修正的Starling方程与临床液体管理.pptx

1、2015年临床液体管理临床液体管理修正的Starling方程医院医院logo与与陈淑华陈淑华PPT模板： PPT课件： 1经典Starling方程与液体平衡StarlingEH.Ontheabsorptionoffluidsfromtheconnectivetissuespaces.JPhysiol1896;19:312326经典Starlng方程：1经典Starling方程与液体平衡CardiovascularResearch(2010)87,198210A4535mmHg2825mmHgV1512mmHg1经典Starling方程与液体平衡经典Starlng原理：（1）毛细血管的内皮构成微

2、血管屏障。（2）血浆蛋白等大分子不能通透该屏障，故组织间隙的蛋白质浓度极低，与富含蛋白质的血浆之间构成一个内向的胶体渗透压梯度，对抗血管内静水压造成的外向力量。（3）水和小分子物质可自由透过微血管屏障向组织间隙滤过，或从组织间隙被重吸收返回血管内。（4）滤过和吸收取决于血管内外两种作用力的结果，即血管内外静水压梯度和血浆-组织间液胶体渗透压梯度，可通过Starling方程进行定量计算：F=（Pv-Pi）-（v-i），其中F为滤过率，Pv-Pi为血管内与组织间隙间静水压差，v-i为血管内与组织间液胶体渗透压差，为反射系数。2经典的Starling原理的不足2经典的Starling原理的不足2经典

3、的Starling原理的不足胶体渗透压悖论（COPparadox）2经典的Starling原理的不足J Physiol 589.12(2011)pp29352943低淋巴流量悖论（lowlymphflowparadox）VirginiaH.HuxleyandJoshuaScallan2经典的Starling原理的不足J.Physiol.(1983),345,pp.1-14人类静息状态下淋巴回流量为4升/天。该研究显示，大约一半的淋巴液含量可能被淋巴结微血管吸收，这样淋巴系统液体回流量应为8升/天。液体在全身大量流转，由于人类血浆体积只有3L，全部血浆（除了蛋白质）大约每9小时在血管内外循环一次

4、。3ESL与修订的Starling原理会诊置地本院ICU现状3ESL与修订的Starling原理CardiovascularResearch(2010)87,300310PflugersArch-EurJPhysiol(2007)454:345359多多糖蛋白（糖蛋白（糖萼糖萼）总共容积总共容积700ml-1700mlAnaesthIntensiveCare2017|45:3会诊置地本院ICU现状3ESL与修订的Starling原理。CardiovascularResearch(2010)87,198210会诊置地本院ICU现状3ESL与修订的Starling原理。本院ICU现状4修订的Sta

5、rling原理与临床液体管理3ESL与修订的Starling原理经典典Starling原理原理修修订Starling方程方程和和糖萼糖萼模型模型血管内容量由血血管内容量由血浆和和细胞成分胞成分组成。成。毛毛细血血管管将将高高蛋蛋白白血血浆虑成成低低蛋蛋白白浓度的度的组织间液液主主要要的的Starling力力是是跨跨细胞胞壁壁压和和血血浆组织间胶体渗透胶体渗透压差之差之间的的压力差力差液液体体从从毛毛细血血管管的的动脉脉端端滤出出并并从从静静脉端吸收。作脉端吸收。作为淋巴回流的比例很小。淋巴回流的比例很小。提提高高血血浆COP可可提提高高液液体体回回吸吸收收率率，液液体体从从ISF回流至血回流至

6、血浆低静水低静水压，增加，增加净吸收和血吸收和血浆容量容量高高静水静水压，净过滤ISF体体积增加增加输注注的的胶胶体体溶溶液液分分布布于于血血浆，输注注晶晶体液增加体液增加细胞外容胞外容积血管内容量由糖萼层、血浆容量、红细胞等组成窦组织（骨髓、脾脏、肝）毛细血管不连续，ISF是血浆容量的一部分毛细血管孔道开放产生肾小球滤液特殊组织带孔道的毛细管（淋巴管）开放可吸收组织间液致血浆连续毛细血管提示“无吸收”ESL是半渗透性的，阴离子蛋白在其糖萼层下细胞间隙浓度很低主要的Starling力是跨内皮压力差和血浆糖萼层下COP差的差。ISF的COP不是Jv直接决定因素Jv比经典Starling原则预测量

7、要少很多，回流的主要途径是淋巴系统提高血浆COP降低Jv，但不能回吸收。降低毛细血管静水压，Jv可以接近零。自体输液作用是急性的，短暂的，不超过500ml。毛细血管静水压增加，当COP在正常范围内，Jv跨内皮压差成正比输注胶体溶液最初分布于血浆，并通过血管内进入ISS毛细血管静水压增加，输注胶体溶液能维持血浆COP，提高毛细管静水压，增加Jv毛细血管静水压增加，输注ISS仍提高毛细血管静水压，但它降低了COP故Jv超过同体积胶体溶液低毛细血管静水压，输注胶体溶液增加血浆量输注ISS增加血管内液体量，但在这两种情况下Jv均接近于零。BritishJournalofAnaesthesia108(3

8、):38494(2012)4修订的Starling原理与临床液体管理本院ICU现状4修订的Starling原理与临床液体管理依据修订依据修订starling原理指导临床液体管理思路原理指导临床液体管理思路降低静水压降低静水压 Pc增加胶体渗透压差？增加胶体渗透压差？p血管内皮多血管内皮多糖蛋白糖蛋白 重建多糖蛋白重建多糖蛋白可干预靶点：可干预靶点：本院ICU现状4修订的Starling原理与临床液体管理CircRes.1973May;32(5):643-51.高血压增加蛋白脱逸率高血压增加蛋白脱逸率动脉静水压增加蛋白脱逸动脉静水压增加蛋白脱逸静水压静水压本院ICU现状4修订的Starling原

