿，尿量少尿，尿量20mm）4例例（血性血性

7、2例，例，病毒性病毒性2例），例），中度（中度（10-20mm）7例，轻度（例，轻度（20mg/L、D二聚体1000-2000g/L，CT和超声心动图检查具有重要地位。透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症6、其他、其他 透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症（1）肝硬化合并呼吸困难应考虑肝肺综合症。（2)尿毒症合并呼吸困难应考虑急性左心衰竭、肺水肿、尿毒症肺。(3)严重贫血合并呼吸困难应考虑急性左心衰竭。(4）深大呼吸：应考虑酸中毒，常见有糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、休克等。（5)满罐胸腔积液与严重气胸应注意搬动的危险性。(6)呼吸肌麻痹所致的呼吸困难，可无

8、呼吸急促，而是主诉气憋。可见于格林巴利综合症、周期性麻痹，特别应注意在有机磷中毒抢救过程；一旦诉述气憋应立即给简易呼吸器通气 透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症3【休克】休克】透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症休克是常见危重急症，急诊科医师应随时休克是常见危重急症，急诊科医师应随时注意识别。目前认为休克是组织细胞对氧需注意识别。目前认为休克是组织细胞对氧需求及氧利用障碍，表现为组织缺氧，如四肢求及氧利用障碍，表现为组织缺氧，如四肢厥冷，冷汗，指压痕，呼吸急促，心率加快，厥冷，冷汗，指压痕，呼吸急促，心率加快，少尿，血压下降，脉压差缩小，早期血压可少尿

9、，血压下降，脉压差缩小，早期血压可正常，甚至升高。发现愈早，预后愈好。对正常，甚至升高。发现愈早，预后愈好。对休克应强调病因诊断和治疗，绝不应局限于休克应强调病因诊断和治疗，绝不应局限于提高血压只盲目用缩血管药升血压，会导致提高血压只盲目用缩血管药升血压，会导致可悲的结局可悲的结局 透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症4【抽搐】抽搐】透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症抽搐亦是一个危重急症，抽搐如不能控抽搐亦是一个危重急症，抽搐如不能控制，病人几乎均死亡。抽搐的病因很多，制，病人几乎均死亡。抽搐的病因很多，应积极寻找病因，对症治疗，而不宜盲目应积极寻找病

10、因，对症治疗，而不宜盲目用镇静药，如低血糖。常见的病因有脑血用镇静药，如低血糖。常见的病因有脑血管病、肺心病、癫痫、颅内感染管病、肺心病、癫痫、颅内感染、尿毒症、尿毒症、中暑、肝性脑病、低血糖、高渗昏迷、颅中暑、肝性脑病、低血糖、高渗昏迷、颅内压高、药物（氯丙嗪、三环类抗抑郁药）内压高、药物（氯丙嗪、三环类抗抑郁药），中暑等。在炎热的夏季，如有高热、昏，中暑等。在炎热的夏季，如有高热、昏迷、抽搐病人，多考虑中暑为好，特别有迷、抽搐病人，多考虑中暑为好，特别有超高热的病人超高热的病人 透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症5【腹胀】腹胀】透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发

11、症透析中的并发症腹胀是一个不令人注意的症状，通俗地腹胀是一个不令人注意的症状，通俗地说有说有“气胀气胀”和和“水胀水胀”。前者是胃肠功。前者是胃肠功能衰竭，为肠麻痹，叩诊呈鼓音，或称能衰竭，为肠麻痹，叩诊呈鼓音，或称假性肠梗阻，是多脏器功能衰竭的一部分，假性肠梗阻，是多脏器功能衰竭的一部分，有严重的基础病，或伴有呼吸或循环功能有严重的基础病，或伴有呼吸或循环功能衰竭，如伴随腹胀，则应考虑胃肠功能衰衰竭，如伴随腹胀，则应考虑胃肠功能衰竭，是比呼吸循环衰竭更难处理的危重症，竭，是比呼吸循环衰竭更难处理的危重症，应及早识别和处理；后者是腹腔积液，有应及早识别和处理；后者是腹腔积液，有移动性浊音，常见

