IFI诊断及治疗.ppt

1、侵袭性真菌病诊断及其侵袭性真菌病诊断及其经验性治疗经验性治疗内容内容真菌分类真菌分类概述概述诊断诊断要点：真菌诊断困难，容易漏诊。要点：真菌诊断困难，容易漏诊。治疗原则治疗原则病因分类病因分类按生长形态分五组按生长形态分五组生长特性生长特性致病性真菌致病性真菌1酵母菌组酵母菌组隐球菌属隐球菌属（新型隐球菌）可致脑膜炎（新型隐球菌）可致脑膜炎2酵母样真菌组酵母样真菌组假假丝丝酵酵母母菌菌（念念珠珠菌菌）属属：以以白白假假丝丝酵酵母母菌菌最最多多见见，其其次次热热带带假假丝丝酵酵母母菌菌，其其他他少少见见有有假假热热带带、克克柔柔、光光滑滑、近近平平滑滑、葡葡萄萄牙牙、挪挪威威、吉吉利利蒙蒙德德、

2、星星状状、都都柏柏林林假假丝丝酵母菌等。鹅口疮：雪口病白念菌病（后有详细资料）酵母菌等。鹅口疮：雪口病白念菌病（后有详细资料）3双相菌组双相菌组组组织织胞胞浆浆菌菌、皮皮炎炎芽芽生生菌菌、粗粗球球孢孢子子菌菌、巴巴西西副副球球孢孢子子菌、孢子丝菌、着色真菌、菌、孢子丝菌、着色真菌、马洛菲青霉菌马洛菲青霉菌等。等。4霉菌组霉菌组曲曲霉霉属属（感感染染肺肺部部）：烟烟曲曲霉霉菌菌最最多多见见，黄黄曲曲霉霉次次之之，尚有土曲霉、黑曲霉和小巢型曲霉等。尚有土曲霉、黑曲霉和小巢型曲霉等。接合菌属接合菌属(毛霉科毛霉科)：毛霉（较难治）、根霉和犁头霉等。：毛霉（较难治）、根霉和犁头霉等。5细菌样菌组细菌样

3、菌组放放线线菌菌属属：衣衣氏氏放放线线菌菌、牛牛放放线线菌菌、奈奈氏氏放放线线菌菌、粘粘放放线菌。线菌。诺卡菌属诺卡菌属：星状诺卡菌、巴西诺卡菌和豚鼠诺卡菌。：星状诺卡菌、巴西诺卡菌和豚鼠诺卡菌。卡氏肺孢菌（卡氏肺孢菌（AIDS）肺部感染）肺部感染内容内容真菌分类真菌分类概述概述诊断要点诊断要点治疗原则治疗原则IFI导致的死亡率不断攀升导致的死亡率不断攀升McNeil MM,Nash SL,Hajjeh RA.et al.Trends in mortality due to invasive mycotic diseases in the United States,1980-1997.Cli

4、n Infect Dis.2001 Sep 1;33(5):641-7 德国一项回顾了1978年至1992年 11000例尸检结果的研究显示，IA感染增加了17-60%德国1978 1992 因IA导致的死亡率增长了近4倍，其中骨髓移植患者IA感染死亡率最高，达87-90%曲霉已成为最重要的致病真菌 中国医院内SFI发病率在近20年也日趋增高 美国1980 1997 中国近近20年年1.Kullberg BJ,Oude Lashof AM.Epidemiology of opportunistic invasive mycoses.Eur J Med Res.2002 May 31;7(5):

5、183-912.刘正印,盛瑞媛,李旭丽等.院内真菌感染149例分析.中华医学杂志2003年3月第83卷第5期399-402IA发病率呈增长趋势发病率呈增长趋势Martino R,Subir M.Invasive fungal infections in hematology:new trends.Ann Hematol.2002 May;81(5):233-43HSCT和和SOT为为IA高发人群高发人群TransNet 项目2001-2006年间1181位移植患者IFI调查结果造血干细胞移植（n=829）实体器官移植（n=292）曲霉菌感染44%念珠菌感染53%念珠菌感染29%曲霉菌感染19%

6、其它霉菌感染11%隐球菌感染8%接合菌感染6%其它霉菌感染6%地方性真菌感染5%接合菌感染2%Pappas P.,et al.ICAAC 2007传统诊断率低下易导致传统诊断率低下易导致IFI漏诊漏诊1.Pagano L,Caira M,Candoni A,et al.The epidemiology of fungal infections in patients with hematologic malignancies:the SEIFEM-2004 study.Haematologica 2006;91:1068-1075.2.Chamilos G,Luna M,Lewis RE,et

7、 al.Invasive fungal infections in patients with hematologic malignancies in a tertiary care cancer center:an autopsy study over a 15-year period(1989-2003)Haematologica.2006;91;986-989.内容内容真菌分类真菌分类概述概述诊断要点诊断要点治疗原则治疗原则现代诊断观念倡导分级诊断现代诊断观念倡导分级诊断念珠菌血症的高危因素念珠菌血症的高危因素Tortorano AM,Biraghi E,Astolfi A,et al.

