临床思维.pptx

1、临床思维与医患沟通临床思维与医患沟通成都医学院 临床医学院周鹏为什么要学习这门课程？为什么要学习这门课程？必修公共课程教育部与卫计委联合制定了医学硕士学位教育与住院医师规范化培训相结合改革项目适应中国，培养更多优秀临床医学人才目标目标掌握医学思维与临床思维的结构与规律掌握临床医学各主要学科疾病的特征、临床思维规律及应用方法，并融入心理、社会、人文等要素掌握医疗服务过程中的医患患沟通理论与技能的应用内容内容临床思维的重要性临床思维的建立临床思维的基本原则临床思维的社会性思维人脑对客观现实的间接、概括的反映，是认识的高级形式。临床思维（Clinic thingking）对疾病现象进行调查研究、分析

2、综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策。是将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程。临床思维三要素临床思维三要素o临床实践：临床实践：即床旁接触即床旁接触病人，通过问诊、体检病人，通过问诊、体检和诊疗操作，发现问题、和诊疗操作，发现问题、解决问题的方法。解决问题的方法。o各种信息获取各种信息获取o科学思维：科学思维：对实践获得对实践获得的资料整理加工、分析的资料整理加工、分析综合的过程。综合的过程。科学思维信息临床实践临床思维三部曲临床思维三部曲病史症状体征辅助检查诊断验证诊断-治疗医生的一般知识医生的一般知识-20岁未婚女孩，发烧半月余，家长称她

3、受凉感冒-发热病容，T39.5，WBC15109/L，N 90%-手指末端散在黑色坏死灶-诊断：败血症（原因？）-大量脓性白带-三天后，突发双眼全盲，右侧瘫痪、失语-诊断：多发性脑脓肿在非正规医院做水囊引产后隐瞒病史自然科学社会科学知识、生活知识和社会经验自然科学社会科学知识、生活知识和社会经验医生的基础医学知识医生的基础医学知识 基础医学功底是否扎实，是否能结合实际应用基础医学功底是否扎实，是否能结合实际应用 65岁心梗搭桥术后患者，因肺炎后低热长期卧床。经治疗好转下床时，突发憋气、紫绀，抢救无效死亡（以为再发心梗室颤）尸解证实有来自左股静脉近端的大血栓，栓塞在左右肺动脉分叉处（骑跨型肺动脉

4、栓塞）Kirsch,Schafii 1996Kirsch,Schafii 1996报道报道各年各年100100例病理与临床诊断比较例病理与临床诊断比较 年份年份 X线线 核素核素/超声超声/CT 内窥镜内窥镜 误诊误诊率率 1959 52%0%3%7%1969 54%0%12%1979 64%30%12%1989 75%77%23%11%Medicine,1996,75(1):29 年份年份 假阴性诊断假阴性诊断 假阳性诊断假阳性诊断 （有病未诊）（有病未诊）（实无此（实无此病）病）1959 24%7%1969 30%11%1979 22%9%1989 34%7%Kirsch,Schafii

5、1996Kirsch,Schafii 1996报道报道各年各年100100例病理与临床诊断比较例病理与临床诊断比较Medicine,1996,75(1):29国内情况国内情况某医科大学某医科大学20042004年报道年报道31623162例尸体解剖结果例尸体解剖结果 临床诊断与病理诊断比较临床诊断与病理诊断比较 临床误诊总率为临床误诊总率为 36.24%36.24%其中其中 5050年代年代 34.02%34.02%60 60年代年代 36.64%36.64%70 70年代年代 43.19%43.19%80 80年代年代 30.63%30.63%90 90年代年代 41.18%41.18%竺可

6、青，中华内科杂志2004，43（2）：128130新的仪器设备虽然为诊断提供了有利条件，新的仪器设备虽然为诊断提供了有利条件，但仍各有其误诊漏诊率但仍各有其误诊漏诊率病史和查体迄今依然是达到正确诊断的基础，病史和查体迄今依然是达到正确诊断的基础，约约6060 7070病例靠它得出正确诊断病例靠它得出正确诊断正确诊治主要是认真进行了临床思维的结果客观看待高新设备不要把目光过多集中在高不要把目光过多集中在高新仪器上，不要只重视硬新仪器上，不要只重视硬件不重视软件。件不重视软件。做一名临床医生，做一名临床医生，诊断的基本功、实事求是诊断的基本功、实事求是的态度、逻辑思维能力都的态度、逻辑思维能力都是

