侵犯腹腔主要血管的肿瘤根治切除.ppt

1、腹部血管解剖与临床-侵犯腹腔主要血管的肿瘤根治切除 杨雁灵 简介：西京医院肝胆胰脾外科副主任医师、副教授。留日访问学者。近年工作业绩：1、成功主刀完成西京医院所有3例严重复杂腹部外伤患者的“急诊胰十二指肠切除术”（第4例目前尚无人实施）。3位患者手术后无任何并发症发生，均顺利康复出院！。其中一例罕见的腹部多脏器严重损伤患者，还合并颅骨、颈椎和上肢的多发骨折，胰头十二指肠多发重度裂伤、肝脏和升结肠破裂；行急诊胰十二指肠切除、肝破裂修补、右半结肠切除术。2、主刀实施了西京医院目前所有的160余例糖尿病的手术治疗，2010年主刀腹腔镜微创手术治疗糖尿病例数列全国第一！主刀开展以下腹腔镜手术：1全腹腔

2、镜胰十二指肠切除（全腔镜下切除，全腔镜下胰肠、胆肠、胃肠、肠肠吻合）-西北地区首例2腹腔镜微创手术治疗糖尿病3腹腔镜直肠癌根治联合规则性肝叶切除治疗直肠癌肝转移4腹腔镜肝癌切除联合脾切除、门奇断流5腹腔镜胆总管囊肿切除（全腔镜下囊肿切除、胆肠吻合）6腹腔镜肝癌切除7腹腔镜肝血管瘤切除8腹腔镜脾切除（二级脾蒂离断法）9腹腔镜胆囊癌根治切除10腹腔镜胰腺假性囊肿空肠吻合术（全腔镜下吻合）11腹腔镜胃癌根治切除（全腔镜下切除、吻合）12腹腔镜阑尾切除；13腹腔镜肠穿孔修补术；14急性炎症期的胆囊腔镜切除；15腹腔镜肝囊肿开窗引流术；16腹腔镜乙状结肠切除；17腹腔镜直肠癌根治切除；18腹腔镜右半结肠

3、切除；持续更新中！腹部血管解剖与临床-侵犯腹腔主要血管的肿瘤根治切除西京医院临床高新技术项目（编号：XJGX0711M09）科室：肝胆胰脾外科 课题负责人：杨雁灵 副教授 个人网站：http:/yangyL 近年来虽然涌现出器官移植和腹腔镜手术等新技术，但侵犯腹腔主要血管的肿瘤仍是一个不易逾越的障碍。自19 世纪末，欧美为主的一批优秀的外科医生先后开创了普通外科学的辉煌。然而一百多年过去了，大师们的业绩成为经典，许多仍是指导现代外科手术的标准。k手术难度大，切除率低手术难度大，切除率低侵犯腹腔主要血管的肿瘤的治疗现状侵犯腹腔主要血管的肿瘤的治疗现状总体预后差总体预后差k腹部肿瘤的首选治疗方法以

4、手术为主腹部肿瘤的首选治疗方法以手术为主,而肿瘤是否彻而肿瘤是否彻底切除则是影响预后的重要因素底切除则是影响预后的重要因素k对侵犯腹腔主要血管肿瘤对侵犯腹腔主要血管肿瘤,恰当处理受累血管恰当处理受累血管,是影响是影响肿瘤能否彻底切除及预后的关键肿瘤能否彻底切除及预后的关键侵犯下腔静脉等主要血管的肝癌，不宜做剖腹探查侵犯下腔静脉等主要血管的肝癌，不宜做剖腹探查 肝脏外科学肝脏外科学国内较传统的外科观念国内较传统的外科观念进展期胃癌应争取做姑息切除或捷径术式，术后进展期胃癌应争取做姑息切除或捷径术式，术后再再辅以化辅以化疗和其他相应治疗。疗和其他相应治疗。黄家驷外科学黄家驷外科学胰头癌侵犯肠系膜上

