伤害控制策略在严重多发伤合并多发性骨折病人治疗中的应用.ppt

1、伤害控制策略在严重多发伤合并伤害控制策略在严重多发伤合并多发性骨折病人治疗中的应用多发性骨折病人治疗中的应用 史源欣 邵伟忠 苏振刚 王筱林 范胜利 李 萌 江苏省常熟市第二人民医院骨科摘 要目 的 总结严重多发伤合并多发性骨折病人的救治和应用伤害控制策略的治疗效果。方 法 回顾性分析 2003年1月2007年1月创伤严重度评分(injury severity score，ISS)大于25分的23例严重多发伤合并多发性骨折的病人应用伤害控制策略进行救治，并观察围手术期并发症、死亡率及骨折愈合情况尤其是肢体和关节功能恢复情况。结 果 一例35岁男性患者右膝右小腿严重毁损伤急诊清创骨牵引保肢术后3

2、个月因骨缺损感染骨髓炎而作大腿截肢，另一例膈疝及四肢骨折合并胸12椎体骨折脱位伴不全瘫37岁女性患者术后3年随访截瘫未完全恢复,其余无围手术期死亡病例，也未出现严重并发症。全部病例骨折愈合，肢体功能恢复满意结 论 对严重多发伤合并多发性骨折的病人应用伤害控制策略治疗，效果满意。关键词 伤害控制;策略;多发伤；多发性骨折;治疗 随着严重多发伤合并多发性骨折病人的不断增加,伤害控制原则作为一项新的多发伤治疗策略，其在创伤骨科的应用越来越多地引起了人们的重视。回顾性分析 2003年1月2007年1月应用伤害控制策略治疗合并多发性骨折的严重多发伤病人23例，效果满意，报告如下。临 床 资 料一 般 资

3、 料 多发伤病人采用创伤严重度评分ISS评分法 ISS大于25分，共23例。男16例，女7例，年龄15-56岁，平均32.7岁。致伤原因：车祸伤14例，压砸伤3例,高处坠落伤6例。其中开放性骨折8例,还包括：重型颅脑外伤5例,肝破裂2例，膈疝2例,脾破裂1例，胸部外伤并血、气胸2例，骨盆骨折4例,锁骨骨折3例，多发性肋骨骨折6例，脊柱骨折3例，其中合并脊柱骨折脱位1例,肱骨骨折3例(开放性1例)，尺、桡骨骨折3例，股骨骨折15例(开放性2 例)，胫(腓)骨骨折17例(开放性5例)；创伤性休克19例，右侧腹股沟以下到踝部碾轧并皮肤脱套右下肢严重毁损伤1例，全臂丛损伤1例。治 疗 方 法 开放绿色

4、通道,先查生命体征,进行深静脉置管,务必优先处理危及生命的重要脏器损伤及活动性出血，开放创面急诊清创、止血，内脏损伤急诊手术修补或肝脾切除,一例骨盆骨折严重移位并髂血管损伤伴活动性出血予介人治疗成功栓塞止血,1例右侧腹股沟以下到踝部碾轧并皮肤脱套右下肢严重毁损伤予以急诊髋关节离断术，一例35岁男性患者右膝右小腿严重毁损伤急诊清创骨牵引保肢术后3个月因骨缺损感染骨髓炎而作大腿截肢(图3)，另一例膈疝及四肢骨折合并胸12椎体骨折脱位伴不全瘫37岁女性患者术后3年随访截瘫未完全恢复仍需扶拐行走,丧失部分劳动能力。骨折肢体可先予骨牵引、石膏托或外支架固定。其中骨牵引13例、外支架固定1例,石膏固定7例

5、、，ICU重症监护5例,并监测各项生理指标，待病情初步稳定后进行正式的二期甚至三期手术包括骨折内固定等治疗。结 果 全部病例按伤害控制原则治疗，1 9例创伤性休克全部得到纠正，骨折肢体均予初步固定或牵引后选择合适的手术时机予以开放或闭合复位并内或外支架固定等。受伤至正式手术骨折固定时间2-26d，平均11.5 d，一例35岁男性患者右膝右小腿严重毁损伤急诊清创骨牵引保肢术后3个月因骨缺损感染骨髓炎而作大腿截肢，另一例膈疝及四肢骨折合并胸12椎体骨折脱位伴不全瘫37岁女性患者术后3年随访截瘫未完全恢复,其余未出现严重并发症，无围手术期死亡病例 经9-62个月，平 均29.6个月的随访，全组病例各