7、非常重要的。是非常重要的。邓家栋邓家栋邓家栋（1906-2004）：血液科专家，前中国医学科学院副院长及协和医学院副院长正确的临床思维是科学临床决策之前提 从认识到治疗疾病的全部过程,都贯穿着医生的思维活动,如何使我们的主观思维符合客观实际,是每一位临床医生必须倾毕生精力去追求、去探索的最高境界。临床思维是一多学科综合性的学问,人们在医疗实践中常自觉不自觉地总结经验,摸索、体验正确的思维方法,到目前为止,没有、也不可能有一套现成的、固定的思维模式适应所有的临床医生、所有的病人、所有的疾病。正确的思维需大家在今后的学习、工作中不 断的体验,不断的提高临床思维的应用临床思维的应用临床思维与临床经验

8、不同临床思维与临床经验不同 临床经验需要不断积累,循序渐进地培养；临床思维方式则必须要在医学生进 入临床时就要开始正确培养,一旦初始阶段就养成不正确的思维方式,不仅会导致医疗过程中的惨痛教训,而且再想改变其难度将会很大。所谓智者有道,就是要有思维、懂辩证、有悟性、有智慧,才能在万变的机体中找到不变的方向。医学知识的最终目的是实现临床应用,正确的临床 思维就是要抓住事物的本质,掌控事物发展趋势。临临 床床 决决 策策 的的 特特 殊殊 性性(1)时间压力大,要求临床医生在尽可能短的时间内做出初步诊断和处理意见,稳定患者;(2)高风险高赌注,因时间非常有限,决策错误将产生严重后果;(3)信息不充足

9、，尤其应对急诊患者;(4)不确定性,临床医学具有高度不确定性,患者病情常为动态变化;(5)医学问题的复杂性,同样的问题在不同的患者身上,其临床决策过程可完全不同;(6)面临急需临床决策的任务较多,甚至同时发生多个任 务;(7)强调临床决策共性和个体化,重视患者个体化、人性化治疗 一、临床思维涵盖范围一、临床思维涵盖范围1.诊断过程中的临床思维；2.治疗过程中的临床思维：治疗方案的确立和修正；诊断性治疗；对症治疗；支持治疗；预后判断。二者是相互关联、相互贯穿、相互推动的有机结合的两个过程。临床思维的条件临床思维的条件1.良好的职业态度；要具备：同情心 关心和爱心 责任心 不断进取心正确临床思维的

10、条件正确临床思维的条件2.过硬的专业理论和技能 扎实的医学知识 熟练的临床技能 正确的临床思维方法 丰富的临床经验临床思维的步骤临床思维的步骤问诊仪器化验查体分析综合资料分析综合资料 （临床思维）（临床思维）初步诊断修正、修正、确立确立诊断诊断信息补充信息补充治疗反应、特殊治疗反应、特殊检查项目、查阅检查项目、查阅资料、演变资料、演变临床思维的方法临床思维的方法推理推理是医师从获取临床资料到到形成结论的中间思维过程。演绎推理根据患者所具有的共性或普遍性的线索（或特征性的）来推导出其诊断结论。归纳推理根据收集到的诊断线索对照某一疾病的诊断标准 类比推理是根据两个或两个以上疾病在临床上有某些相同或

11、相似，但也有不同之处，经过比较、鉴别、推论而确定其中一个疾病的方法，称为类比推理，即临床上的鉴别诊断。是逻辑思维中的基本思维形式 缜密思维缜密思维 横向思维与纵向思维横向思维与纵向思维经验再现经验再现经验丰富的医生根据其经验可使经验丰富的医生根据其经验可使 很多复杂的疾病很多复杂的疾病得以诊断得以诊断,但也有很多因犯经但也有很多因犯经 验主义的错误而造成终生愧疚的验主义的错误而造成终生愧疚的例子例子,一般经一般经 验再现必须结合其他思维方法诊断疾病验再现必须结合其他思维方法诊断疾病临床思维的方法临床思维的方法 演绎法：所谓演绎法或称演绎推理（Deductive reasoning）是指人们以一

12、定的反映客观规律的理论认识为依据，从服从该认识的已知部分推知事物的未知部分思维方法，是由一般到个别的认识方法。演绎法是认识“隐性”知识的方法。提出假说，进行演绎推理，再通过实验验证演绎推理的结论。比较病人临床表现是否符合诊断标准。渐进性活动后胸闷气促伴少尿、双下肢水肿渐进性活动后胸闷气促伴少尿、双下肢水肿1 1周，周，右心功能不全右心功能不全心率、颈静脉、肝大，心率、颈静脉、肝大，UCGUCG、NT-proBNPNT-proBNP临床思维的方法临床思维的方法 归纳法：从个别和特殊的临床表现推导出一般性或普遍性结论。肺炎的诊断过程、肺癌影像学特点肺炎的诊断过程、肺癌影像学特点类比法：根据两个对象

