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1、儿儿科科学学2新生儿呼吸窘迫综合征新生儿呼吸窘迫综合征 Newborn Respiratory Distress Syndrome,NRDS3目录目录定义定义发病率发病率病因和病理生理病因和病理生理临床表现临床表现辅助检查辅助检查鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗预防预防4定义定义发病率发病率病因和病理生理病因和病理生理临床表现临床表现实验室检查和胸片实验室检查和胸片鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗预防预防5主要原因是主要原因是缺乏肺表面活性物质缺乏肺表面活性物质(PS)病理上有肺透明膜形成及肺不张，又称病理上有肺透明膜形成及肺不张，又称肺透明膜病肺透明膜病(HMD)多见于早产儿，生后不久出现进行性加重的多见于

2、早产儿，生后不久出现进行性加重的呼吸窘迫呼吸窘迫严重时发生呼吸衰竭；严重时发生呼吸衰竭；呼吸窘迫综合征呼吸窘迫综合征(RDS)(RDS)6定义定义发病率发病率病因和病理生理病因和病理生理临床表现临床表现实验室检查和胸片实验室检查和胸片鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗预防预防7胎龄愈小，发病率愈高胎龄愈小，发病率愈高RDS发病与年龄关系胎龄胎龄(wks)发病率发病率(%)283070313240553335101536158定义定义发病率发病率病因和病理生理病因和病理生理临床表现临床表现实验室检查和胸片实验室检查和胸片鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗预防预防9PS的成分与产生覆覆盖盖肺肺泡泡表表面面P S磷脂酰

3、胆碱磷脂酰胆碱磷脂酰甘油磷脂酰甘油鞘磷脂鞘磷脂磷脂磷脂占占80%蛋白质蛋白质占占13%表面活性物质蛋白表面活性物质蛋白孕孕1820周周开开始始产产生生，缓缓慢慢增增加加，3536周周迅迅速增加，达肺成熟水平。速增加，达肺成熟水平。2630周周前前浓浓度度很很低低，而而后后与与PC平平行行升升高高，36周周达达高高峰峰，随随后后下下降降，足足月月时时约约为为高高峰峰值值的的1/2肺泡肺泡型上型上皮细胞皮细胞含量较恒定，只在含量较恒定，只在2830周出现小高峰周出现小高峰降低肺泡表面张力降低肺泡表面张力防止呼气末肺泡萎陷防止呼气末肺泡萎陷保持功能残气量保持功能残气量稳定肺泡内压稳定肺泡内压减少液体

4、自毛细血管向肺泡渗出减少液体自毛细血管向肺泡渗出与磷脂结合与磷脂结合增加表面活性作用增加表面活性作用糖类糖类极少极少10病因和病理生理PS合成量合成量愈少愈少早产儿胎早产儿胎龄愈小龄愈小肺顺应肺顺应性愈差性愈差通气通气/血流血流降低降低低氧低氧代谢性酸中毒代谢性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒肺肺毛毛细细血血管管通通透透性性增高增高纤纤维维蛋蛋白白沉沉着着于于肺肺泡泡表表面面形形成成嗜嗜伊红透明膜伊红透明膜肺间质水肿肺间质水肿加加重重气气体体弥散障碍弥散障碍抑制抑制PS合成合成恶恶 性性循循 环环11定义定义发病率发病率病因和病理生理病因和病理生理临床表现临床表现实验室检查和胸片实验室检查和胸片

5、鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗预防预防12进行性加重的呼吸窘迫进行性加重的呼吸窘迫(12小时内小时内)呼吸窘迫呼吸窘迫呼吸急促呼吸急促鼻扇鼻扇呼气呻吟呼气呻吟吸气性三凹征吸气性三凹征发绀发绀多数生后第多数生后第2、3天病情严重，天病情严重，72小时后明显好转小时后明显好转代偿潮气量减少代偿潮气量减少增加气道横截面积增加气道横截面积呼气时声门不呼气时声门不完全开放完全开放呼吸辅助肌参与通气呼吸辅助肌参与通气氧合不足氧合不足减少气流阻力减少气流阻力满足增加的肺扩张压满足增加的肺扩张压提示还原血红蛋白高于提示还原血红蛋白高于5050克克/升升肺内气体潴留肺内气体潴留产生正压产生正压防止肺泡萎陷防止肺泡萎陷

