乡镇卫生院的诊疗规范.ppt

1、乡镇卫生院的诊疗规范石家庄市第一医院石家庄市第一医院张深栾张深栾一、一、乡镇卫生院检查、诊疗中的常见问题及后果乡镇卫生院检查、诊疗中的常见问题及后果二、二、合理诊疗的原则合理诊疗的原则三、三、乡镇卫生院检查、诊疗技术规范的主要内容乡镇卫生院检查、诊疗技术规范的主要内容四、四、乡镇卫生院诊疗规范的实施乡镇卫生院诊疗规范的实施（一一）问问诊诊不不详详细细，体体格格检检查查不不规规范范、不不全全面面 问问诊诊是是诊诊断断疾疾病病最最基基本本、最最重重要要的的步步骤骤，但但是是在在部部分分医医生生中中存存在在不不重重视视问问诊诊步步骤骤，表表现现为为简简单单、简简短短、粗粗糙糙。体体格格检检查查是是诊

2、诊断断疾疾病病最最基基本本的的操操作作，主主要要存存在在的的问问题题是是操操作作不不规规范范，甚甚至至有有的的舍舍弃弃部部分分操操作作。这这样样就就可可能能直直接接导导致致漏漏诊诊和误诊。和误诊。（二二）辅辅助助检检查查不不全全面面和和过过分分依依赖赖辅辅助助检检查查 由由于于医医院院条条件件的的限限制制或或由由于于诊诊断断思思路路的的限限制制，不不能能很很好好的的选选择择合合理理的的辅辅助助检检查查，这这样样也也可可以以导导致致漏漏诊诊和和误误诊诊。此此外外，部部分分医医生生不不加加分分析析过过分分依依赖赖辅辅助助检查以至于延误诊断。检查以至于延误诊断。（三三）诊诊断断思思路路狭狭窄窄和和鉴

3、鉴别别诊诊断断不不全全面面 在在诊诊断断时时往往往往只只考考虑虑一一种种或或很很少少的的几几种种病病种种，从从而而造造成成误误诊诊和和漏漏诊。诊。（四）用药不规范和治疗方案不能及时调整（四）用药不规范和治疗方案不能及时调整1.1.抗抗生生素素的的滥滥用用 表表现现为为发发烧烧病病人人不不管管是是细细菌菌感感染染还还是是病病毒毒感感染染一一律律应应用用抗抗生生素素；不不考考虑虑病病原原随随意意用用药药；几几种种抗抗生生素素随随意意合合用用，这这样样不不但但不不能能很很好好治疗疾病，甚至还可带来严重的副作用。治疗疾病，甚至还可带来严重的副作用。2.2.糖糖皮皮质质激激素素滥滥用用 表表现现为为对对

4、发发烧烧病病人人不不管管体体温温高高低低，为为达达到到暂暂时时的的疗疗效效而而随随意意应应用用和和大大剂剂量量应应用用。结结果果不不但但延延误误病病情情，还还可可出出现现严严重重不不良良反反应应，如如股骨头的无菌性坏死。股骨头的无菌性坏死。3.3.对对于于某某些些疾疾病病的的治治疗疗方方案案确确定定后后，往往往往不不能能很很好好的的按按照照疾疾病病病病程程的的发发展展变变化化合合理理调调节节用用药药和和治治疗疗方法，这样可以直接导致病程的延长。方法，这样可以直接导致病程的延长。（五）病历书写不规范（五）病历书写不规范 表现为书写格表现为书写格式错误、书写潦草、随意改动。病历是记式错误、书写潦草

5、、随意改动。病历是记录病人情况的有效资料，他不仅反映了疾录病人情况的有效资料，他不仅反映了疾病的诊断依据和治疗措施的实施，而且具病的诊断依据和治疗措施的实施，而且具有一定的法律效力，所以应当完整清楚，有一定的法律效力，所以应当完整清楚，认真记录。认真记录。（一）诊断原则1.认真细致的全面检查2.全面深入的进行分析3.认真仔细地进行观察 （二）治疗原则1.一般治疗2.对症治疗3.病原治疗 4.免疫调节5.中医治疗l包括详细询问病史（包括流行病学史）、全包括详细询问病史（包括流行病学史）、全面细致的体格检查、全面的实验室检查和辅面细致的体格检查、全面的实验室检查和辅助检查（如：助检查（如：X X线

