临床科室院感质量检查与持续改进.ppt

1、临床科室医院感染管理质量检查存在问题与持续改进一、本手册工作内容在各科室主任的领导和一、本手册工作内容在各科室主任的领导和指导下完成，科主任指定本科室院感监控指导下完成，科主任指定本科室院感监控管理小组成员负责。注意交接和保存，人管理小组成员负责。注意交接和保存，人员变更时要进行有效移交。院感管理小组员变更时要进行有效移交。院感管理小组成员因故不在岗位时，应将本工作手册交成员因故不在岗位时，应将本工作手册交给代理本科室院感工作的相关人员，履行给代理本科室院感工作的相关人员，履行好职责。好职责。医院规定：在科室主任的领导下，医院规定：在科室主任的领导下，由院感监控医师负责组织开展科室院感工由院感

2、监控医师负责组织开展科室院感工作和做好相关记录。作和做好相关记录。临床医院感染管理工作手册临床医院感染管理工作手册工作要点工作要点 二、各科室应按本手册所列项目定期开展工作，项二、各科室应按本手册所列项目定期开展工作，项目齐全，记录清楚，内容真实。目齐全，记录清楚，内容真实。要求：每季度至要求：每季度至少开展一次医院感染管理质量自查，组织院感及少开展一次医院感染管理质量自查，组织院感及传染病相关法律、法规知识的培训和考核，并作传染病相关法律、法规知识的培训和考核，并作好持续改进质量的总结和记录。好持续改进质量的总结和记录。在科室每周医生交接班上监控医师必须向科在科室每周医生交接班上监控医师必须

3、向科主任汇报以下内容：（主任汇报以下内容：（1 1）医院感染病例报告和传）医院感染病例报告和传染病病例报告、登记情况；（染病病例报告、登记情况；（2 2）感染病人病原学）感染病人病原学送检情况；（送检情况；（3 3）多重耐药菌监测、控制和登记情）多重耐药菌监测、控制和登记情况；（况；（4 4）有无医院感染聚集性病例发生或暴发案）有无医院感染聚集性病例发生或暴发案例；（例；（5 5）质量自查、学习培训和考核等存在问题）质量自查、学习培训和考核等存在问题与持续改进情况。与持续改进情况。目的是有效预防和控制医院感目的是有效预防和控制医院感染，防止医院感染暴发流行！杜绝发生医院感染染，防止医院感染暴发

4、流行！杜绝发生医院感染暴发责任事件！暴发责任事件！三、医院感染管理质量检查与持续改进：每季三、医院感染管理质量检查与持续改进：每季度与全院医疗质量同部署、同检查、同总结、度与全院医疗质量同部署、同检查、同总结、同反馈。检查内容根据医院要求由医院感染同反馈。检查内容根据医院要求由医院感染管理科组织相关专家或医院感染专职人员进管理科组织相关专家或医院感染专职人员进行专项检查，检查结果与科室医疗质量管理、行专项检查，检查结果与科室医疗质量管理、综合目标管理等挂钩。综合目标管理等挂钩。（注：有部分科室按照每月医疗质量自查整改及学习培训等，（注：有部分科室按照每月医疗质量自查整改及学习培训等，请另加附页

5、）。请另加附页）。备备 注注1.1.医院感染病例登记报告（已经不用登记，但是报告率必须达医院感染病例登记报告（已经不用登记，但是报告率必须达到到100%100%）；）；传染病病例报告及登记按照医院原制度执行报传染病病例报告及登记按照医院原制度执行报告率告率100%100%。2.2.多重耐药菌预防控制按照院感字多重耐药菌预防控制按照院感字2010320103号文件号文件“关于加强关于加强多重耐药菌医院感染控制工作补充规定多重耐药菌医院感染控制工作补充规定”的通知执行，流的通知执行，流程有补充（按照本次讲课内容执行）。程有补充（按照本次讲课内容执行）。3.3.综合综合ICUICU、NICUNICU

6、、PICUPICU、CCUCCU等医院感染管理按照等医院感染管理按照20102010年年1 1月月2929日医院下发的日医院下发的“关于加强关于加强ICUICU医院感染管理，认真执行医院感染管理，认真执行ICUICU医院感染管理制度及相关控制措施医院感染管理制度及相关控制措施”的通知执行。的通知执行。4.4.科室抗菌药物临床应用相关规定或指南请按照医院下发的科室抗菌药物临床应用相关规定或指南请按照医院下发的相关文件执行。相关文件执行。5.5.科室医院感染及传染病相关知识学习培训：以卫生部医院科室医院感染及传染病相关知识学习培训：以卫生部医院感染管理相关法律法规、行业标准及医院通知学习和培训感染

