分叉病变的介入治疗.ppt

1、 分叉病变在分叉病变在PCIPCI病变中占病变中占15%15%16%16%，但却是但却是PCIPCI操作最具挑战性的病变之一。操作最具挑战性的病变之一。冠脉分叉处涡流和血流剪切力高，易形冠脉分叉处涡流和血流剪切力高，易形成动脉粥样硬化斑块。成动脉粥样硬化斑块。内容内容基本概念基本概念分叉病变分叉病变PCIPCI基本技术基本技术分叉病变支架术的基本策略分叉病变支架术的基本策略药物洗脱支架时代的分叉病变支架术药物洗脱支架时代的分叉病变支架术特殊分叉病变的处理策略特殊分叉病变的处理策略分叉病变支架术展望分叉病变支架术展望基本概念基本概念分叉病变的分型分叉病变的分型分叉病变分叉病变PCI的挑战的挑战斑

2、块再分布斑块再分布边支闭塞的预测因素边支闭塞的预测因素分型依据分型依据：影响分叉病变：影响分叉病变PCIPCI结果的主要因素是斑块位结果的主要因素是斑块位置和分叉角度，因此，现有分型主要以此作为依据。置和分叉角度，因此，现有分型主要以此作为依据。根据两分支之间的角度分型根据两分支之间的角度分型：分叉角度是处理边支、：分叉角度是处理边支、斑块移位及治疗策略的重要参考因素。斑块移位及治疗策略的重要参考因素。LefevreLefevre等根据等根据分叉远端成角将分叉病变分为分叉远端成角将分叉病变分为Y Y型（型（707070度）。度）。Y Y型分叉病变边支容易进入，但斑块移位型分叉病变边支容易进入，

3、但斑块移位明显；明显；T T型分叉病变边支处理困难，而斑块移位不明显，型分叉病变边支处理困难，而斑块移位不明显，并且当放置主支和边支导丝后分叉角度减小，会变得并且当放置主支和边支导丝后分叉角度减小，会变得有利于操作。有利于操作。分叉病变的分型分叉病变的分型分叉病变夹角分型分叉病变夹角分型分叉病变夹角类型分叉病变夹角类型 A A、B B分别为分叉近端和远端成角。分别为分叉近端和远端成角。LAD-LAD-对角支对角支Y Y型分叉病变（左，角型分叉病变（左，角B70B70B70度）（引自度）（引自PCRPCR）分叉病变的分型分叉病变的分型根据斑块的位置分型根据斑块的位置分型：传统根据主支（传统根据主

4、支（Main Main branch,MBbranch,MB）和边支（和边支（side branch,SBside branch,SB）是否是否同时或分别存在病变同时或分别存在病变对分叉病变进行分型，目前对分叉病变进行分型，目前主要有主要有DukeDuke、SafianSafian和和LefevreLefevre等等三种分型方法，三种分型方法，其中其中LefevreLefevre分型较为常用。分型较为常用。LefevreLefevre分型：分型：I I型：病变位于主支分叉近端、远端及边支开口，是型：病变位于主支分叉近端、远端及边支开口，是真正的分叉病变真正的分叉病变IIII型：病变位于分叉处的

5、主支，包括分叉以近和以远，不涉及边支型：病变位于分叉处的主支，包括分叉以近和以远，不涉及边支开口开口IIIIII型：病变仅位于分叉以近的主支型：病变仅位于分叉以近的主支IVIV型：病变位于主支和边支的开口，分叉近端主支无病变，较为少型：病变位于主支和边支的开口，分叉近端主支无病变，较为少见见nIVaIVa型：病变仅位于边支之后的主支开口型：病变仅位于边支之后的主支开口nIVbIVb型：病变仅位于边支开口型：病变仅位于边支开口LefevreLefevre分型中的分型中的4 4a a型分叉病变仅仅累及分叉后的主支起始型分叉病变仅仅累及分叉后的主支起始部，该型病变通常也称为部，该型病变通常也称为假性

6、分叉（假性分叉（pseudo-bifurcationpseudo-bifurcation）病变病变。当病变位于边支起始部的近端主支时也称为假性分叉。当病变位于边支起始部的近端主支时也称为假性分叉病变。病变。分叉病变的分型分叉病变的分型LefevreLefevre分型分型分叉病变的分型分叉病变的分型DukeDuke分型分型：共分为：共分为A AF F六型六型 分叉病变的分型分叉病变的分型SafianSafian分型分型：主要根据是否存在主支狭窄及其：主要根据是否存在主支狭窄及其狭窄部位进行分型狭窄部位进行分型 分叉病变的分型分叉病变的分型尽管小尽管小profileprofile球囊和新型支架得以