12、于坏死性胰腺炎，移动性浊音，常见于坏死性胰腺炎，宫外宫外孕，腹膜炎（原发性，继发性，多浆膜炎）孕，腹膜炎（原发性，继发性，多浆膜炎）等。腹胀可以是急诊第一主诉，亦可在抢等。腹胀可以是急诊第一主诉，亦可在抢救过程中发生，应注意观察。救过程中发生，应注意观察。透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症6【脑干征兆】脑干征兆】透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症眩晕是常见急症，老年病人多数是椎基眩晕是常见急症，老年病人多数是椎基底动脉供血不足，而预后绝大多数是好的；底动脉供血不足，而预后绝大多数是好的；但少数可能是椎基底动脉闭塞，即脑干或但少数可能是椎基底动脉闭塞，

13、即脑干或小脑梗塞，要致命的，可引起呼吸骤停。小脑梗塞，要致命的，可引起呼吸骤停。所以对眩晕病人，除注意交叉性偏瘫、四所以对眩晕病人，除注意交叉性偏瘫、四肢瘫、眼征（眼震、复视、外展神经麻痹）肢瘫、眼征（眼震、复视、外展神经麻痹）。此外，还应注意球麻痹症状，如咳痰不。此外，还应注意球麻痹症状，如咳痰不畅、畅、饮水发呛等饮水发呛等。透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症7【血液病危象】血液病危象】透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症HB30g/L，易引起急性左心衰竭；易引起急性左心衰竭；WBC100.0109L，见于急性白血病，易发生颅内出血；见于急性白血病，

14、易发生颅内出血；PLT10.0109/L,易发生严重出血，特别是伴有易发生严重出血，特别是伴有黏膜出血，如鼻出血，口腔、眼结膜出血，病情黏膜出血，如鼻出血，口腔、眼结膜出血，病情更为严重，易发生脑出血；更为严重，易发生脑出血；皮肤出血倾向，应熟悉出血点（皮肤出血倾向，应熟悉出血点（5mm）的基本概念，因为前的基本概念，因为前两者表示血管与血小板疾患，而后者是凝血机制两者表示血管与血小板疾患，而后者是凝血机制障碍。障碍。透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症8【烦躁不安与呻吟不息烦躁不安与呻吟不息】透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症烦躁不安应理解为一种精神

15、状态改变，烦躁不安应理解为一种精神状态改变，呻吟不息是病痛超过其耐受能力，是病情呻吟不息是病痛超过其耐受能力，是病情笃重的表现，一定要认真对待，详细检查，笃重的表现，一定要认真对待，详细检查，如此类病人突然变为安静无声，是临终表如此类病人突然变为安静无声，是临终表现，可能是极度衰弱，无力呻吟。对烦躁现，可能是极度衰弱，无力呻吟。对烦躁不安病人，应检查有无尿潴留、缺氧、心不安病人，应检查有无尿潴留、缺氧、心衰、休克等，不要冒然使用安定，经详细衰、休克等，不要冒然使用安定，经详细检查后，确无明显原因，可使用安定镇静，检查后，确无明显原因，可使用安定镇静，否则连输液都无法进行，但需严密观察病否则连输

16、液都无法进行，但需严密观察病情情。透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症9【序贯性脏器功能衰竭序贯性脏器功能衰竭】透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症临床上常见高龄（临床上常见高龄（80岁）病人，初来诊时岁）病人，初来诊时病情并不严重，但逐步进展，最后死亡。如初病情并不严重，但逐步进展，最后死亡。如初诊时可能仅是肺部感染，但随之心力衰竭、呼诊时可能仅是肺部感染，但随之心力衰竭、呼吸衰竭或肾功衰竭，接踵而来，其原因是老年吸衰竭或肾功衰竭，接踵而来，其原因是老年病人有多器官功能障碍，一旦有诱发因素，则病人有多器官功能障碍，一旦有诱发因素，则全面崩溃。全面崩溃。透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症10【其他】其他】透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症其他如紫绀，意味着严重缺氧；有肢端其他如紫绀，意味着严重缺氧；有肢端青紫的病人，更为严重几乎全部死亡，可青紫的病人，更为严重几乎全部死亡，可能是能是DIC，有待今后不断积累和总结。有待今后不断积累和总结。透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症多谢多谢!