15日上午-01易秉瑛-有关颈椎病的几个问题之探讨.ppt

1、有关颈椎病的几个问题之探讨北京宗源针刀医院（北京针刀总医院）易秉瑛前言颈椎病，是一种常见病，是危害社会、家庭和个人的一种多发病。在治疗、甚至在诊断方面还是一种疑难之症。因此，它也是国内外医务工作者普遍非常关注的一种疾病。我们针刀医学工作者尤为关注此症。因为，自针刀疗法问世以来，用针刀疗法治疗此症，其疗效较为满意，与其它疗法比有其独特之处。我很高兴地看到我们针刀医学的很多同仁们（尤其是中青年同仁们），近几年来，对此症的各方面，都做了大量的、较为深入的研究，并取得了较为丰富成果。但也发现，我们的专家，对于此症的不少方面，各家观点、看法不太一致。应该说，是好事，但也会因此而造成临床某些方面的混乱；甚

2、至还可能给患者和我们自已带来不利。故此，特提出某些问题来供同仁们一起讨论，以求引起大家的关心，更希望能得出较为科学、能为大部份同仁们较为公认的看法，以有利于临床医师和患者。一，颈椎病的定义什么是“颈椎病”？目前尚不统一。我们不能如此定义：“颈椎的疾病，就是颈椎病”。因为颈椎肿瘤、颈椎外伤骨折、颈椎的炎症等等，当然是颈椎的疾病，但都不包含在“颈椎病”之内。此点的认识，医学界是统一的。一）西医学的定义：“颈椎间盘组织退变及其继发性病理改变，累及其周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等），引起相应的临床表现者，而谓之”。颈椎病的定义（续）二）但此定义是欠科学的：1，环椎和枢椎间无椎间盘。但环

3、.枢椎间还常患颈椎病（西医，名此为“上颈椎失稳症”或“环.枢关节错位症”等）；2，颈椎间盘的纤维环退变始于20岁前后，而髓核退变始于25岁以后；但小于20岁的中小学生也常患颈椎病；颈椎病的定义（续）3，颈椎间盘突出、颈椎骨质增生是颈椎间盘退变的续发性病理改变，是颈椎病的病因、病理。但其突出或增生的程度，又与临床症状的严重程度不一致；甚至，约有30%的人，经体检或其它检查发现：有颈椎间盘突出、或颈椎有明显骨剌，但无任何颈椎病临床症状或体征；颈椎病的定义（续）4，临床也不少见：有些颈椎病患者，经非手术治疗，症状和体征消失，但影像学上所见的椎间盘突出或骨剌，仍然无明确改变；5，有些颈椎盘突出症患者，

4、经行髓核的各种化学溶解治疗后发现，临床症状缓解至逐步消失，不与突出椎间盘逐渐缩小至消失同步进行。三），上述“颈椎病”定义，事实上为“颈椎间盘突出症”的定义。但西医界至今未改，大家都还是在将错就错地在用它。颈椎病的定义（续）四）针刀医学关于颈椎病的定义：1，针刀创始人朱汉章教授，虽然描述了13种颈椎病，可是，他未对颈椎病总的定义进行过阐述。但从朱氏对其13种颈椎病命名看，均叫颈椎的各种的关节“移位”（环枕筋膜挛缩型颈椎病，他也明确指出有环椎“俯旋”表现）。而且他也反复强调：颈椎各关节的各种移位，是由于颈椎周围软组织损伤，引起颈椎周围力平衡失调所致。因此，若对朱氏的颈椎病下定义，可理解为：由于颈椎

5、周围软组织损伤，引起颈椎周围力平衡失调，导致颈椎关节移位，剌激、压迫颈椎邻近组织（神经根、脊髓、交感神经、椎动脉），出现相关临床表现者，就为颈椎病。此定义，紧紧结合了针刀医学对颈椎病的诊治实践（抓住软组织病和关节移位），更体现了针刀医学治疗颈椎病的优势（先松解，后复位）。是一个好定义，但稍觉不足；如颈椎间盘退变,确也是颈椎病的病因、病理。颈椎病的定义（续）2，近几年来，针刀医学界出版了好几本针刀医学方面的巨著，除了王文德主任主编的“针刀治疗颈椎病”一书对颈椎病有明确定义外，其余均无明确定义。3，王文德主任的定义为：“由于颈部软组织的损伤和颈由于颈部软组织的损伤和颈椎间盘的退变本身及其继发性改变

