交叉韧带重建移植物的选择.ppt

1、十字韧带重建移植物选择十字韧带重建移植物选择 李卫平李卫平中山大学附二医院骨科中山大学附二医院骨科 关节外科关节外科 逸仙运动医学部逸仙运动医学部 决定重建手术是否决定重建手术是否成功成功的因素的因素包括包括：(1)足够强度和刚度的足够强度和刚度的移植物移植物 (2)牢固而且有效的牢固而且有效的固定固定方法方法 (3)良好的手术技巧，良好的手术技巧，准确的关节内外准确的关节内外定位定位另外，可靠而有效的另外，可靠而有效的康复锻练康复锻练理想移植物理想移植物1.足够的强度和刚度足够的强度和刚度：重建后的韧带经过塑形改重建后的韧带经过塑形改建后生物力学强度要失去原强度的建后生物力学强度要失去原强度

2、的50%。2.良好的生物相容性：良好的生物相容性：不存在免疫排斥，不对受不存在免疫排斥，不对受体带来其他损害；体带来其他损害；3.可靠固定可靠固定，并且，并且与骨道快速愈合与骨道快速愈合4.取材来源广泛取材来源广泛5.局部以及全身局部以及全身并发症少并发症少6.经济经济实惠实惠移植物的种类移植物的种类 目前用于前交叉韧带重建的材料主要包括目前用于前交叉韧带重建的材料主要包括:（1）自体材料自体材料:骨骨-髌腱髌腱-骨、腘绳肌腱、股四头肌腱骨、腘绳肌腱、股四头肌腱;（2）同种异体材料：同种异体材料：骨骨-腱腱-骨、骨肌腱等；骨、骨肌腱等；（3）人工韧带人工韧带：LARS 韧带韧带自体材料自体材料

3、 优点：优点：利用自身材料利用自身材料 取材方便取材方便 不存在免疫排斥以及传染疾病的危险不存在免疫排斥以及传染疾病的危险 省钱、经济省钱、经济 缺点：缺点：手术创伤较大手术创伤较大 移植物供区并发症较多移植物供区并发症较多 有移植物取腱失败的可能有移植物取腱失败的可能 材料细小，术后易断材料细小，术后易断 常用自体材料常用自体材料 一、髌骨一、髌骨-髌腱（中髌腱（中1/3）-胫骨（胫骨（B-PT-B）髌腱中1/3部初始强度为2900N，为正常ACL的168%；并且两端带有骨块，利于固定，为骨性愈合，强度确切。为重建金标准。B-PT-B取材缺点取材缺点 （1）手术创伤大：）手术创伤大：刀口大、

4、不美观刀口大、不美观 （2）供区并发症：）供区并发症：取材部位残留髌腱变厚取材部位残留髌腱变厚 可能出现髌骨骨折可能出现髌骨骨折 髌前疼痛髌前疼痛 髌腱炎髌腱炎 髌腱断裂髌腱断裂 后期髌骨下移后期髌骨下移-髌股关节炎等髌股关节炎等 （3）取腱失败；）取腱失败；（4）髌腱细小，移植物力量差。）髌腱细小，移植物力量差。常用自体材料常用自体材料 二、腘绳肌腱二、腘绳肌腱 正常ACL强度可达1730N，单根半腱肌强度为1216N，半腱肌腱与股薄肌腱对折四股后可达4589N。大于中1/3骨-髌腱-骨2900N的强度。局部创伤小,美观，取材方便。.腘绳肌腱腘绳肌腱缺点缺点:1 关节的某些运动（内旋、屈膝）

5、存在潜在的影响，关节的某些运动（内旋、屈膝）存在潜在的影响，重建的前交叉韧带需负更大的拉力；重建的前交叉韧带需负更大的拉力；2 取腱失败，则需取其它部位移植物进行手术；取腱失败，则需取其它部位移植物进行手术；3 切取的肌腱太细，则重建的交叉韧带亦细小，以后切取的肌腱太细，则重建的交叉韧带亦细小，以后发生再断裂的机会增加；发生再断裂的机会增加；4 康复时间需要延长一个月左右康复时间需要延长一个月左右（与自体骨（与自体骨-腱腱-骨重建方法相比）；骨重建方法相比）；内侧副韧带损伤时不能取。内侧副韧带损伤时不能取。三、股四头肌腱股四头肌腱-髌骨髌骨 1979年首先报道年首先报道,由于移植物取材对供区损