6、检查、超声检查、线检查、超声检查、CTCT检查等）检查等）。有时一点非常细微的发现就可以提供非常。有时一点非常细微的发现就可以提供非常重要的诊断线索，例如眼结膜出现一个小出重要的诊断线索，例如眼结膜出现一个小出血点常提示为亚急性细菌性心内膜炎；密切血点常提示为亚急性细菌性心内膜炎；密切的牛羊接触史常提示布氏杆菌病的可能性等。的牛羊接触史常提示布氏杆菌病的可能性等。切忌切忌“表面性表面性”和和“片面性片面性”。l一定要把全部资料进行综合分析，仔细判断，在一定要把全部资料进行综合分析，仔细判断，在分析过程中一定要注意把握每一项资料的意义。分析过程中一定要注意把握每一项资料的意义。l有的资料意义就较

7、大，例如脓血便常提示为侵袭有的资料意义就较大，例如脓血便常提示为侵袭性病原体的感染、溃疡性结肠炎等。性病原体的感染、溃疡性结肠炎等。l有些具有确诊意义，例如麻疹斑、血片中找到疟有些具有确诊意义，例如麻疹斑、血片中找到疟原虫等原虫等.l首先要把诊断范围扩大，然后逐步缩小，逐一进首先要把诊断范围扩大，然后逐步缩小，逐一进行鉴别诊断。行鉴别诊断。l恶性疾病诊断时要慎重，一定有恶性疾病诊断时要慎重，一定有100%100%的根据才能的根据才能确诊，否则万一诊断有误，就会延误治疗，甚至确诊，否则万一诊断有误，就会延误治疗，甚至造成病人不应该的死亡。造成病人不应该的死亡。一一时时还还不不能能确确诊诊的的病病

8、例例，要要动动态态观观察察病病情情变变化化，反反复复体体格格检检查查，尽尽早早了了解解实验检查结果。实验检查结果。X X线、超声等要及时进行比较。线、超声等要及时进行比较。不不要要只只看看体体温温表表上上的的体体温温变变化化，也也要要根根据据病病人人的的全全身身症症状状（精精神神、食食欲欲等等）的的变变化化。有有时时病病人人的的体体温温虽虽无无明明显显变变化化，而而病病人人全全身身情情况况明明显显好好转转，也也提提示示可可能能有有效效，对对于于体体温温很很高高而而一一般般情情况况良良好好的的病病人人也也要要考考虑虑有有无无“伪伪热热”的的可可能能，应应当面复试体温。当面复试体温。一般治疗一般治

9、疗包包括括隔隔离离、休休息息、饮饮食食、护护理理、支支持持疗疗法法和和心心理理治治疗。疗。传染病病人一般应采取相应的隔离和消毒措施。传染病病人一般应采取相应的隔离和消毒措施。急性病人应卧床休息，利病情恢复和减少并发症。急性病人应卧床休息，利病情恢复和减少并发症。合合理理饮饮食食也也是是治治疗疗病病人人重重要要的的辅辅助助措措施施。良良好好的的护护理措施。理措施。支支持持疗疗法法：主主要要指指增增强强病病人人的的体体质质和和免免疫疫功功能能，如如应应用用血血液液和和各各种种免免疫疫制制剂剂。同同时时还还包包括括维维持持病病人人水水和和电解质平衡等措施。电解质平衡等措施。对对症症治治疗疗：不不仅仅

10、可可以以解解决决症症状状给给病病人人带带来来的的痛痛苦苦，而而且且可可以以减减少少机机体体的的消消耗耗，（降降温温、镇镇静静剂剂、脱脱水水剂剂、补液、纠正酸中毒、强心、利尿等措施，补液、纠正酸中毒、强心、利尿等措施，针针对对病病原原体体的的疗疗法法具具有有清清除除病病原原体体的的作作用用，达达到到根根治治和和控控制制传传染染病病的的目目的的。常常用用的的有有抗抗生生素素、化学制剂和血清免疫制剂等。化学制剂和血清免疫制剂等。（1 1）抗菌药的应用原则：）抗菌药的应用原则：1 1）应及早确立病原学诊断，）应及早确立病原学诊断，2 2）熟悉选用药物）熟悉选用药物3 3）应根据患者病理生理状态）应根据

11、患者病理生理状态4 4）联合应用要有指征）联合应用要有指征（2 2）抗病毒药）抗病毒药（3 3）血清疗法：）血清疗法：（4 4）糖皮质激素治疗）糖皮质激素治疗（5 5）免疫调节）免疫调节（6 6）中医中药）中医中药（一）问诊（二）体格检查（三）实验室检查（四）心电图检查（五）医学影像学检查（六）医疗文件的书写（七）常见症状及处理（八）常用护理及诊疗技术（九）妇产科检查（十）生殖健康问诊的技巧性：善于倾听、良好沟通、问诊的技巧性：善于倾听、良好沟通、患者信任、注意引导。患者信任、注意引导。问诊的全面性问诊的全面性:一般项目、主诉、现病史、一般项目、主诉、现病史、既往史既往史(系统回顾系统回顾)、

