PICC.ppt

1、PICC并发症并发症及护理及护理普外科普外科1521.机械刺激性静脉炎机械刺激性静脉炎2.血栓形成血栓形成/血栓栓塞血栓栓塞3.纤维蛋白鞘纤维蛋白鞘/纤维包裹膜形成纤维包裹膜形成4.导管相关性感染导管相关性感染5.导管阻塞导管阻塞6.导管拔除困难导管拔除困难7.导管易位导管易位一、导管置入后常见并发症一、导管置入后常见并发症153静静 脉脉 炎炎一旦发生静脉炎，要确认它是机械刺激性静脉一旦发生静脉炎，要确认它是机械刺激性静脉炎还是血栓性静脉炎炎还是血栓性静脉炎建议使用建议使用INS静脉炎分级标准监测病人状况静脉炎分级标准监测病人状况分类：分类：机械性静脉炎机械性静脉炎 细菌性静脉炎细菌性静脉炎

2、 化学性静脉炎化学性静脉炎 血栓性静脉炎血栓性静脉炎1541550 =无临床表现无临床表现1 =伴有或不伴有疼痛的发红，可能出现肿胀伴有或不伴有疼痛的发红，可能出现肿胀,也可能没有肿也可能没有肿胀，没有胀，没有“红线红线”样改变，触之没有条索状改变样改变，触之没有条索状改变2 =伴有或不伴有疼痛的发红，可能出现肿胀伴有或不伴有疼痛的发红，可能出现肿胀,也可能没有肿也可能没有肿胀，胀，“红线红线”样改变，触之没有条索状改变样改变，触之没有条索状改变3 =伴有或不伴有疼痛的发红，可能出现肿胀伴有或不伴有疼痛的发红，可能出现肿胀,也可能没有也可能没有肿胀，肿胀，“红线红线”样改变，触之有条索状改变样

3、改变，触之有条索状改变INS 静脉炎分级标准静脉炎分级标准156v机械刺激性静脉炎的临床表现机械刺激性静脉炎的临床表现:沿静脉走行的发红、肿胀、疼痛沿静脉走行的发红、肿胀、疼痛有时可以表现成局限症状有时可以表现成局限症状:局部的硬结局部的硬结机械刺激性静脉炎形成的机械刺激性静脉炎形成的原因原因:穿刺、置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣的机械性摩穿刺、置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣的机械性摩擦刺激引发变态反应擦刺激引发变态反应1.机械性静脉炎157p材质好的导管组织相容性好，带来机械性静脉炎的机率小，避免材质好的导管组织相容性好，带来机械性静脉炎的机率小，避免选择材质过硬的导管。

4、选择材质过硬的导管。p穿刺前介绍穿刺程序、应用目的、使用好处，做好心理护理，降穿刺前介绍穿刺程序、应用目的、使用好处，做好心理护理，降低应激反应的强烈程度低应激反应的强烈程度p 穿刺中保持与病人的良好交流穿刺中保持与病人的良好交流p 接触导管前冲洗干净附于手套上的滑石粉接触导管前冲洗干净附于手套上的滑石粉p 将导管充分地浸泡在生理盐水中将导管充分地浸泡在生理盐水中p 送管中动作轻柔，尽量匀速运动送管中动作轻柔，尽量匀速运动p 常规温水湿热敷，每天三次，每次常规温水湿热敷，每天三次，每次30分钟。分钟。机械性静脉炎的预防158与机械刺激性静脉炎相关的活动与机械刺激性静脉炎相关的活动v置管后的活动

5、：置管后的活动：第一天第一天应减少肢体活动，有利于穿刺点愈合。应减少肢体活动，有利于穿刺点愈合。第二天第二天鼓励病人活动鼓励病人活动(握拳松拳），可帮助建立侧支循环，避免出现握拳松拳），可帮助建立侧支循环，避免出现上臂肿胀。上臂肿胀。活动的优势：促进静脉回流活动的优势：促进静脉回流活动的劣势：增加导管活动的几率，增加摩擦刺激活动的劣势：增加导管活动的几率，增加摩擦刺激原则：避免大幅度活动，活动量因人而异原则：避免大幅度活动，活动量因人而异v静脉炎症状发生后的活动静脉炎症状发生后的活动抬高患肢抬高患肢减少活动，减少活动，避免避免肘关节活动肘关节活动适当适当增加增加手指的精细、灵巧活动手指的精细、

6、灵巧活动159v 抬高患肢，促进静脉回流，缓解症状抬高患肢，促进静脉回流，缓解症状v 在肿胀部位给以隔湿热敷（使用暖水袋）在肿胀部位给以隔湿热敷（使用暖水袋）每次每次30分钟，休息分钟，休息30分钟后再敷，效果更好分钟后再敷，效果更好v 肿胀部位使用如意金黄散，消肿效果好肿胀部位使用如意金黄散，消肿效果好v 选择其他一些消肿软膏，如扶他林、喜疗妥选择其他一些消肿软膏，如扶他林、喜疗妥v 使用紫外线治疗仪：在使用紫外线治疗仪：在15cm的距离使用，第一天的距离使用，第一天5秒，秒，第二天第二天10秒，第三天秒，第三天15秒。症状未完全缓解可秒。症状未完全缓解可 v 重复重复 可以预防性使用可以预