5、动静脉，应该放弃根治性手术切除胰头癌侵犯肠系膜上动静脉，应该放弃根治性手术切除 腹部外科手术学腹部外科手术学解决办法？解决办法？局部侵犯重要血管局部侵犯重要血管 =有远处转移有远处转移？局部侵犯严重局部侵犯严重=无法根治切除无法根治切除？以血管外科技术为标志的一些外科手术技巧的改进和提高，国外的一些外科学者在近年突破了这个手术禁区，对侵犯腹腔主要血管的肿瘤实施了有效的根治切除，取得了良好的治疗效果 侵犯血管的胃癌根治性切除进展期胃癌行左上腹脏器全切(全胃、胰体尾，脾脏)，联合腹腔干动脉切除，5年生存率27.8%古和洋，今村博司，龍田正古和洋，今村博司，龍田正眞眞行，等行，等.進展期胃癌進展期胃

6、癌他臟器合併切除他臟器合併切除.消化器外科消化器外科.2007;29(8):1287-12932007;29(8):1287-1293治疗进展侵犯血管的胆囊癌联合血管切除,明显提高了手术切除率,2年生存率达32.7%,并出现了存活5年以上的个案平野平野聡聡，近藤哲，矢野智之，等，近藤哲，矢野智之，等.胆囊癌手術脈管合併切除適胆囊癌手術脈管合併切除適応応成成績績.外科治療外科治療.2006;95(4):380-386.2006;95(4):380-386侵犯血管的胆囊癌根治性切除治疗进展 侵犯血管的进展期胰头癌合并门静脉或肠系膜上静脉切除重建,3年生存率19.9%,5年生存率6.6%今泉俊秀，飛

7、田浩秿，堂纍昌一，等今泉俊秀，飛田浩秿，堂纍昌一，等.脈管合併切除伴脈管合併切除伴膵癌膵癌切除術切除術意義意義.消消化器外科化器外科.2007;28(2):189-199.2007;28(2):189-199侵犯血管的胰头癌根治性切除治疗进展 局部复发的直肠癌行全盆腔脏器切除（直肠、膀胱、子宫、髂内动静脉）联合尾骨切除，5年生存率达42%上原圭介，山本聖一郎，藤田伸，等上原圭介，山本聖一郎，藤田伸，等.仙骨合併骨盤内臟全摘術仙骨合併骨盤内臟全摘術.消化器外科消化器外科.2006;29(1):69-762006;29(1):69-76治疗进展侵犯尾骨的复发直肠癌根治性切除36例侵犯下腔静脉肿瘤（

8、胆囊癌、肾癌、肝癌，腹膜后肿瘤），肿瘤根治联合下腔静脉切除（不修复）,平均生存时间3.5年Hiroyuki Yoshidome,Dan Takeuchi,Hiroshi Ito,et al.Should the inferior vena cava be reconstructed after resection for malignant tumors?The American Journal of Surgery.2005;189(2):419424治疗进展侵犯下腔静脉肿瘤的根治性切除其中一例右肾癌伴下腔静脉癌栓患者行联合下腔静脉切除后生存超过12年.侵犯腹腔主要血管的肿瘤根治性切除侵犯腹

9、腔主要血管的肿瘤根治性切除k临床应用？临床应用？k理论基础？理论基础？腹部血管解剖与手术方式的关系腹部血管解剖与手术方式的关系How?被肿瘤局部侵犯后，必须修复的血管局部切除后，怎么来重建？What?腹腔内主要血管什么样的不能切断而必须修复，什么样的血管可以结扎切断？两个问题：两个问题：k肾动脉肾动脉 腹部血管解剖腹部血管解剖手术损伤必须修复的动脉手术损伤必须修复的动脉k髂总动脉、髂外动脉髂总动脉、髂外动脉 k 腹主动脉腹主动脉 腹腔干及分支腹腔干及分支-侧支循环良好时腹腔干可以结扎，肝总动脉可以结扎，胃十二指肠动脉可 以结扎，脾动脉起 始部可以结扎 可切断结扎的动脉可切断结扎的动脉腹部血管解

10、剖腹部血管解剖胃左动脉胃右动脉 肝固有动脉胃网膜右动脉胃网膜左动脉脾门处脾动脉胃网膜左动脉胃网膜右动脉胃十二指肠动脉 肝固有动脉肠系膜上动脉胰十二指肠动脉弓胃十二指肠动脉 肝固有动脉肝总动脉结扎后肝脏血供(侧枝通路)：肠系膜上动脉胰横动脉 胰大动脉等远段脾动脉胃短动脉脾门处脾动脉脾动脉结扎后脾脏血供(侧枝通路)：Appleby手术：进展期胃癌，行全胃、脾、胰体尾、腹腔干及其分支（脾动脉、肝总动脉）切除腹腔干及其分支可以腹腔干及其分支可以切断结扎的临床意义切断结扎的临床意义侵犯肝总动脉的胰体尾肿瘤切除联合腹腔干切除术后肠系膜上动脉造影显示肝的动脉血供良好腹腔干及其分支可以腹腔干及其分支可以切断结