6、，剌激、压迫邻近组织椎间盘的退变本身及其继发性改变，剌激、压迫邻近组织（血管，如椎动脉；神经，如神经根、脊髓、交感神经等）（血管，如椎动脉；神经，如神经根、脊髓、交感神经等），并产生相应的临床表现，称之为颈椎病，并产生相应的临床表现，称之为颈椎病”。我觉得，此定义较西医学的定义更好一些。但似乎还有需要槎商之处。如项韧带、肩胛提肌、胸锁乳突肌等软组织的损伤，朱汉章教授没将其归属为“颈椎病”。那么，颈椎病的定义应如何下才好？颈椎病的定义（续）4，针刀医学的颈椎病定义（仅供讨论用）：各种因素，导致颈椎失稳、颈椎间盘退变、各种因素，导致颈椎失稳、颈椎间盘退变、及二者的继发性改变，激压相邻组织（神及二者

7、的继发性改变，激压相邻组织（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经）、引起经根、脊髓、椎动脉、交感神经）、引起相应的临床表现，即为颈椎病。相应的临床表现，即为颈椎病。下面，稍做些说明：颈椎病的定义（续）各种因素，为颈椎病的病因。其包括后天和先天各种因素，为颈椎病的病因。其包括后天和先天因素。因素。后天因素：包括物理、化学、生物方面等因素。尤其是劳损、外伤、炎症、疾病、甚至气候、情绪等因素，引起的项背部软组织的慢性损伤，在颈椎病的发生、发展和归转过程中，都起着不可替代的作用。先天因素，主指颈椎管发育性狭窄、颈椎各种先天性畸形，如齿状突畸形、椎体融合、椎板融合等等。颈椎病的定义（续）颈椎失稳、椎间盘退变及

8、其继发性病颈椎失稳、椎间盘退变及其继发性病理改变、相邻组织受激压，是颈椎病理改变、相邻组织受激压，是颈椎病的病理。的病理。此外，颈椎相关软组织的慢性损伤，既是颈椎病的病因，也是其病理，更是其临床表现。颈椎病的定义（续）颈椎失稳：是指颈椎各关节不正常的松动或移位。这与朱氏所指的颈椎关节的各种移位，含义基本一致。颈椎失稳的继发性改变：可加重、或诱发颈椎相关软组织损伤、和颈椎间盘退变。颈椎病的定义（续）颈椎间盘退变的继发性改变：包括纤维环.韧带间的血肿形成、颈椎间盘膨出、突出、脱出、骨质增生等。颈椎间盘退变，也可诱发、或加重颈椎失稳、和颈椎相关软组织损伤。颈椎病的定义（续）颈椎相关组织：指项、颈部的

9、肌、腱、筋膜、韧带、关节囊等。西医学认为，颈椎失稳，若引起相关临床表现，即称其为“颈椎失稳症”。因此，西医学认为，“颈椎病”和“颈椎失稳症”是两种病。但二者病因相同、病理相为因果、临床表现的机理同一，故不应将其视为两种病。而将其视为同一疾病的不同发展阶段更合适。颈椎病定义（续）骨剌的形成，多认为是一种保护性生理反应。但骨剌形成后，骨剌本身又成为一种致病因素。故骨剌，是人体的一种生理病理变化。临床表现，即颈椎病的各型表现。故此定义，基本概括了颈椎病的病因、病理、和临床表现的主要内容。但是否可行？现提出，供同仁们讨论、斧正。二，颈椎病的诊断一）针刀医学关于颈椎病的诊断，大家的观点基本一致。就是诊断

10、要“定性”、“定位”、再“定性”。“定性诊断”：是指是否为“颈椎病”？一般，只少应根据临床的症状、体征、影像学等三方面的资料，将其进行分析、综合；三者一致时，才能做出是否为颈椎病的“定性诊断”。颈椎病的诊断（续）“定位诊断”：在确诊为颈椎病的“定性诊断”后，还必须确定：病灶是在颈椎的哪一节？或哪几节？这即为“定位诊断”。再“定性诊断”：即在找出病灶颈椎节后，还要对病灶颈椎节再次进行“定性诊断”。即分析、确定此节颈椎病灶，主为“颈椎间盘突出”致？还是主为“骨质增生”所为？或为“关节移位”所致地？是如何移位？等等。只有在正确地做出“定性”、“定位”、再“定性”诊断后，才能据此做出正确的针刀手术治疗