6、部位骨折均达到骨性愈合，肢体功能恢复满意。典 型 病 例 病例一 男，48岁，2006年03月18日车祸致严重多发伤,复合伤,创伤性休克入院，入院时BP：45/30mmHg，左小腿被车轮碾轧致大片皮肤及软组织剥脱伤,创面污染且左胫腓骨中段骨折开放长段骨折外露，同时合并左股骨中段骨折及外伤性血腹，脾破裂，颅脑外伤,外伤性蛛血等。急诊收住ICU后由于病情危重甚至不能搬动，为避免“二次打击”对病人的进一步伤害更不宜进行长时间的手术，甚至不能搬动,依伤害控制原则给予局麻下在病房内床边进行左小腿创面清创缝合和左侧胫骨结节及跟骨牵引治疗。病情稳定后转骨科予左股骨骨折钢板内固定，左胫腓骨外支架固定，左小腿创

7、面坏死皮肤切除皮瓣转移加游离植皮。经二个月全力救治,康复出院。半年后患者能正常活动,随访2年完全恢复正常工作。(图1)病例二 男,27岁,车祸致创伤性休克，重型颅脑外伤，多发性肋骨骨折，血腹，脾破裂，右股骨粉碎性骨折，右肱骨中段骨折等于2003年01月17日入院。先予开放二路输液并深静脉置管快速输液输血抗休克治疗，同时急诊剖腹探查脾切除术，依伤害控制策略先作右胫骨结节牵引及右上肢石膏外固定并胸带固定，病情稳定后转骨科予右股骨骨折交锁髓内钉加自体髂骨植骨内固定，右肱骨骨折钢板固定，术后4年骨折愈合内固定取出，随访5年右上肢右下肢关节及肢体功能完全恢复正常。(图2)讨 论多 发 性 创 伤 多发性

8、创伤是指同一致伤因素造成的两个以上解剖部位的脏器，同时或相继遭受的严重创伤。这类创伤致伤外力大，伤情重，失血量多，各损伤器官的功能发生紊乱并相互影响，因而较之单一部位的创伤复杂危重得多。伤员随时都有丧失生命的危险。早 期 处 理 应采取简单有效的措施，迅速处理足以危及生命的伤情，从而为进一步救治创造条件。分科处理多发伤的程序 1、胸腹等脏器无严重损伤的四肢为主的多发性伤，应以骨科处理为主。这类伤诊断不难，但常常对休克的严重程度认识不足，甚至被代偿期的正常血压所迷惑,主要问题是可能漏诊及不同部位损伤的治疗顺序及时机。2、泌尿系统外伤为主的多发性伤早期处理主要是抗休克。骨科治疗应在泌尿伤处理之后进

9、行。3、颅脑伤合并其它部位的明显损伤伤员可有休克、昏迷，处理应以颅脑伤为主，骨科处理应在颅脑伤稳定之后。4、颅脑伤合并其它部位不明显的损伤，常见外伤为脑震荡，合并腹腔脏器伤、开放性骨折等。伤员由于昏迷而使腹部体征不明显，可因内出血发生休克。处理应以腹部伤为主，对颅脑伤应密切观察，以决定进一步的治疗。5、胸部外伤致呼吸功能紊乱合并其它部位伤。处理应以胸科为主，骨科治疗应在呼吸机能稳定之后。6、腹部脏器伤合并其它部位伤，处理应以腹部外科为主,骨折可延期处理。多发伤的救治首先是救命而关节内骨折和肢体复杂创面覆盖的治疗则属于功能重建和恢复。院前急救、抢救复苏和重症监护医学的进步挽救了越来越多的多发伤、