7、广泛应用，分叉病变球囊和新型支架得以广泛应用，分叉病变PCIPCI的的结果依然欠理想结果依然欠理想消斑治疗消斑治疗不能改善不能改善分叉病变的即刻和中期临床结果。单纯分叉病变的即刻和中期临床结果。单纯定向斑块切除术比单纯球囊成形术即刻效果好，但是再狭定向斑块切除术比单纯球囊成形术即刻效果好，但是再狭窄率仍较高窄率仍较高急性期并发症发生率较高急性期并发症发生率较高：一旦发生边支闭塞，多导致非：一旦发生边支闭塞，多导致非Q Q波心肌梗死波心肌梗死尽管支架术可显著提高分叉病变尽管支架术可显著提高分叉病变PCIPCI的成功率，但的成功率，但操作难操作难度较大，再狭窄率较高度较大，再狭窄率较高（国外报道的

8、再狭窄率为（国外报道的再狭窄率为21%21%57%57%），且仍有），且仍有高达高达9%9%的并发症率的并发症率。临床事件发生率较高临床事件发生率较高：国外靶病变血运重建率为：国外靶病变血运重建率为8%8%43%43%。NHLBINHLBI注册资料显示，分叉病变（注册资料显示，分叉病变（n=321n=321）和非分叉病变和非分叉病变（n=2115n=2115）的的1212个月无事件生存率分别为个月无事件生存率分别为67.9%67.9%和和74.3%74.3%（P P0.050.05）。）。分叉病变分叉病变PCI的主要挑战的主要挑战斑块再分布斑块再分布 “雪橇效应雪橇效应”（snow ploug

9、h effectsnow plough effect）：IVUSIVUS发现球发现球囊扩张和支架术后管腔增大的机制不仅有血管的弹性囊扩张和支架术后管腔增大的机制不仅有血管的弹性扩张和撕裂，而且还有斑块沿管腔纵向再分布，即扩张和撕裂，而且还有斑块沿管腔纵向再分布，即斑斑块的纵向移位块的纵向移位，这种斑块移位在不同类型的分叉病变，这种斑块移位在不同类型的分叉病变均表现为斑块从被扩张支移至另一支，在均表现为斑块从被扩张支移至另一支，在Y Y型病变较型病变较T T型病变更为明显。型病变更为明显。虽然只有虽然只有I I型病变是真正的分叉病变，但是型病变是真正的分叉病变，但是支架术后斑支架术后斑块的纵向移

10、位会使块的纵向移位会使IIIIIVIV型分叉病变均成为真正的分型分叉病变均成为真正的分叉病变。叉病变。2 2型型Y Y形分叉病变：病变仅限于主支，但是主支扩张后形分叉病变：病变仅限于主支，但是主支扩张后斑块纵向移位入边支，主支支架后往往需要行对吻球斑块纵向移位入边支，主支支架后往往需要行对吻球囊扩张，边支是否植入支架则根据球囊扩张结果决定。囊扩张，边支是否植入支架则根据球囊扩张结果决定。IIII型型分分叉叉病病变变（Y Y型型）支支架架术术斑斑块块移移位位模模式式图图：主主支支球球囊囊扩扩张张和和支支架架植植入入后后斑斑块块向向分分支支开开口口移移位位，需需行行对对吻吻球球囊扩张，必要时边支需

11、植入支架囊扩张，必要时边支需植入支架 （引自（引自PCRPCR）3 3型型Y Y形分叉病变形分叉病变：球囊扩张主支后斑块纵向移位入边支和主支远端，：球囊扩张主支后斑块纵向移位入边支和主支远端，支架植入后会因斑块移位导致边支和主支病变，因此支架植入后会因斑块移位导致边支和主支病变，因此支架应覆盖边支，支架应覆盖边支，这样斑块只能移至边支，后者通过球囊对吻扩张往往易于解决这样斑块只能移至边支，后者通过球囊对吻扩张往往易于解决。斑块再分布斑块再分布 3 3型型分分叉叉病病变变支支架架术术斑斑块块移移位位模模式式图图：仅仅在在分分叉叉近近端端扩扩张张和和植植入入支支架架时时斑斑块块不不仅仅向向主主支支