7、防性使用机械性静脉炎的处理机械性静脉炎的处理1510机械性静脉炎预防机械性静脉炎预防15112.血栓性静脉炎血栓性静脉炎由于血栓生成而表现的静脉炎症状由于血栓生成而表现的静脉炎症状1512临床表现：临床表现：置管部位的肿置管部位的肿/渗液渗液 形成侧支循环形成侧支循环 不能抽血或冲管不能抽血或冲管 输液速度慢输液速度慢 头颈不适头颈不适 患肢麻患肢麻/刺痛感刺痛感 心动过速心动过速血栓性静脉炎血栓性静脉炎原原 因：因：血管内膜炎变、增厚、损伤血管内膜炎变、增厚、损伤 血液流速减慢血液流速减慢 血液高凝状态血液高凝状态 导管材质过硬导管材质过硬 自体免疫反应自体免疫反应 大的导管规格大的导管规格

8、 导管头端易位导管头端易位 留置时间留置时间 脱水脱水1513v 送管时动作需送管时动作需轻柔轻柔，以免挤压血管造成血管内膜深，以免挤压血管造成血管内膜深部损伤部损伤v 选择材质较软的导管选择材质较软的导管v 穿刺前先以生理盐水穿刺前先以生理盐水冲洗冲洗无菌手套上的滑石粉，以无菌手套上的滑石粉，以免送管时将滑免送管时将滑石粉颗粒带入血管而引起血栓石粉颗粒带入血管而引起血栓v 正确指导带管手臂的活动，正确指导带管手臂的活动，勿柔搓带管的手臂勿柔搓带管的手臂，确保导管头端在，确保导管头端在上腔静脉上腔静脉v 使用低剂量抗凝剂使用低剂量抗凝剂v 做好病人教育工作，尽早使用适合的血管通道器材做好病人教

9、育工作，尽早使用适合的血管通道器材v 以免化疗药物对血管造成的深部损伤以免化疗药物对血管造成的深部损伤血栓性静脉炎的预防血栓性静脉炎的预防1514v不要急于拔管，以免产生活动栓子；不要急于拔管，以免产生活动栓子；v 卧床休息，抬高患肢超过心脏水平，局部热敷，必要时可卧床休息，抬高患肢超过心脏水平，局部热敷，必要时可用用弹力袜或用弹性绷带弹力袜或用弹性绷带包扎。避免久立或久坐、用力；包扎。避免久立或久坐、用力；v 遵医嘱使用遵医嘱使用抗凝剂或溶栓剂抗凝剂或溶栓剂，如阿司匹林、脲激酶、低，如阿司匹林、脲激酶、低分子右旋糖酐等，于患肢静脉点滴，同时抬高患肢，可取分子右旋糖酐等，于患肢静脉点滴，同时抬

10、高患肢，可取得满意的效果。得满意的效果。血栓性静脉炎的处理血栓性静脉炎的处理1515血栓生成的机理血栓生成的机理v血管内膜受损促进血栓形成因子的释放，并导致凝血因子的集结血管内膜受损促进血栓形成因子的释放，并导致凝血因子的集结v哪怕一点的损伤也会造成血栓逐渐形成以至于甚至堵塞很粗大的血哪怕一点的损伤也会造成血栓逐渐形成以至于甚至堵塞很粗大的血管管v纤维蛋白溶解系统通常可自行启动去溶解凝块或限制凝块的进一步纤维蛋白溶解系统通常可自行启动去溶解凝块或限制凝块的进一步发展，但是同时若血管内膜进一步受损又加重凝块的形成发展，但是同时若血管内膜进一步受损又加重凝块的形成v通常血凝块自穿刺点或导管末端形成

11、，然后向双方向逐渐延伸通常血凝块自穿刺点或导管末端形成，然后向双方向逐渐延伸1516v血凝块的形成与脓血症有密切关系血凝块的形成与脓血症有密切关系v血凝块影响到血液循环时即可称为血栓形成血凝块影响到血液循环时即可称为血栓形成v表浅静脉血栓形成有临床症状，例如疼痛、发红、肿胀、静表浅静脉血栓形成有临床症状，例如疼痛、发红、肿胀、静脉条索状改变脉条索状改变v大的静脉内的血栓通常反而无临床症状大的静脉内的血栓通常反而无临床症状v大约大约6%的病例会最终彻底堵塞血管的病例会最终彻底堵塞血管1517血栓生成的病因学多种因素，比较复杂多种因素，比较复杂可能与下列因素有关可能与下列因素有关:导管固定不良导管