8、European Confederation of Medical Mycology(ECMM)prospective survey of candidaemia:report from one Italian region.J Hosp Infect.2002;51(4):297-304IA感染的主要危险因素感染的主要危险因素Georg Maschmeyer,1Antje Haas,Oliver A.Cornely.Invasive Aspergillosis:Epidemiology,Diagnosis and Management in Immunocompromised Patient

9、s.Drugs 2007;67(11):567-1601环境是环境是IA危险因素之一危险因素之一Praz-Christinaz SM,Lazor-Blanchet C,Binet I,et al.Occupational risk assessment of aspergillosis after renal transplantation.Transpl Infect Dis.2007 Sep;9(3):175-81.诊断构成要素二诊断构成要素二 IFI感染感染无无特征性临床体征特征性临床体征临床临床体征体征肺部是肺部是IA的主要感染部位的主要感染部位Patterson TF,Kirkpat

10、rick WR,White M.et al.Invasive aspergillosis.Disease spectrum,treatment practices,and outcomes.I3 Aspergillus Study Group.Medicine(Baltimore).2000 Jul;79(4):250-60肺炎和持续高热是肺炎和持续高热是IA主要临床特征主要临床特征Georg Maschmeyer,1Antje Haas,Oliver A.Cornely.Invasive Aspergillosis:Epidemiology,Diagnosis and Management

11、in Immunocompromised Patients.Drugs 2007;67(11):567-1601CT影像学检查有助于影像学检查有助于IA的诊断的诊断0 01010202030304040505060607070808090901001001个大结节晕轮征实变梗死形状的结节空洞空气新月征组织病理学支持晕轮征是曲霉菌病的表现但是其他病原体感染也可引起晕轮征但是其他病原体感染也可引起晕轮征1.Greene RE,Schlamm HT,Oestmann JW.et al.Imaging findings in acute invasive pulmonary aspergillosis

12、:clinical significance of the halo sign.Clin.Infect Dis.2007 44:373-92.Caillot D,Couaillier JF,Bernard A.et al.Increasing volume and changing characteristics of invasive pulmonary aspergillosis on sequential thoracic computed tomography scans in patients with neutropenia J Clin Oncol.2001 Jan 1;19(1

13、):253-994%61%30%27%20%10%Halo signD 0-5Air-crescent signD 10-20Air-space consolidationD 5-10DEVELOPMENTOFPULMONARYCAT-IMAGECaillot et al.J Clin Oncol 2001;19:253-9Neutropenia曲菌病肺部病变影像学的动态变化曲菌病肺部病变影像学的动态变化晕轮征晕轮征-atypical-新月征新月征时间时间Day0714Day0714CAILLOT et al.JClinOncol 2001;19:253CAILLOT et al.JClinO

14、ncol 2001;19:253Unequivocal Halo sign surrounding a noduleUnequivocal Halo sign surrounding a noduleHerbrecht,Denning et al,NEJM 2002;347:408-15.Small vessel angioinvasionHalo肝脾念珠菌病肝脾念珠菌病（公牛眼）（公牛眼）诊断构成要素三诊断构成要素三早期提示高危患者发生侵袭性真菌感染微生微生物学物学1,3-D葡聚糖试验（G试验）诊断的敏感性为诊断的敏感性为63100%;诊断的特异性为诊断的特异性为74100%;缺陷在于容易假

15、阳性，且缺陷在于容易假阳性，且无法无法区分真菌的区分真菌的种类种类除了接合菌属外除了接合菌属外所有真菌细胞壁中有所有真菌细胞壁中有1,3-D葡聚糖，而原核生物、病毒和人类细胞壁葡聚糖，而原核生物、病毒和人类细胞壁中无之。中无之。GM明显提高明显提高lA临床诊断率临床诊断率GM检测可以明显提高lA患者的临床诊断率；GM阳性结果较痰培养曲霉菌阳性提前出现(10.04.1)天5)天；比主要影像学证据提早出现(12.65.7)天(622)天GM(半乳甘露聚糖)检测诊断率诊断阳性率移植科住院的血液病高危患者（141例）临床诊断（9例）拟诊（94例）有影像学资料（92例）无影像学资料（2例）影像学11.1

16、%12%（11例）GM100%75.2%姚佳峰,苏东,黄勇等.血清半乳甘露聚糖试验对侵袭性曲霉菌感染早期诊断和治疗的价值.中华血液学杂志2009年9月第30卷第9期592-595GM可系统性评价抗真菌治疗效果可系统性评价抗真菌治疗效果姚佳峰,苏东,黄勇等.血清半乳甘露聚糖试验对侵袭性曲霉菌感染早期诊断和治疗的价值.中华血液学杂志2009年9月第30卷第9期592-595诊断构成要素四诊断构成要素四在组织切片中发现真菌菌丝和(或)孢子是诊断的有力证据组织组织病理学病理学内容内容真菌分类真菌分类概述概述诊断要点诊断要点治疗原则治疗原则改变诊断观念改变诊断观念成功诊治成功诊治IFI的的核心环节核心环节、侵袭性真菌感染诊断关键侵袭性真菌感染诊断关键治疗治疗诊断诊断挽救患者生命挽救患者生命早期早期侵袭性真菌感染治疗策略侵袭性真菌感染治疗策略预防用药预防用药预防用药预防用药经验性治疗经验性治疗经验性治疗经验性治疗抢先治疗抢先治疗抢先治疗抢先治疗目标性治疗目标性治疗目标性治疗目标性治疗高危患者高危患者高危患者高危患者拟拟拟拟 诊诊诊诊临床诊断临床诊断临床诊断临床诊断确确确确 诊诊诊诊感染感染感染感染