剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠30例临床分析Word文件下载.docx

1、结论 CSP早期明确诊断是关键，经阴道彩色多普勒B超是诊断CSP的首选方法，CSP治疗方法多样，对确诊病例采取个体化治疗。 关键词：子宫瘢痕部位妊娠；经阴道彩色多普勒B超；甲氨蝶呤；子宫动脉栓塞 Clinical Analysis of Cesarean Scar Pregnancy in 30 Cases WU Yuan，LING Jing，TAN Jie，XU Feng （Department of Obstetrics and Gynecology，Jiangyin Peoples Hospital， Jiangyin 214400，Jiangsu， China） Abstract：Ob

2、jective To study the treatment methods for cesarean scar pregnancy （CSP）. Methods A retrospective analysis of the treatments for 30 CSP patients admitted to our hospital between December 2011 and June 2015. The operation methods included three kinds of operation methods， uterine arterial embolism（UA

3、E）/+ curettage of uterine ，MTX or misoprostol and Mifepristone/+ curettage of uterine， and hysterectomy.Results The duration of hospitalization of two kinds of operation methods（uterine arterial embolism（UAE）/+ curettage of uterine ，MTX or misoprostol and Mifepristone/+ curettage of uterine） were（10

4、.503.25）d， respectively， with significant differences（P=0.015）.The time of blood B-hCG level back to normal were （20.933.25）d，respectively，with significant differences（P=0.048）.The follow-up time of two kinds of operation methods were（66.536.26）d，respectively，with significant differences（P=0.032）.an

5、d 1 case with uterus total resection.-. All were successful. Conclusion Early diagnosis is the key to CSP treatment. Transvaginal color Doppler ultrasound is the first choice for diagnosis of CSP. CSP treatment methods varies toindividuals. Key words：Uterine scar pregnancy； Transvaginal color Dopple

6、r ultrasound； Methotrexate； Uterine artery embolization 剖宫产瘢痕部位妊娠（Caesarean scar pregnancy，CSP）是剖宫产术的远期并发症之一。近年来，随着剖宫产率的不断升高，CSP的发病率明显上升。现将我院30例CSP患者的临床资料进行回顾性分析。1 资料与方法 1.1一般资料 收集2011年12月2015年6月我院因CSP住院的患者30例，年龄2747岁，平均（365.3）岁，孕次110次，平均（3.41.7）次，所有患者均为子宫下段剖宫产术，6例2次剖宫产史，其余24例1次剖宫产史，13例有少量阴道流血，1例下腹部

7、轻微疼痛。12例提示早孕，11例见孕囊大部分位于子宫下段切口瘢痕处宫腔内、部分位于瘢痕内，1例孕囊位于子宫下段前壁切口肌层内，18例均提示子宫下段及前壁切口处混合回声或中低回声包块，包块前方肌层变薄，大部分病例前壁肌层内血流丰富，RI 0.260.8，血-HCG 5.4738011 mIU/ml，平均（1167815071）mIU/ml。1.2剖宫产术后子宫疤痕妊娠诊断标准 本组30例CSP患者的诊断标准：临床症状：患者均有停经史，尿妊娠试验结果均呈阳性，停经后均伴不规则阴道流血，但可伴或不伴腹痛。超声检查结果：？?K宫内和宫颈管内无妊娠囊；L妊娠囊位于子宫前壁峡部剖宫产疤痕处； ？M妊娠囊与

8、膀胱之间的子宫肌壁变薄，妊娠囊与子宫切口处肌层分界不清，由低回声变成紊乱回声；N疤痕处肌层血流丰富，呈低速低阻型流速曲线。 1.3方法 1.3.1子宫动脉栓塞术 经股动脉行单侧或双侧子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization，UAE）可作为对病情危重患者的应急止血手段，术中可联合血管内注射MTX 100 mg，本研究中有15例患者行子宫动脉栓塞术，予明胶海绵作栓塞剂。1.3.2药物保守治疗 保守性药物治疗适用于无下腹痛、血流动力学稳定、子宫未破裂，且妊娠时间8 w、CSP及膀胱间肌层2.0 mm1，通常采用甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）结合米非司酮配伍

9、用药。MTX均为单剂量肌肉注射50 mg/m2，米非司酮100 mg/次，2次/d，口服，连用5 d，用药后7 d复查血-HCG水平，如血-HCG升高或者下降不满意予再次肌注MTX 50 mg/m2。用药过程中密切观察患者有无骨髓抑制、肝肾功能损害等药物副作用，一旦出现副作用立即停药。本研究中12例患者采用此方法治疗。也可以直接米非司酮、米索前列醇药物流产，米非司酮100 mg/次，2次/d，口服，连用2 d，米索前列醇600 ug，顿服。本研究中有2例患者采用此方法治疗。1.3.3手术治疗 1.3.3.1刮宫术 一旦确诊为剖宫产瘢痕部位妊娠，不宜直接刮宫，直接刮宫容易出现阴道大出血、子宫穿孔