12、固定不良导管易位导管易位导管末端位置不理想导管末端位置不理想病理学家病理学家Virchow的血栓形成的三个病理因素的血栓形成的三个病理因素 血管壁受损或炎症；血流速度减慢；血液高凝状态血管壁受损或炎症；血流速度减慢；血液高凝状态1518血栓生成的发生率和影响血栓生成的发生率和影响v较难诊断，因为大多数是没有临床表现的较难诊断，因为大多数是没有临床表现的v与导管相关的血栓形成发生率从：与导管相关的血栓形成发生率从：3%70%v通过造影检查证明通过造影检查证明28%-54%的病人有部分的病人有部分或完全的中心静脉内血栓形成，其中高达或完全的中心静脉内血栓形成，其中高达 70%的病人伴有导管易位的病

13、人伴有导管易位v血栓形成对病人的影响差别很大，从丝毫血栓形成对病人的影响差别很大，从丝毫没有影响到甚至威胁病人生命没有影响到甚至威胁病人生命1519血栓生成的发现v大多数没有临床症状大多数没有临床症状v注意观察整条手臂、腋部、肩膀、颈部、注意观察整条手臂、腋部、肩膀、颈部、胸部、后背、耳周、颌面部有无下列症状胸部、后背、耳周、颌面部有无下列症状:疼痛疼痛颜色改变颜色改变肿胀肿胀皮肤温度改变皮肤温度改变静脉扩张静脉扩张液体自穿刺点处回漏液体自穿刺点处回漏 麻痹或刺麻感麻痹或刺麻感1520v注意观察神经学方面的表现或症状注意观察神经学方面的表现或症状 头痛头痛 视觉紊乱视觉紊乱 视神经乳头水肿视神

14、经乳头水肿 恶心、呕吐恶心、呕吐 癫痫发作癫痫发作v通过造影检查确诊通过造影检查确诊v评估导管是否能继续使用评估导管是否能继续使用1521v治疗应以临床症状和病人的全身状况为依据治疗应以临床症状和病人的全身状况为依据（1 1 1）拔除导管拔除导管（2 2 2）抗凝治疗抗凝治疗（3 3 3）溶栓治疗溶栓治疗血栓生成的治疗血栓生成的治疗1522血栓生成的预防v根据血管粗细，选择能满足治疗需要的最细规格的根据血管粗细，选择能满足治疗需要的最细规格的导管导管v选择由不易生成血栓的材质做成的导管选择由不易生成血栓的材质做成的导管v穿刺过程中尽量减少对血管内膜的损伤穿刺过程中尽量减少对血管内膜的损伤v对易

15、于生成血栓的病人考虑预防性的应用抗凝剂和对易于生成血栓的病人考虑预防性的应用抗凝剂和溶栓治疗溶栓治疗v保持导管末端在适当位置保持导管末端在适当位置15233.纤维蛋白鞘的形成置管后几小时内就可能出现一种不能溶解的蛋白质紧紧置管后几小时内就可能出现一种不能溶解的蛋白质紧紧贴附于导管表面的现象贴附于导管表面的现象发生纤维蛋白鞘的几率高达发生纤维蛋白鞘的几率高达 55%-100%55%-100%漂浮在导管末端的尾状的纤维蛋白可致漂浮在导管末端的尾状的纤维蛋白可致回抽困难回抽困难纤维蛋白鞘可阻碍输液，而致所输注液体回流纤维蛋白鞘可阻碍输液，而致所输注液体回流纤维蛋白鞘可成为细菌生长的培养基而引发感染纤

16、维蛋白鞘可成为细菌生长的培养基而引发感染1524考虑使用考虑使用肝素生理肝素生理盐水封管盐水封管适当增加适当增加冲洗的频冲洗的频率和速度率和速度使用尿激使用尿激酶酶溶解溶解附于导管附于导管开口处的开口处的纤维素纤维素形成纤维蛋白鞘的应对形成纤维蛋白鞘的应对（1）（2）（3）15254.导管相关性感染导管相关性感染中心静脉通道器材相关性感染的发生率在中心静脉通道器材相关性感染的发生率在 普通普通住院病人中达住院病人中达 3-20%，在重症病人中的发生，在重症病人中的发生率高达率高达 2-5 倍倍超过一半的院内菌血症或念珠球菌症是由于使超过一半的院内菌血症或念珠球菌症是由于使用血管内器材引发用血管内器材引发与使用与使用PICC相关的感染率：相关的感染率：0-2.2%1526导管相关性感染病因学导管相关性感染病因学v穿刺点污染穿刺点污染v导管接头污染导管接头污染v静脉滴注的药物被污染静脉滴注的药物被污染v血行种植血行种植v导管的纤维包裹鞘，或形成的血栓是导管的纤维包裹鞘，或形成的血栓是良好的细菌生长的培养基良好的细菌生长的培养基1527CRI的诊断不同观点的争论焦点主要集中于其定义、不同观点