安全生产标准化考评申请表模板Word文档格式.docx

1、 年 月 日 一、基本情况表申请单位单位地址单位性质国有 集体 民营（含私营） 合资 外资（含外资控股） 其他固定资产万元产 值销 售 额员工总数人安全管理人员特种作业人 员倒班情况有 没有倒班人数及 方 式法定代表人电 话传 真联 系 人手 机电子信箱1本次申请： 一级 二级 三级2如果企业是某集团公司的成员单位，请注明集团公司名称：3如果已取得质量或环境等管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：4本企业安全标准化职能部门：5.本企业安全标准化自评小组主要成员姓名所在部门 职务/职称电话备注组长成员二、企业重要信息表1企业基本情况2.近三年本企业发生重伤、死亡或其它重大爆炸事故和职业病的

2、情况：3.可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务：4.安全管理状况（主要管理措施及主要业绩）：5.有无特殊危险区域或限制的情况：三、其它事项表1.企业是否同意遵守考评要求,并能提供考评所必需的真实信息?是 否2.企业在提交申请书时，应附如下文件资料：安全生产许可证复印件（未实施安全生产行政许可的行业不需提供）工商营业执照复印件安全标准化管理制度清单安全生产组织机构及安全管理人员名录工厂平面布置图自评报告自评扣分项目汇总表考评机构需要的其它材料生产工艺流程图安全评价报告企业机构设置图企业各机构的安全标准化要素分配表企业各机构的工作职责及安全职责3.企业自评得分：4.企业自评结论：法定代表人（签名）： （申请单位盖章）年 月 日附件2：考评报告考评单位：考评报告表考评单位情况考评单位主要负责人考评小组成员单位/职务/职称申请单位情况考评结果考评等级：考评得分：考评组长签字：考评单位负责人签字： （考评单位盖章） 年 月 日