10、等严重并发症。可以经UAE治疗或者药物治疗后行刮宫术。本研究中除1例在外院直接刮宫术引起阴道大出血外，其余均为UAE或者药物治疗后刮宫术。1.3.3.2经腹手术 包括病灶局部切除+子宫修补术、子宫切除术。局部病灶切除适用于药物保守治疗或UAE治疗效果不满意者；子宫切除术仅适用于经保守治疗不能控制的阴道出血及不要求保留生育功能的CSP患者。本研究中仅1例患者因阴道出血不能控制行次全子宫切除术。1.4疗效评价 CSP治疗后临床症状消失，血-HCG值降至正常（2.9 mmol/ml），超声提示子宫下段切口疤痕处病灶消失为治愈。1.5统计学方法 本研究采用SPSS 17.0统计学软件进行统计学分析，呈

11、正态分布的数据采用（xs）表示。以P0.05显示差异有统计学意义。2 结果 2.1 30例患者治疗方法比较，见表1。15例行UAE治疗与14例药物保守治疗效果进行比较，见表2。1例外院清宫术后大出血，术后仍阴道出血不止在本院行次全子宫切除术，治愈出院。2.2不良反应及随访 本院30例患者中仅一例行子宫动脉灌注MTX+子宫动脉栓塞术患者，术后出现谷丙转氨酶轻度升高，经保肝治疗后肝功能正常，未见其他严重副反应。对未切除子宫者，随访13个月，患者血HCG降至正常时间为出院后2个月内，子宫瘢痕处包块消失时间12个月，出院后13个月月经来潮。3 讨论 3.1 CSP的发病机制 CSP是指妊娠物种植于既往

12、子宫下段切口瘢痕处，周围完全被肌层和纤维组织所包围的一种极其罕见的异位妊娠2。其发病原因可能为：剖宫产术后，瘢痕处子宫内膜间质蜕膜组织缺乏或有缺陷，受精卵在此着床后，滋养细胞直接侵入子宫肌层，甚至穿透子宫壁。剖宫产术中切口的缝合错位、愈合不良，瘢痕处形成缝隙、空洞。术后感染等。3.2 CSP的诊断 由于目前大多采用子宫下段横切口剖宫产，绒毛种植于此处，位于子宫动脉主干附近，绒毛直接侵蚀大血管，容易导致流产或清宫术中大出血，严重者可危及生命。因此，有剖宫产术史的患者人工流产前明确诊断CSP可减少盲目手术引起大出血的风险。目前，阴道彩色多普勒B超可以早期发现CSP，被认为是诊断CSP的首选检查方法

13、，其诊断率可高达88.89%3。按照Godin等41997年提出的标准：宫腔内无妊娠证据。宫颈管内无妊娠证据。子宫前壁峡部见孕囊生长发育。孕囊与膀胱间的子宫肌层组织有缺陷。杜彦芳等5根据CSP的声像图表现分为三种类型：单纯妊娠囊型：胎囊位于子宫下段瘢痕处，前方肌层变薄。混合回声包块型：子宫下段瘢痕处见不均质的混合回声包块，子宫下段常见局部隆起包块与膀胱间肌层明显变薄。部分位于宫腔型：一部分妊娠囊位于瘢痕处，另一部分位于宫腔，有时可误诊为宫内妊娠。同时，超声检查子宫下段包块处血流信号，对于制定治疗方案及观察治疗疗效有重要作用。我院对停经后、治疗前诊断为CSP患者，大部分患者B超提示孕囊部分位于子

14、宫瘢痕内，提示对有剖宫产史的早孕患者，必须仔细探查孕囊与子宫瘢痕关系，以免误诊。核磁共振成像检查分辨率强，且多平面成像，能显示妊娠囊着床于子宫前壁，外无完整子宫肌层或子宫内膜覆盖，但因费用高，目前未能在临床上广泛使用。3.3 CSP的治疗 目前，治疗CSP尚不规范，主要治疗目的是杀死胚胎、清除病灶，最大限度保留患者的生育能力。主要治疗方法有药物保守治疗、介入治疗和手术治疗及其联合治疗。3.3.1药物保守治疗 一般用于病情稳定、孕龄8 w、无子宫破裂征象者，可以用甲氨蝶呤（MTX）全身用药或局部妊娠囊内注射或联合用药，同时加用米非司酮杀胚胎或清宫术治疗，或直接米非司酮、米索前列醇药物流产加清宫术