7、管理相关法律法规、行业标准及医院通知学习和培训的内容为主。的内容为主。时时 间：间：2013年年1.组组 长：（科主任）长：（科主任）2.副组长：（护士长副组长：（护士长原则上）原则上）3.监控医师（秘书）监控医师（秘书）4.监控护士监控护士临床科室医院感染管理小组职责临床科室医院感染管理小组职责临床科室医院感染管理小组职责临床科室医院感染管理小组职责一、医院感染管理工作实现责任制管理。科主任作为科室的第一、医院感染管理工作实现责任制管理。科主任作为科室的第一责任人，全面负责本科室医院感染管理的各项工作。一责任人，全面负责本科室医院感染管理的各项工作。二、定期组织本科室医务人员学习二、定期组织

8、本科室医务人员学习传染病防治法传染病防治法、医院医院感染管理办法感染管理办法、医务人员手卫生法规医务人员手卫生法规、医院隔离技医院隔离技术规范术规范等相关法规、行业标准、指南等，参加医院组织的等相关法规、行业标准、指南等，参加医院组织的全员培训。根据本科室的工作特点，制定医院感染相关管理全员培训。根据本科室的工作特点，制定医院感染相关管理制度，并组织实施。制度，并组织实施。三、定期开展医院感染管理质量自查工作，有总结分析和持续三、定期开展医院感染管理质量自查工作，有总结分析和持续改进，对本科室的医院感染病例、感染危险因素、感染环节改进，对本科室的医院感染病例、感染危险因素、感染环节进行监测控制

9、，采取有效控制措施，降低本科室医院感染发进行监测控制，采取有效控制措施，降低本科室医院感染发病率。病率。每季度将持续整改质量和效果评价结果反馈医院感染每季度将持续整改质量和效果评价结果反馈医院感染管理科。每年有医院感染管理工作计划和总结。管理科。每年有医院感染管理工作计划和总结。四、发现医院感染散发病例时，四、发现医院感染散发病例时，2424小时内填报医院感染病例卡小时内填报医院感染病例卡报送报送（改为：每天上午（改为：每天上午8 8点点-8-8点点3030分通过分通过医生工作站医生工作站网络直网络直报报医院感染管理科，同时必须及时与院感科专职人员沟通，医院感染管理科，同时必须及时与院感科专职

10、人员沟通，杜绝漏报！杜绝漏报！发现医院感染聚集性病例或暴发流行时，按照卫发现医院感染聚集性病例或暴发流行时，按照卫生部要求及时报告医务处、医院感染管理科，并积极协助调生部要求及时报告医务处、医院感染管理科，并积极协助调查，采取控制措施，查，采取控制措施，防止发生医院感染暴发责任事件。防止发生医院感染暴发责任事件。五、监督指导本科室医务人员按照医院规定合理应用抗菌药物，五、监督指导本科室医务人员按照医院规定合理应用抗菌药物，并加强管理。并加强管理。六、监督指导本科室医务人员执行手卫生、无菌技术操作规程、六、监督指导本科室医务人员执行手卫生、无菌技术操作规程、消毒隔离制度消毒隔离制度、NDROsN

11、DROs的预防控制等制度和的预防控制等制度和SOPSOP。七、负责本科室医务人员的职业防护培训、指导和管理工作。七、负责本科室医务人员的职业防护培训、指导和管理工作。八、负责本科室医疗废物的管理工作。八、负责本科室医疗废物的管理工作。九、对本科室卫生员、配膳员、陪护人员、探视者等进行有关九、对本科室卫生员、配膳员、陪护人员、探视者等进行有关医院感染和传染病相关知识的健康宣教和指导。医院感染和传染病相关知识的健康宣教和指导。十、发现法定传染病病例时，督促医师按照传染病报告制度及十、发现法定传染病病例时，督促医师按照传染病报告制度及时填报传染病报告卡，送医院感染管理科疫情室，审核后网时填报传染病报