12、移移位位，而而且且也也向向边边支支移移位位，因因此此支支架架应应覆覆盖盖边边支支，斑斑块块只只能能向向边边支支移移位位，后后者者通通过过对对吻吻球球囊囊扩扩张张多多可可解解决决，必必要要时时植植入入支支架架 (引自引自PCR)PCR)4 4a a型病变型病变：与：与3 3型病变类同，支架如果不覆盖边支同样会因斑块纵向移位型病变类同，支架如果不覆盖边支同样会因斑块纵向移位导致主支和边支狭窄。这不仅会因斑块移位增加植入支架数目，而且影响导致主支和边支狭窄。这不仅会因斑块移位增加植入支架数目，而且影响预后。因此对这类病变预后。因此对这类病变主支支架应覆盖边支，然后采用对吻球囊扩张技术主支支架应覆盖边

13、支，然后采用对吻球囊扩张技术，边支根据其直径和对吻球囊扩张后的结果决定是否植入支架边支根据其直径和对吻球囊扩张后的结果决定是否植入支架（provisional provisional stentingstenting）。斑块再分布斑块再分布 对对IVaIVa型分型分叉病变叉病变主支主支支架也应覆支架也应覆盖边支盖边支 边支闭塞的预测因素边支闭塞的预测因素 法国学者法国学者LouvardLouvard等的研究显示，等的研究显示，166166例分叉病例分叉病变，共有变，共有1010例边支闭塞，对比研究发现，例边支闭塞，对比研究发现，分叉分叉病变的远端成角（角度病变的远端成角（角度B B）越呈锐角，

14、越易于）越呈锐角，越易于发生边支闭塞发生边支闭塞，边支闭塞和未闭塞患者的角度，边支闭塞和未闭塞患者的角度分别为分别为42224222和和38213821（P=0.013P=0.013）。）。而而两组病变钙化、偏心程度、主支和边支狭窄程两组病变钙化、偏心程度、主支和边支狭窄程度以及保留导丝与否均无差异（度以及保留导丝与否均无差异（ESC,2004ESC,2004）。）。内容内容基本概念基本概念分叉病变分叉病变PCIPCI基本技术基本技术分叉病变支架术的基本策略分叉病变支架术的基本策略药物洗脱支架时代的分叉病变支架术药物洗脱支架时代的分叉病变支架术特殊分叉病变的处理策略特殊分叉病变的处理策略分叉病

15、变支架术展望分叉病变支架术展望分叉病变分叉病变PCIPCI基本技术基本技术投照体位的选择投照体位的选择指引导管的选择指引导管的选择边支保护基本原则边支保护基本原则导引导丝的选择导引导丝的选择导引导丝的基本操作导引导丝的基本操作球囊预扩张球囊预扩张支架选择与置入支架选择与置入消斑术在分叉病变的应用消斑术在分叉病变的应用分叉病变分叉病变PCIPCI基本技术基本技术 投照体位的选择投照体位的选择投照角度对确定边支开口位置和准确植入边支支架有投照角度对确定边支开口位置和准确植入边支支架有重要意义。重要意义。分叉病变分叉病变PCIPCI主要投照体位主要投照体位分叉病变分叉病变体位体位价值价值前降支对角支

16、前降支对角支回旋支钝圆支回旋支钝圆支右冠远端分叉右冠远端分叉RAO0RAO010+Cranial 4010+Cranial 40LAO 45+Cranial 25LAO 45+Cranial 25或蜘蛛位或蜘蛛位RAO 15+Caudal 25RAO 15+Caudal 25蜘蛛位或改良蜘蛛位（蜘蛛位或改良蜘蛛位（LAOLAO更小）更小）APAP位位+Cranial 20Cranial 20LAO 40LAO 40Caudal 10Caudal 10主要参考体位主要参考体位边支植入支架时正交参照体位边支植入支架时正交参照体位常规体位常规体位核对边支开口位置核对边支开口位置常规体位常规体位常规体位常规体位应选择大腔指引导管，应选择大腔指引导管，6 6F F指引导管内腔应在指引导管内腔应在0.0680.068以以上上。新的大腔新的大腔6 6F F指引导管指引导管可允许小截面球囊和固定导丝球囊可允许小截面球囊和固定导丝球囊行对吻扩张。例如，两个行对吻扩张。例如，两个3.53.5mmmm以下的以下的VivaViva球囊或球囊或Maverick 2Maverick 2（波士顿）、两个波士顿）、两