10、严重复合伤患者的生命，骨折复位和固定技术的进步使多发伤合并骨折的治疗效果得以大幅度提高。然而，多器官衰竭乃至死亡仍是严重多发伤患者的最大威胁。虽然多发伤救治的基本原则是挽救生命、减少伤残，但治疗的形式和时机却在不断地变化、调正。伤害控制策略不仅适用于严重腹部损伤伤员，也适用于其他病情危重的外科病人包括合并多发骨折的病人。虽然骨折早期固定有其公认的优点，但当合并有严重肺部外伤、脑外伤或骨盆骨折时，病情笃重，不宜接受长时间手术。于是临床上我们会遇到困惑:一方面病人病情危重需要急诊手术治疗，另一方面手术有可能使 病情恶化。那么何时手术?作何种手术?伤害控制策略的应用 为便于多发伤病人分类，Baker

11、创立了ISS评分系统1。Pape等则根据ISS将合并骨折的多发伤病人分为“一般多发伤病人、临界病人、病情不稳定病人”8。一般多发伤病人主张ETC；临界病人可以在严密监测下ETC，如术中病情恶化，应立即改为伤害控制治疗;对病情不稳定病人要进行伤害控制治疗，以抢救生命为第一原则。Pape认为：ISS 20分，合并有胸部损伤，腹部或骨盆损伤，失血性休克，初始收缩压 24 mmHg；置放髓内钉时肺动脉压升高 6 mmHg等情况时应视为“多发伤临界病人”8。当ISS25分时，要采取伤害控制性治疗，早期手术要尽量简化，合并严重毁损性损伤或肢体离断者，必须果断截肢或残端处理以挽救生命。选择合理的手术时机，对

12、于合并骨盆骨折的严重多发伤病人，骨折的正式内固定手术时机选择在伤后1-2周较为合适6。挽救生命、减少伤残仍是多发伤救治的基本观点，治疗的形式和时机却在逐渐地变化、修正，伤害控制原则是一项新的多发伤治疗策略，其在创伤骨科的应用产生了伤害控制骨科学。伤害控制骨科学包括三步第一步：早期临时固定不稳定性骨折及简单清创、止血；第二步。在ICU内复苏病人使其各项各项生理指标达到或接近正常状态；第三步待病人病情稳定后进行最终的正式手术固定骨折。血液动力学不稳定及极度危重的多发伤病人应遵循伤害控制原则；对临界病人，仍可早期手术正式固定骨折，但如果手术过程中任何时间发生病情恶化，手术应该立即改为伤害控制4。伤害

13、控制骨科学是一项正在发展、逐步完善的技术,目前已越来越多地引起骨科界的重视并应用于临床。随着病例的不断积累,对严重多发伤所造成的大量失血和缺血再灌注损伤其病理生理变化的逐步了解和创伤反应基础研究的进一步深入,将更有助于多发伤的救治。参考文献 1 Baker SP，0，Neill B，Haddlon W.The inJury severity score：A method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care.J Trauma，1974，14：1872 Scdea TM，Boswe

14、ll SA，Scott JD，et al.External fixation as a bridge to intramedullary nailing for patients with multiple injuries and with femur fractures:damage control orthopedics.J Trauma，2000，48(4)：6133 Rotondo MF，Schwab CW，McGonigal MD，et al“Damag control”：an approuch for improved survival in exsanguinating pen

15、etrating abdominal injury.J Trauma,1993，35:375 4朱立军,顾立强,裴国献.伤害控制骨科学一多发伤治疗最新观点J.中华创伤骨科杂志,2004,6(4):439-4425于晓雯,蒋建新,高洪,章振林,张长青,曾炳芳,施慧鹏.开放性骨质疏松性股骨远端骨折的治疗和伤害控制论的应用J.中华创伤骨科杂志,2004,6(9):981-9846杨运发，徐中和，侯之启，陈铭，戈涛，梁俊波，温世锋，邝炯样.伤害控制策略在合并骨盆骨折严重多发伤病人救治中的应用J.中国骨与关节损伤杂志,2006,21(5):374-3767刘思海,王爱民,杜全印,沈岳,赵玉峰,郭庆山,王子明,曾礼学.颈脊椎损伤为主严重多发伤的伤害控制(附32例报告)J.中国矫形外科杂志,2006,14(18):1363-1365.8 Pape HC,Giannoudis P,Krettek C.The timing of fracture treatment in polytrauma patiemts:relevance of damage control orthopedic surgery.Am J Surg,2002,183:6229 史源欣.中空双头加压螺纹钉加折断式螺钉治疗股骨颈骨折J.中国矫形外科杂志,2004,12(8):599-600