11、扎的临床意义切断结扎的临床意义为胃左动脉重建肝动脉胃左动脉重建肝动脉nMizrahi SS,Hayes DH,Boudreaux JP,et al.Left gastric artery as an alternative for arterial reconstruction in orthotopic liver transplantation.Am Surg.1995;61(9):761-2.nNew Orleans,USA.胃网膜右动脉重建右肝动脉胃网膜右动脉重建右肝动脉nKusano T,Tamai O,Miyazato H,et al.Vascular reconstruction

12、 of the hepatic artery using the gastroepiploic artery:a case report.Hepatogastroenterology.1999;46(28):2278-80.n日本冲绳大学日本冲绳大学肝固有动脉的重建方法肝固有动脉的重建方法腹腔干及其分支可以腹腔干及其分支可以切断结扎的临床意义切断结扎的临床意义 胃十二指肠动脉重建肝右动脉血供Sarmiento JM,Panneton JM,Nagorney DM.Reconstruction of the hepatic artery using the gastroduodenal arte

13、ry.Am J Surg.2003 Apr;185(4):386-7.USA.Rochester 腹腔干及其分支可以腹腔干及其分支可以切断结扎的临床意义切断结扎的临床意义利用胃十二指肠动脉重建右肾动脉血流 Little DM,Burke PE,OCallaghan J,et al.Renal revascularisation by gastroduodenal-renal bypass as treatment of renal artery stenosis.Ir Med J.1997;90(1):23-4.nDepartment of Urology,Beaumont Hospital,

14、Dublin.Ireland腹腔干及其分支可以腹腔干及其分支可以切断结扎的临床意义切断结扎的临床意义脾动脉重建左肾动脉血流nIrgau I,Fellows BA,Rosenbloom MS.Splenorenal bypass for right renal artery revascularization.Ann Vasc Surg.1993 Jul;7(4):359-62.nDepartment of Surgery,Medical Center of Delaware,Wilmington.USA脾动脉可以切断脾动脉可以切断结扎的临床意义结扎的临床意义nKatz E,Fukuzawa K

15、,Schwartz M,et al.The splenic artery as the inflow in arterial revascularization of the liver graft in clinical liver transplantation.Transplantation.1992 Jun;53(6):1373-4.nDepartment of Surgery,Mount Sinai Medical Center,New York脾动脉可以切断脾动脉可以切断结扎的临床意义结扎的临床意义 肝移植时，受体肝动脉条件不好时，应用受者脾动脉重建移植肝动脉 肠系膜上动脉：肠系膜

16、上动脉：起始部损伤应当修复，起始部损伤应当修复，2 2、3 3级分支以下者可以级分支以下者可以结扎结扎腹部血管解剖腹部血管解剖结肠中动脉:主干可以切断，但如果近肠边缘的终末支损伤，会发生该处结肠的缺血 可切断结扎的动脉可切断结扎的动脉肠系膜下动脉：可以结扎肠系膜下动脉腹部血管解剖腹部血管解剖髂内动脉：髂内动脉：可以结扎可以结扎 可切断结扎的动脉可切断结扎的动脉腹部血管解剖腹部血管解剖全盆腔脏器切除时切除双侧髂内动脉全盆腔脏器切除时切除双侧髂内动脉髂内动脉可以切断结扎的临床意义髂内动脉可以切断结扎的临床意义自体髂内动脉用于动脉移植：用髂内动脉重建肾动脉血流nda Gama AD,Sarmento CS,do Carmo GX,et al.Use of external iliac artery in renal revascularization surgery:long-term angiographic assessment.J Vasc Surg.2003;38(1):123-8.n葡萄牙圣玛丽亚大学髂内动脉可以切断结扎的临床意义髂内动脉可以切断结扎的临床意义主要静脉的处理原则主要