15、。本组资料中，选择孕囊大部分位于宫腔内或血-HCG10000 mIU/ml、病情稳定的患者予MTX、米非司酮及米索前列醇治疗，均获成功。3.3.2 UAE 由于宫颈、宫体、宫角部的血液供应均来自子宫动脉，因而，对急慢性反复阴道出血者，双侧子宫动脉栓塞可使子宫的血供减少，瘢痕部位的妊娠组织因缺血缺氧而坏死，达到杀胚作用及减少清宫术中出血的目的。同时栓塞前子宫动脉灌注MTX或5-FU，药物直接进入胚胎内血管，药物效价提高，因子宫动脉栓塞，靶器官的药物浓度在较长时间保持较高浓度，使妊娠囊局部化疗药物浓度高，可有效杀死胚胎组织，而且，靶器官的首过提取及首过代谢作用，化疗不良反应更小。王靖辉等6报道，M

16、TX作用的药效在24 h内达高峰，34 d作用较完全。而明胶海绵作栓塞剂，一般1个月左右溶解，UAE后1421 d血栓开始吸收，3个月后吸收完全。因而，UAE后37 d内为清宫术的最佳时间。本院选择患者B超提示血流丰富、孕囊或包块距子宫浆膜层距离小于0.5 cm及大出血患者实施UAE，清宫术时间大多为栓塞术后37 d，术中出血量少，术后血-HCG迅速下降，包块12个月消失，显示了UAE治疗CSP的有效性与安全性。本研究中，2例分别为栓塞后9 d、20 d行清宫术，术中大出血，予宫缩剂无效，予可吸收线缝扎宫颈止血。本研究结果还显示，子宫动脉栓塞术患者住院时间、血-HCG降至正常时间、随访时间均较

17、药物保守治疗短，差异比较具有统计学意义（P 3.3.3宫腔镜下电切割术 陈雪峰7报道宫腔镜下清宫术或先期药物治疗、子宫动脉栓塞治疗后再行宫腔镜下清宫术，取得良好疗效。术中全程B超监护，出血多者予电凝创面止血，术中出血10250 ml。6/18例术中术后阴道流血多，给予宫腔Foley导管压迫2448 h后取出，以后出血少。3.3.4腹腔镜或开腹子宫前壁病灶切除及子宫修补术 适用于药物保守治疗后阴道出血多、HCG不降或下降缓慢、超声提示瘢痕处包块增大甚至有穿破子宫浆膜的危险的患者。其优点是在保守患者生育功能同时，还能减少以后再次瘢痕妊娠的可能性。3.3.5子宫切除术 当发生不可控制大出血危及患者生

18、命时，需行全子宫切除术。本院有1例行子宫次全切除术，患者在外院药物流产清宫术中大出血，予输红细胞10 U，血浆300 ml，因出血不止行子宫次全切除术，术中见胚胎组织与膀胱仅隔一层浆膜层。3.3.6重视CSP保守治疗后随访 杜彦芳等5报道2例CSP应用药物治疗后血HCG降至正常范围，但超声多普勒CDFI示包块处血流及丰富，突发子宫大量出血行全子宫切除术。提示血HCG和超声下妊娠囊或包块周边血流信号在保守治疗中应作为重点观察指标。本院2例清宫术后大出血患者，入院时血HCG仅5.47、6.25 mIU/ml，但B超提示包块周围血供丰富。3.4 CSP的预防 加强妇产科医师及B超医师对该疾病的认识，

19、应严格把握剖宫产指证，手术中加强缝合技术，切口内膜层连续可减少CSP的发生，剖宫产术后加强避孕宣教，一旦妊娠，宜尽早阴道彩色多普勒B超检查明确诊断，避免盲目直接人工流产而导致大出血。综上所述，CSP早期明确诊断是关键，经阴道彩色多普勒B超是诊断CSP的首选方法，CSP治疗方法多样，对确诊病例采取个体化治疗。参考文献：1Maymon R，Halperin R，Mendlovic S，et al.Ectopic pregnancies in a caesarean scar：Review of the medical approach to an iatrogenic complicationJ.

20、Hum Reprod Update，2004，19（6）：515-523. 2赵立武，张金芝.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊断与治疗J.医学综述，2011，17（9）：1356. 3周平，叶智霞.剖宫产术切口妊娠的超声诊断J，.中国当代医药2010，17：90-91. 4Godin PA，Basail S，Donnez J，et al.An ectopic pregnancy developing in a previous cesarean scarJ.Fertil Steril，1997，67（2）：398-400. 5杜彦芳，周英杰，张琳，等.剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠的临床分析J.河北医药，2011，33（6）：886-887. 6王靖辉，刘玉侠，郭海鸥.子宫动脉灌注栓塞术在宫颈妊娠或子宫下段切口妊娠中的应用J.宁夏医科大学学报，2010，32（3）：114-115. 7陈雪峰.宫腔镜对剖宫产瘢痕处妊娠的诊治价值J.浙江医学，2011，3：373-374. 编辑/肖慧