6、严重时：呼吸浅表，呼吸节律不整、呼吸暂停及四肢松弛严重时：呼吸浅表，呼吸节律不整、呼吸暂停及四肢松弛胸廓扁平胸廓扁平呼吸音减低呼吸音减低呼气时肺泡萎陷呼气时肺泡萎陷潮气量小潮气量小细湿啰音细湿啰音肺泡有渗出肺泡有渗出13恢复期肺顺应性改善，肺动脉压力下降；恢复期肺顺应性改善，肺动脉压力下降；导管水平导管水平的左向右分流的左向右分流PDA临床表现临床表现：喂养困难，呼吸暂停，酸中毒；心率增：喂养困难，呼吸暂停，酸中毒；心率增快或减慢，心前区搏动增强快或减慢，心前区搏动增强,水冲脉；水冲脉；胸骨左缘第二肋间收缩期或连续性杂音；胸骨左缘第二肋间收缩期或连续性杂音；严重者可出现左心衰竭；严重者可出现左

7、心衰竭；动脉导管开放（PDA）14定义定义发病率发病率病因和病理生理病因和病理生理临床表现临床表现辅助检查辅助检查鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗预防预防15实验室检查实验实验方法方法结果判定结果判定泡沫试验泡沫试验患儿胃液患儿胃液1ml加加95%酒精酒精1ml，振荡，振荡15秒，秒，静置静置15分钟分钟沿管壁有多层泡沫表明沿管壁有多层泡沫表明PS多可除多可除外外RDS无泡沫表明无泡沫表明PS少可考虑为少可考虑为RDS两者之间为可疑两者之间为可疑卵磷脂卵磷脂/鞘磷脂鞘磷脂（L/S）值值羊水或患儿气管吸引羊水或患儿气管吸引物中物中L/SL/S2提示提示“肺成熟肺成熟”L/S 1.52“可疑可疑”L/S

8、1.5“肺未成熟肺未成熟”血气分析血气分析PaO2降低、降低、PaCO2增高及酸中毒增高及酸中毒16胸片1.1.两肺呈普遍性的透过度降低，可见弥漫性均匀一致两肺呈普遍性的透过度降低，可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影，即毛玻璃样改变（见下图）；的细颗粒网状影，即毛玻璃样改变（见下图）；2.2.在弥漫性不张肺泡（白色）的背景下，可见清晰充在弥漫性不张肺泡（白色）的背景下，可见清晰充气的树枝状支气管（黑色）影，即支气管充气征（见气的树枝状支气管（黑色）影，即支气管充气征（见下图）；下图）；3.3.双肺野均呈白色，肺肝界及肺心界均消失，即白肺双肺野均呈白色，肺肝界及肺心界均消失，即白肺（见下图）；（见

9、下图）；17双肺呈普遍性透过度降低双肺呈普遍性透过度降低可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影RDS胸片18肺野颗粒状阴影和支气管充气征肺野颗粒状阴影和支气管充气征RDS胸片19白肺白肺RDS胸片20定义定义发病率发病率病因和病理生理病因和病理生理临床表现临床表现辅助检查辅助检查鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗预防预防21湿肺湿肺相同点相同点：1.1.表现为呼吸增快、重者有发绀和呻吟表现为呼吸增快、重者有发绀和呻吟2.2.听诊呼吸音减低，可有湿啰音。听诊呼吸音减低，可有湿啰音。不同点不同点：1.1.为暂时性呼吸增快（一般为暂时性呼吸增快（一般23天症状缓解消天症状缓解消失），

10、多见于足月儿，为自限性疾病失），多见于足月儿，为自限性疾病2.2.多数吃奶佳、哭声响亮及反应好多数吃奶佳、哭声响亮及反应好3.3.X线胸片显示肺气肿、肺门纹理增粗和斑点线胸片显示肺气肿、肺门纹理增粗和斑点状，云雾影，常见毛发线（叶间积液）。状，云雾影，常见毛发线（叶间积液）。22湿肺胸片生后生后2小时见双肺细颗粒影，小时见双肺细颗粒影，右肺更明显右肺更明显24小时后上述改变消失，小时后上述改变消失，肺野正常肺野正常23B B组链球组链球菌肺炎菌肺炎不同点不同点：1.1.母母亲亲妊妊娠娠晚晚期期有有感感染染、羊羊膜膜早早破破或或羊羊水水有有臭臭 味史味史2.2.母血或宫颈拭子培养有母血或宫颈拭子

11、培养有B组链球菌生长组链球菌生长3.3.机械通气时所需参数较低机械通气时所需参数较低4.4.病程不同病程不同相同点相同点：临床表现、临床表现、X线胸片表现与本病难以区别线胸片表现与本病难以区别24B组链球菌肺炎胸片肺部表现与肺部表现与RDS不易区分不易区分25不同点：不同点：1.1.呼吸急促通常为阵发性呼吸急促通常为阵发性2.2.患侧胸部呼吸音减弱甚至消失患侧胸部呼吸音减弱甚至消失,可闻及肠鸣音可闻及肠鸣音3.3.腹部凹陷腹部凹陷4.4.胸片：患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及肺不张胸片：患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及肺不张 纵隔向对侧移位。纵隔向对侧移位。膈疝相同点：相同点：表现为呼吸增快、发绀