6、伤由于移植物取材对供区损伤较大较大,目前已较少使用目前已较少使用.其他自体材料 目前还有自体跟腱、髂胫束等材料，由于髂胫束的生物力学强度不理想，目前已经较少使用，而对于其他材料由于使用不很广泛，具体效果还有待进一步研究。同种异体材料同种异体材料 优点优点:1 取材、使用方便，取材、使用方便，2 可以避免因取自体材料所造成的局部损伤和对功能的可以避免因取自体材料所造成的局部损伤和对功能的影响及后遗问题。影响及后遗问题。缺点缺点:1 可能发生排斥反应、传染性疾病的感染可能发生排斥反应、传染性疾病的感染 2 供体来源的限制供体来源的限制 3 价格贵价格贵 随着检测手段、消毒工艺的进展随着检测手段、消

7、毒工艺的进展,目前发生目前发生HIV传传播的危险已经降低到播的危险已经降低到1/160万以下万以下.目前常用的异体移植重建材料有跟腱目前常用的异体移植重建材料有跟腱-骨、骨、B-PT-B、半腱肌腱、股薄肌腱、胫前肌腱等。、半腱肌腱、股薄肌腱、胫前肌腱等。消消 毒毒 环氧乙烷环氧乙烷 引起术后持续性滑膜炎，关节囊变性。现已弃用引起术后持续性滑膜炎，关节囊变性。现已弃用。伽马射线伽马射线 通过改变病毒通过改变病毒DNA引起病毒死亡引起病毒死亡 3 Mrad射线射线 完全破坏完全破坏HIV，但移植物张力及负荷减少但移植物张力及负荷减少 1.52.5 Mrad射线射线 保持移植物张力及负荷保持移植物张

8、力及负荷 但不能完全破坏但不能完全破坏HIV遗传物质遗传物质深低温冷冻法：是目前主要的使用方法术前术前处理处理 常规检查常规检查 血常规血常规 生化生化 肝肾功能肝肾功能 特殊检查特殊检查 免疫八项免疫八项 血沉血沉 术前谈话与签字术前谈话与签字 必须告之同种异体移植物年存在传播疾病的可必须告之同种异体移植物年存在传播疾病的可能性。介绍自体与同种异体移植物的优缺点，由患能性。介绍自体与同种异体移植物的优缺点，由患者选择。者选择。术后处理术后处理1.观察全身及局部反应、免疫指标、关节功能。观察全身及局部反应、免疫指标、关节功能。2.一般处理与自体移植物重建术后相同一般处理与自体移植物重建术后相同

9、3.特殊处理特殊处理 1.抗生素 延长23天 2.激 素 地塞米松 510 mg/d 静滴 3 d 或地塞米松 5mg QOd 静滴 3次 强的松 5mg tid p.o 3 d 停用激素后1周复查血常规、肝肾功能、免疫指标、血沉术后术后韧带组织学愈合韧带组织学愈合 植入物坏死植入物坏死 细胞长入细胞长入 再血管化再血管化 胶原重塑胶原重塑 新韧带样结构新韧带样结构 (小胶原纤维及受体成纤维细胞)同种异体材料同种异体材料 异体髌骨异体髌骨髌腱髌腱胫骨或跟腱胫骨或跟腱跟骨跟骨:优点优点:1、同自体材料相同的抗拉强强度；、同自体材料相同的抗拉强强度；2、移植物两端与隧道周围骨组织为骨性愈合，、移植

10、物两端与隧道周围骨组织为骨性愈合，结合牢固；结合牢固；3、该方法不存在供区并发症及自体组织缺失；、该方法不存在供区并发症及自体组织缺失；4、可多次取材，可根据患者具体情况切取更为、可多次取材，可根据患者具体情况切取更为理想的移植物。理想的移植物。缺点缺点：1、费用较高；、费用较高；2、可能存在移植物排斥反应或传播传染性疾、可能存在移植物排斥反应或传播传染性疾病病（包括肝炎、艾滋病等，据文献报道，艾滋病传 播的可能性为1/160万）；3、康复时间较自体骨腱骨移植方法长；、康复时间较自体骨腱骨移植方法长；4、术后需短时间应用小剂量激素。、术后需短时间应用小剂量激素。优缺点对比优缺点对比自体自体自体

11、自体B-PT-BB-PT-BB-PT-BB-PT-B 异体异体异体异体B-PT-BB-PT-BB-PT-BB-PT-B优点优点v经济经济v安全安全v康复快康复快缺点缺点v取材要求高，一次成功取材要求高，一次成功v可能出现：髌骨骨折、可能出现：髌骨骨折、髌骨关节炎、膝前疼痛、髌骨关节炎、膝前疼痛、髌腱断裂等。髌腱断裂等。v多一切口，外观稍差。多一切口，外观稍差。优点优点v取材快捷，可重复取材取材快捷，可重复取材v可根据需要随意取材可根据需要随意取材v缩短手术时间，创伤更少缩短手术时间，创伤更少v无自体取材后的并发症无自体取材后的并发症缺点缺点v有传播疾病及排斥反应可能有传播疾病及排斥反应可能v费