13、某些属性相同，属性也相同 喘息：支气管哮喘、心源性哮喘、过敏性支喘息：支气管哮喘、心源性哮喘、过敏性支气管肺曲菌病。气管肺曲菌病。临床思维的方法临床思维的方法 缜密思维是临床思维的重要品质。它是指在分析和解决问题的过程中，周到而细密地考虑问题各种可能性的一种思维品质。为了使思维结果在付诸实践的过程得以顺利施行，必须多视角、多侧面、多因素、多向度地进行思考和论证。临床思维的方法临床思维的方法 纵向思维对现象采取最理智的态度从假设开始，依靠逻辑认真解决，直至获得问题的答案咯血：男，咯血：男，3535岁。反复的咳嗽伴大量黄脓痰史岁。反复的咳嗽伴大量黄脓痰史2020年支扩。年支扩。纵向纵向横向思维则是

14、横向地向空间发展、向四面八方扩散的思维。举一反三，对问题本身不断地提出问题，重构问题，不断探究、观察事物的不同方面。咯血常见原因：支扩、结核、肿瘤、肺脓肿、肺咯血常见原因：支扩、结核、肿瘤、肺脓肿、肺炎、肺栓塞炎、肺栓塞 横向横向临床思维的方法临床思维的方法 经验再现 由临床病例由临床病例启动医生的回忆启动医生的回忆,与过去经与过去经历或书本模式进行对比、识别，使经验再现，历或书本模式进行对比、识别，使经验再现，“对号入座对号入座”进行临床诊断。进行临床诊断。经验丰富的医生根据其经验可使很多复杂的经验丰富的医生根据其经验可使很多复杂的疾病得以诊断，但也有很多因犯经验主义的错误疾病得以诊断，但也

15、有很多因犯经验主义的错误而造成终生愧疚的例子，而造成终生愧疚的例子，一般经验必须结合客观一般经验必须结合客观证据诊断疾病。证据诊断疾病。临床思维的方法临床思维的方法 在临床实践中，一般先采用横向思维方式找到诊断的线索、发现诊断的特征，然后再采用纵向思维方式对疾病作出正确的诊断。病例：女，45岁，因“劳累后心悸伴呼吸困难3年，发热7天，突发昏迷2小时”急诊入院。3年前始劳累时出现心悸，呼吸困难，有时伴有咳嗽、咯血丝痰，休息后好转，未诊治。1年前上述症状逐渐加重，休息时亦感疲乏无力。7天前受凉后出现寒颤、高热，呼吸困难加重，咯粉红色泡沫痰。2小时前突然剧烈头痛，烦燥不安，右侧肢体活动障碍，继之神志

16、不清，呼之不应，呼吸急促，急诊入院。查体：T:39.5C，P:88次/分，R:32次/分，BP：150/80mmHg，脉搏节律不齐，脉搏短绌。神志不清，被动体位，颜面潮红，右侧鼻唇沟变浅，左眼球结膜有2个约针尖大的出血点。颈静脉充盈明显。两肺底闻及湿罗音。心前区无隆起，可扪及舒张期震颤，心浊音界向左扩大。听诊心率138次/分，律不齐，心音强弱不等，P2A2，P2亢进，吸气时更明显。心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音及海鸥鸣样收缩期杂音级，不传导，无心包摩擦音。腹软，肝肋下4cm，质软有压痛，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下3cm，无压痛。右侧肢体肌力0级，肌张力减弱，Babinski征阴性。1、特征性表现？心尖部舒张期隆隆样杂音及海鸥鸣样收缩期杂音级，脉搏短绌咯粉红色泡沫痰发热及球结膜出血点右半身瘫痪2、与某种疾病相吻合？n舒张期杂音p二尖瓣狭窄n风湿性心脏病n脉搏短绌p心房纤颤n咯粉红色泡沫痰p急性肺水肿n发热及球结膜出血点、海鸥鸣样收缩期杂音p感染性心内膜炎n右半身瘫痪p脑梗塞、寻找与所诊断疾病相关性的证据？n二尖瓣狭窄p超声心动图或心脏彩色多谱勒证实n心房纤颤p心电图证实n急性肺水肿p双肺底