9、理与临床液体管理感染性休克患者MAP以80至85mmHg为与65至70mmHg靶点，在复苏后28天或90天的死亡率差异无显著性。NEnglJMed.2014Apr24;370(17):1583-93P=0.57本院ICU现状4修订的Starling原理与临床液体管理Xuetal.CriticalCare(2015)19:130平均动脉压从65毫米汞柱增加到正常水平与高血压感染性休克患者微循环改善有关本院ICU现状4修订的Starling原理与临床液体管理CritCare.2015Mar10;19:101脓毒症指南建议维持MAP65mmHg应该鼓励开发床旁监测技术帮助确定每个个体的最优MAP水平

10、，虽然个体化治疗是否会比以所有患者为基础的推荐方案更能改善预后，还未能论证。用来增加MAP的技术手段（升压药、补液体），需要进一步的评价，尤其是在慢性高血压患者。本院ICU现状4修订的Starling原理与临床液体管理CritCareMed.2011;39(2):259-65早期复苏早期复苏4天累计天累计的液体正平衡的液体正平衡，与感染性休克的死亡率风险增与感染性休克的死亡率风险增加相关。中心静脉压可用加相关。中心静脉压可用来评估感染性休克来评估感染性休克12小时小时内液体内液体平衡平衡的可靠的可靠标记。标记。静水压静水压本院ICU现状4修订的Starling原理与临床液体管理依据修订依据修订

11、starling原理指导临床液体管理思路原理指导临床液体管理思路降低静水压降低静水压 Pc增加胶体渗透压差？增加胶体渗透压差？p血管内皮多血管内皮多糖蛋白糖蛋白 重建多糖蛋白重建多糖蛋白可干预靶点：可干预靶点：本院ICU现状4修订的Starling原理与临床液体管理。Lobo等对健康受试者lh内静脉注射1L生理盐水、4%明胶和6%HESJournalofCriticalCare35(2016)161167胶体渗透压胶体渗透压本院ICU现状4修订的Starling原理与临床液体管理。2经典的Starling原理的不足2修订的Starling原理与临床液体管理VISEP 试验，改良乳酸林格液与10

12、%羟乙基淀粉液的容量效应比为1:1.58 11.44；FIRST 试验，0.9%氯化钠与6%羟乙基淀粉的容量效应比为11.5；SAFE 试验，0.9%氯化钠溶液与4%白蛋白的容量效应比1 1.61 1.3；NEnglJMed2008;358:125-39NEnglJMed.2004May27;350(22):2247-56BrJAnaesth.2011Nov;107(5):693-702胶体渗透压胶体渗透压本院ICU现状4修订的Starling原理与临床液体管理Anesthesiology.2006;104:12231231液体选择液体选择胶体渗透压胶体渗透压2经典的Starling原理的不足

13、健康成年人白蛋白代谢的示意图健康成年人白蛋白代谢的示意图Vincentetal.CriticalCare.2014,18:2314修订的Starling原理与临床液体管理本院ICU现状4修订的Starling原理与临床液体管理Anaesthesia.1998Aug;53(8):789-803蛋白代谢蛋白代谢生理状态重症患者本院ICU现状4修订的Starling原理与临床液体管理休克增加蛋白脱逸率手术增加蛋白脱逸率Lancet.1985;1(8432):781-4本院ICU现状4修订的Starling原理与临床液体管理CritCareMed2006,34:25362540蛋白组：第一天20%白蛋

14、白300ml，后200ml/d，血浆蛋白31g/L,暂停。对照组：平衡液。胶体渗透压胶体渗透压本院ICU现状4修订的Starling原理与临床液体管理CritCare.2014Jan9;18(1):R10白蛋白治疗能改善白蛋白治疗能改善ARDS患者氧合患者氧合，但不影响，但不影响死亡率死亡率胶体渗透压胶体渗透压本院ICU现状4修订的Starling原理与临床液体管理基线血清白蛋白浓度25g/L组与25g/L组，蛋白干预结果无异质性BMJ.2006Nov18;333(7577):1044本院ICU现状4修订的Starling原理与临床液体管理依据修订依据修订starling原理指导临床液体管理思

15、路原理指导临床液体管理思路降低静水压降低静水压 Pc增加胶体渗透压差？增加胶体渗透压差？p血管内皮多血管内皮多糖蛋白糖蛋白 重建多糖蛋白重建多糖蛋白可干预靶点：可干预靶点：本院ICU现状4修订的Starling原理与临床液体管理AnesthAnalg2011;112(6):128995.血浆可能有助于失血性休克血浆可能有助于失血性休克后后血管血管内皮多内皮多糖蛋白恢复糖蛋白恢复多糖蛋白多糖蛋白2经典的Starling原理的不足4修订的Starling原理与临床液体管理失血性休克复苏液体首选血浆？CritCareClin.2017Jan;33(1):15-362经典的Starling原理的不足4修订的Starling原理与临床液体管理JAMA.2017;318(16):1581-1591本院ICU现状4修订的Starling原理与临床液体管理小结：小结：个体化维持个体化维持MAP达标，尽可能降低达标，尽可能降低CVP低低蛋白血症患者，可考虑补充白蛋白，不蛋白血症患者，可考虑补充白蛋白，不建议输注人工胶体建议输注人工胶体重建血管重建血管内皮多内皮多糖蛋白糖蛋白 可考虑输注血浆可考虑输注血浆干预靶点：干预靶点：谢谢