12、告卡，送医院感染管理科疫情室，审核后网报。负责完成其它医院感染管理的相关工作。报。负责完成其它医院感染管理的相关工作。科室抗菌药物临床应用管理小组名单科室抗菌药物临床应用管理小组名单时时 间：间：20122012年年组组 长（科主任）长（科主任）成成 员：监控医师、临床医师员：监控医师、临床医师职责：科室抗菌药物临床应用管理小组按照医院相职责：科室抗菌药物临床应用管理小组按照医院相关规定负责本科室抗菌药物临床应用管理措施的制关规定负责本科室抗菌药物临床应用管理措施的制定、落实和抗菌药物合理应用的监督指导。定、落实和抗菌药物合理应用的监督指导。有科室抗菌药物临床应用相关制度或规定有科室抗菌药物临

13、床应用相关制度或规定备注：门诊、医技等科室，本页可以作为科室医院感染管理备注：门诊、医技等科室，本页可以作为科室医院感染管理相关制度或措施等之用。相关制度或措施等之用。制定制定20132013年度科室医院感染管理工作计划；年度科室医院感染管理工作计划；制定制定20132013年度科室院感知识学习培训计划；年度科室院感知识学习培训计划；完成完成20132013年度科室医院感染管理工作总结。年度科室医院感染管理工作总结。20132013年第年第1-41-4季度医院感染管理工作季度医院感染管理工作自查整改记录等要求自查整改记录等要求（一）组织管理（一）组织管理 ：1.1.自查科室院感病例、传染病病例

14、、多重耐药菌监控、报告及自查科室院感病例、传染病病例、多重耐药菌监控、报告及记录情况是否到位（必须是一个季度的工作）？记录情况是否到位（必须是一个季度的工作）？（该项工作应有记录：即监控医师在每周医师交接班上向科主（该项工作应有记录：即监控医师在每周医师交接班上向科主任汇报院感工作的自查记录的总结）任汇报院感工作的自查记录的总结）2.2.科室派哪几个同志参加了全院培训和考核情况？有考核成绩科室派哪几个同志参加了全院培训和考核情况？有考核成绩记录？记录？（监控医师和监控护士必须参加！）（监控医师和监控护士必须参加！）3.3.科室按照医院要求，何时组织全院培训内容的学习和考核情科室按照医院要求，何

15、时组织全院培训内容的学习和考核情况？有科室学习培训和考核记录？况？有科室学习培训和考核记录？（监控医师和监控护士共同完成（监控医师和监控护士共同完成）（二）手卫生及环境管理：（二）手卫生及环境管理：1.1.每季度必须抽查科室每季度必须抽查科室25%25%的医师和护士六步洗手法的医师和护士六步洗手法现场考核合格情况，有参考人员姓名？有考核成现场考核合格情况，有参考人员姓名？有考核成绩记录（全员手卫生正确率应达到绩记录（全员手卫生正确率应达到100%100%；手卫生；手卫生依从性抽查的依从率依从性抽查的依从率95%95%（目标）。（目标）。2.2.每季度抽查治疗室、护士工作站、医师办公室、每季度抽

16、查治疗室、护士工作站、医师办公室、25%-50%25%-50%床单位等环境物表、医疗用品的清洁消毒床单位等环境物表、医疗用品的清洁消毒工作（常规消毒、随时消毒及终末消毒），有执工作（常规消毒、随时消毒及终末消毒），有执行人姓名？效果评价记录等？行人姓名？效果评价记录等？3.3.动态空气消毒机滤网清洗消毒及空调滤网清洗消动态空气消毒机滤网清洗消毒及空调滤网清洗消毒工作是否落实，有执行人和管理者签名，有效毒工作是否落实，有执行人和管理者签名，有效果评价记录（要求至少每季度一次）？果评价记录（要求至少每季度一次）？监控医师和监控护士完成监控医师和监控护士完成（三）标准预防：（三）标准预防：1.1.抽查抽查25%25%的医务人员的医务人员（5-105-10名医师和名医师和5-105-10名护士）名护士），是否是否正确戴帽子、口罩、手套、穿脱隔离衣等？要求记录被查正确戴帽子、口罩、手套、穿脱隔离衣等？要求记录被查人员姓名？考核成绩记录？人员姓名？考核成绩记录？2.2.按照医院按照医院医务人员手卫生依从性监测方案（试行）医务人员手卫生依从性监测方案（试行）要要求，求，抽查医务人员手卫生依从性（手卫