11、方案。颈椎病的诊断（续）二）如何应用影像资料以利颈椎病的诊断？西医学和针刀医学工作者，对影像学资料在颈椎病中的诊断价值，看法有点不同。西医学工作者，非常重视CT和MRI对颈椎病的诊断价值。所以，其遇有疑为“颈椎病”者，首先就建议患者行CT或MRI检查。因为其认为颈椎病，就是颈椎间盘退变所致。针刀医学工作者，则非常重视X线平片对颈椎病的诊断价值。因为X平片能全面显示颈椎的骨质、关节、甚至相关软组织的全貌。故疑为颈椎病，首先必拍颈椎的正侧位X片；同时，根据所需，加拍张口位、或斜位、功能位片。必要时，才行CT或MRI检查。如疑为颈椎间盘突出，压迫脊髓，引起“脊髓型颈椎病”时等，才行MRI或CT检查。

12、三，颈椎病的治疗颈椎病的针刀治疗方案，确是百花齐放，各有千秋。因所知有限，不便妄评。现仅提出颈椎病针刀治疗中的的“定点”、和“各点需要松解什么组织”这两个问题，供大家讨论。一）定点：根据朱汉章教授在颈椎病治疗中的一贯实践，我们一般根据下列原则定点。是否可行？请同仁指正。颈椎病的治疗（续）1，根据解剖学定点，可归纳为两组：周围组点、中心组点。周围组点：主为颈椎相关软组织在患者的枕、项、颈、上背部之骨附着处的慢性劳损的病灶点。中心组点：是指颈椎病灶节段点。见右图。颈椎病的治疗（续）周围组点，主为软组织的起止点（尤其是起点）。阳性反应物点次之。其常见点：为枕下点（35点）、上背及肩部点（多点）。如肩

13、胛提肌在肩胛内上角的起点、胸锁乳突肌及头夹肌在乳突后的附着处、项韧带的各附着点、小园肌的附着点等等。常以压痛、阳性反应物，为其定点依据。颈椎病的治疗（续）中心组点：即在病灶节段颈椎的上下缘定点。如确定病灶位于C4.5节。因为此病灶涉及C4、C5椎。故应定点于：C3.4棘间、左右棘旁；C4.5棘间、左右棘旁；C5.6棘间、左右棘旁。余此类推。主以影像学表现定位。见右图。颈椎病的治疗（续）2，根据经络理论定点。针刀医学，是融中西医学为一体的一门新学科。因此，在临床的诊疗实践中，能灵活应用中医的理论和方法，这是其诊疗实践的特点和优势之一。因此针刀手术，也常依经络穴位定进针点。具体方法从略。颈椎病的治

14、疗（续）二）各点需要松解的组织：1，周围组点：需要松解的组织应软组织的起止点、或肌腹的阳性反应物，多观点一致。周围点，多位于枕下、上背部等处；少数位于上肢各处。各点需要松解的组织，各家意见基本一致。颈椎病的治疗（续）2，中心组点：即棘间和棘旁点。A,棘间点：松解项韧带及棘间韧带，观点一致。但黄韧带是否应松解？观点不一。B,棘旁点：一般位于棘间点旁开2cm许。若垂直于项部皮面进针时，针锋正对着上下关节突的骨面，为项部进针的相对安全区。棘旁点需要松解的组织有三：颈椎病的治疗（续）a，项部的各层肌、筋膜；b，上下关节突关节周围的组织：主为其韧带、关节囊。c,横突间组织：主为横突间韧带。因此韧带很窄，

15、也可不松解。上述三组织的松解，各家观点基本一致。但对黄韧带是否应该松解？观点不一。颈椎病的治疗（续）有专家认为，在松解上下关节突关节时，还应该将刀刃伸进关节腔、沿关节间隙松解其深面的黄韧带。棘间点松解时，也应松解黄韧带右图显示为项部肌筋膜最深层的枕下四对小肌肉和回旋肌等。再深进即为上下关节突关节之关节囊。颈椎病的治疗（续）右图显示：环.枕后膜、环椎后弓、上下关节突关节之关节囊、各椎板及椎板间之黄韧带等结构。若沿上下关节突关节之间隙进刀时，关节的前方即为很薄的黄韧带。颈椎病的治疗（续）右图显示：黄韧带深面的硬脊膜外腔的静脉丛的静脉。若要松解很薄的黄韧带，那是很难控制刀刃不损伤黄韧带深面之硬脊膜外腔的静脉丛静脉。若一旦损伤此处静脉，即会形成椎管内血肿。颈椎病的治疗（续）右图显示：硬脊膜囊、神经根等结构。此血肿，即压迫硬脊膜、神经根，进而压迫脊髓，将会造成非常严重的后果。颈椎病的治疗（续）右图显示：脊髓、脊神经根等结构。颈椎椎管内血肿，后果严重：四肢瘫，甚至造成呼吸停止，危及患者生命。故黄韧带松解，必须严格控制在二甲以上医院和主治医师以上医师操作,以策医患的安全。