12、个人史、婚姻史、个人史、婚姻史、月经史、生育史、家族史九项内容。月经史、生育史、家族史九项内容。l姓名：姓名：出生地：出生地：l性别：性别：职业：职业：l年龄：年龄：入院日期：入院日期：l民族：民族：记录日期：记录日期：l婚姻状况：婚姻状况：病史陈述者：病史陈述者：l注：注：1）日期）日期时间；时间；2）籍贯）籍贯出生地；出生地；3）可靠程度；）可靠程度；4）住址）住址如何写好主诉？如何写好主诉？l具体要求：具体要求：l1简简明明扼扼要要具具有有高高度度概概括括性性，一一般般不不超超过过20个字（个字（1行）行）l2、主诉：后写起，或直接写为主诉：后写起，或直接写为“主因主因”l3、围绕主要疾

13、病书写。围绕主要疾病书写。l4、一般使用症状学名一般使用症状学名l主诉多于主诉多于1项时，应按时间先后顺序分别列出，项时，应按时间先后顺序分别列出，一般不超出过三个一般不超出过三个l相关问题：相关问题：l1）沉长；沉长；l2）急诊主诉时间应到分钟。急诊主诉时间应到分钟。l3）可可以以使使用用辅辅助助检检查查结结果果做做为为主主诉诉，不不能使用诊断名称作为主诉能使用诊断名称作为主诉 4)4)使用使用“一种一种”时间记述法时间记述法如何写好现病史如何写好现病史l1发病情况：时间、地点、原因、诱因、缓急。发病情况：时间、地点、原因、诱因、缓急。2主主要要症症状状特特点点及及其其演演变变情情况况，按按

14、发发生生的的先先后后有有层层地地写写出出主主要要症症状状的的部部位位，性性质质、程程度度、持持续续时时间间，演演变变发发展展及及症症状状缓缓解解及及加加剧剧的的因因素素，慢慢性性病病及及旧旧病病复复发发的的应应详详细细记记录录第第一一次次发发病病情情况和本次发作情况（举例：冠心病）况和本次发作情况（举例：冠心病）3 3 伴随症状。应突出其特点，与主要症状之间伴随症状。应突出其特点，与主要症状之间的联系，后来的演变等。的联系，后来的演变等。如何写好现病史如何写好现病史 l4、诊诊疗疗经经过过及及结结果果。发发病病后后曾曾接接受受检检查查与与治治疗疗的的经经过过，包包括括检检查查方方法法、时时间间

15、、结结果果、诊诊断断名名称称及及治治疗疗方方法法、效效果果及及不不良良反反应应，记记录录时时诊诊断及药名需加以引号。断及药名需加以引号。l5、与与临临别别诊诊断断有有关关的的阳阳性性或或阴阴性性资资料料：与与现现病病史史有有关关的的病病史史虽虽年年代代已已久久仍仍属属现现病病史史，如如风风湿湿性性心心瓣瓣膜膜病病患患者者的的现现病病史史，应应从从风风湿湿热热初初发发开始。开始。6 6一般情况。包括发病以来患者的情绪、精神、一般情况。包括发病以来患者的情绪、精神、生活习惯、睡眠、食欲、大小便、体重及劳动生活习惯、睡眠、食欲、大小便、体重及劳动力等情况。力等情况。l内容要求全面、完整、系统。现病史

16、是住院病内容要求全面、完整、系统。现病史是住院病史的核心部分，要认真把它写好，书写时要注史的核心部分，要认真把它写好，书写时要注意逻辑性，记录以往治疗经过时，不要漏掉与意逻辑性，记录以往治疗经过时，不要漏掉与本次发病或治疗有关的重要内容。例如描述腹本次发病或治疗有关的重要内容。例如描述腹痛时应阐明其部位、时间、性质、程度及其他痛时应阐明其部位、时间、性质、程度及其他相关因素（与饮食关系、伴发症状以及用什么相关因素（与饮食关系、伴发症状以及用什么方法可以缓解等），按系统询问伴随的症状，方法可以缓解等），按系统询问伴随的症状，以免遗漏。例如以前是否用过激素、化疗、抗以免遗漏。例如以前是否用过激素、化疗、抗心律失常、抗结核化疗等比较特殊的药物，剂心律失常、抗结核化疗等比较特殊的药物，剂量及用法，效果与反应；以前做过什么手术，量及用法，效果与反应；以前做过什么手术，手术要点及结果等。手术要点及结果等。l既往史既往史l是指患者过去的的健康和疾病情况。是指患者过去的的健康和疾病情况。l既往一般健康情况。既往一般健康情况。疾病史。疾病史。l传染病史。传染病史。预防接种史。预防接种史。l手术外伤史。手