12、用较多费用较多v康复时间稍长康复时间稍长同种异体肌腱材料同种异体肌腱材料 优点：优点：1、强度强于或类似于自体材料 2、不存在供区并发症及自体组织缺失 3、可根据患者情况选择理想的肌腱 4、同种异体骨腱骨相比，免疫排斥反应较少 缺点：缺点：1、费用较高；2、可能存在移植物排斥反应或传播传染性 疾病；3、肌腱与隧道周围组织为纤维连接，后期有移植物松动可能；4、术后需短时间应用小剂量激素。人工韧带人工韧带优点：优点：1、避免应用自体材料所引起的局部损伤；、避免应用自体材料所引起的局部损伤；2、完全在关节镜下手术其操作方便、手术时、完全在关节镜下手术其操作方便、手术时 间短、创伤小；间短、创伤小；3

13、、术后即可早期活动，康复快；、术后即可早期活动，康复快；4、可获得足够的抗拉强度；、可获得足够的抗拉强度；5、不传染疾病等、不传染疾病等 上世纪上世纪80年代，人工韧带被广泛应用，随年代，人工韧带被广泛应用，随后出现术后的急性滑膜炎、韧带断裂等后出现术后的急性滑膜炎、韧带断裂等 并发症，逐渐被临床淘汰。并发症，逐渐被临床淘汰。近年来，有学者对人工韧近年来，有学者对人工韧 带进行了一些临床研究。带进行了一些临床研究。人工材料人工材料永久（永久（permanent）加强型（加强型（stent）支架型支架型(scaffold)永久型永久型:在体内不被分解而永久性的留在膝在体内不被分解而永久性的留在膝

14、 关节内替代关节内替代ACL作用。作用。具有代表性的有具有代表性的有3种：碳素纤维韧带、种：碳素纤维韧带、Dacron韧带、韧带、Gore-Tex韧带韧带 目前均被目前均被淘汰淘汰。加强型韧带加强型韧带(韧带加强装置韧带加强装置):Kenndy于于1980年首先提出，他的材料是年首先提出，他的材料是聚丙烯，与自体或同种异体移植物一起植入聚丙烯，与自体或同种异体移植物一起植入膝关节内，既可以起到应力保护，又避免了膝关节内，既可以起到应力保护，又避免了应力遮挡，有利于移植物的血管化和重塑。应力遮挡，有利于移植物的血管化和重塑。支架型人工韧带支架型人工韧带:最主要的代表是最主要的代表是Leeds-k

15、eio韧带，韧带，1980年由英国年由英国Leeds大学和日本大学和日本Keio大学联合研大学联合研制开发，材料是制开发，材料是Dacron，在体内不完全降解，在体内不完全降解，一直起着分担负荷的作用。一直起着分担负荷的作用。存在的问题存在的问题 (1)长期效果不确定：长期效果不确定：由于人工韧带在体内发生磨损、由于人工韧带在体内发生磨损、降解和变性，强度下降。降解和变性，强度下降。(2)组织相容性未完全解决：组织相容性未完全解决：可能导致关节内渗出可能导致关节内渗出和滑膜炎。和滑膜炎。(3)刚度过大：刚度过大：难以适应正常关节的需要，适量的弹性难以适应正常关节的需要，适量的弹性变形，符合不能

16、均匀分布，应力集中，导致材料疲劳、变形，符合不能均匀分布，应力集中，导致材料疲劳、断裂。断裂。（4）应力遮挡：）应力遮挡：人工韧带强度过高，长入组织中的胶人工韧带强度过高，长入组织中的胶原纤维受不到所需的应力刺激，无法完成功能性修复。原纤维受不到所需的应力刺激，无法完成功能性修复。（5）术后疼痛：）术后疼痛：两端固定渐失效与固定区骨溶解有关两端固定渐失效与固定区骨溶解有关 近几年来近几年来LARS（Ligament Advanced Reinforcement System）人工韧带为）人工韧带为永久支架永久支架型人工韧带型人工韧带,开始在临床应用，近期效果满意，远期开始在临床应用，近期效果满意，远期效果仍需观察效果仍需观察.LARS在法国在法国创创建于建于1985年年。设计特点设计特点1.左右膝的分开左右膝的分开设计设计2.纤维纤维内内有微孔有微孔适合适合组织长组织长入入:增加增加韧带韧带粘粘弹弹性，性，减少减少纤维间纤维间磨磨损损，防止脱屑，防止脱屑3.骨道内骨道内纤维纤维独特独特编织编织：可可塑性塑性变变形小形小4.4.生物力学生物力学设计设计:关关节节内内纵纵向向纤维纤维，螺旋