12、表现为呼吸增快、发绀26膈疝胸片左侧胸腔内可见充气的胃泡和肠管影，纵隔向左侧胸腔内可见充气的胃泡和肠管影，纵隔向对侧移位对侧移位27定义定义发病率发病率病因和病理生理病因和病理生理临床表现临床表现辅助检查辅助检查鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗预防预防28 一般 治疗保温保温保持皮肤温度保持皮肤温度36.5左右左右监测监测体温、呼吸、心率、血压、血气体温、呼吸、心率、血压、血气保证液保证液体和营体和营养供应养供应第第1天天5%或或10%葡萄糖液葡萄糖液6575ml/（d）纠纠 正正 酸酸中毒中毒逐渐增加到逐渐增加到120150ml/（d），并补充电解质并补充电解质病情好转后改为经口喂养，热卡不足时辅以

13、部分静脉营养病情好转后改为经口喂养，热卡不足时辅以部分静脉营养关闭动关闭动脉导管脉导管抗生素抗生素原原则则上上不不主主张张用用，但但若若合合并并感感染染，应应依依据据细细菌菌培培养养和和药敏结果选择相应抗生素。药敏结果选择相应抗生素。限制液体量限制液体量口服布洛芬口服布洛芬静脉注射消炎痛静脉注射消炎痛考虑手术结扎考虑手术结扎纠纠正正缺缺氧氧，改改善善循循环环，预预防防和和纠纠正正代代谢谢性性酸酸中中毒毒；保保持持气气道道通畅，必要时进行正压通气，以纠正呼吸性酸中毒通畅，必要时进行正压通气，以纠正呼吸性酸中毒如导管仍不关闭如导管仍不关闭291.严格限制入液量，并给予利尿剂严格限制入液量，并给予利

14、尿剂2.消炎痛消炎痛 首次剂量为首次剂量为0.2mg/kg，静脉用药，用药后静脉用药，用药后12、24小时可再重小时可再重复复1次，每次次，每次0.1mg/kg3.布洛芬布洛芬首次剂量首次剂量10mg/kg，口服，用药后口服，用药后24小时、小时、48小时后再重复小时后再重复1次，每次剂量次，每次剂量5mg/kg。对胎龄对胎龄27周的早产儿用药应慎重周的早产儿用药应慎重4.若药物治疗后若药物治疗后PDA仍仍不能关闭，并严重影响心肺功能不能关闭，并严重影响心肺功能时，行手术结扎；时，行手术结扎；关闭动脉导管30氧疗和辅助通气PIPPEEPRRTI(cmH2O)(cmH2O)(bpm)(sec)R

15、DS初调参数初调参数2025 46 2040 0.30.5 调节幅度调节幅度12 12 5 0.050.1 31PS替代疗法PS替替 代代疗法疗法适应症适应症常用常用PS使用方法使用方法气管插管缓慢注气管插管缓慢注入肺内入肺内预防预防RDS发生或减轻发生或减轻RDS严重程度严重程度改改善善肺肺顺顺应应性性和和通通换换气气功功能，降低呼吸机参数能，降低呼吸机参数已确诊的已确诊的RDS或产房内防止或产房内防止RDS的预防性应用的预防性应用天然型天然型PS：Infasurf（牛肺，美国）、珂立苏（牛肺，中国）、（牛肺，美国）、珂立苏（牛肺，中国）、Curosurf（固尔苏）（猪肺，瑞典（固尔苏）（猪

16、肺，瑞典/意大利）意大利）改进的天然型改进的天然型PS：Survanta合成合成PS：Exosurf重组重组PS：又称合成的天然型：又称合成的天然型PS，目前已适用于临床，疗效较好，目前已适用于临床，疗效较好，如如Surfaxin胎龄较小和出生体重较低，最好生后立即给予；确诊胎龄较小和出生体重较低，最好生后立即给予；确诊RDS应立即给予。应立即给予。每种每种PS产品均有各自的推荐剂量，多数报道首次产品均有各自的推荐剂量，多数报道首次100200mg/kg，部分，部分RDS仍在进展仍在进展患儿（如持续不能离氧，需要机械通气），需使用第二剂或第三剂患儿（如持续不能离氧，需要机械通气），需使用第二剂或第三剂PS(100mg/kg)32PS替代疗法注意事项1.1.使用前最好拍胸片确认气管插管的准确位置；使用前最好拍胸片确认气管插管的准确位置；2.2.因表面活性物质的粘滞可发生气道阻塞，故在因表面活性物质的粘滞可发生气道阻塞，故在PS从呼吸道从呼吸道扩散到肺泡内之前，应用复苏气囊加压通气或适当增加机械扩散到肺泡内之前，应用复苏气囊加压通气或适当增加机械通气的压力；通气的压力；3.3.应用应用PS