12慢性阻塞性肺疾病.ppt

1、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)苏小田苏小田1支气管 树 2n慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(chronic obstruction(chronic obstruction pulmonary disease,pulmonary disease,COPDCOPD)n可以治疗和预防可以治疗和预防的疾病的疾病n具有气流阻塞特征具有气流阻塞特征 n气流气流受限受限不完全可逆性不完全可逆性n气流阻塞呈进行性发展气流阻塞呈进行性发展n可能伴有气道高反应可能伴有气道高反应n伴有肺对有害颗粒或烟雾气体的异常炎症反应伴有肺对有害颗粒或烟

2、雾气体的异常炎症反应nCOPD 产生显著产生显著肺外效应肺外效应，致全身炎症反应，致全身炎症反应COPD定义3n是一种气流受限为特征的疾病，且气流受限不完全可逆，是一种气流受限为特征的疾病，且气流受限不完全可逆，呈进行性发展呈进行性发展,可以治疗和预防可以治疗和预防n慢性支气管炎慢性支气管炎与与肺气肿肺气肿肺功能检查呈肺功能检查呈气流受限且不完全可气流受限且不完全可逆逆可诊断为可诊断为COPDCOPD n一些一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病如如支气支气管扩张症、肺结核纤维化病变、肺囊性纤维化、弥漫性泛管扩张症、肺结核纤维化病变、肺囊性纤维化、

3、弥漫性泛细支气管炎以及闭塞性细支气管炎等细支气管炎以及闭塞性细支气管炎等不属于不属于COPDCOPDn单纯慢性支气管炎与肺气肿单纯慢性支气管炎与肺气肿如无气流受限、或哮喘气流受如无气流受限、或哮喘气流受限可逆限可逆不是不是COPDCOPDCOPDCOPD定义定义4中国中国COPD 流行病学流行病学n（2007年指南）n COPD是世界第4位的主要死亡原因n在中国参加调查的城市和地区，被调查 21270人，总的COPD 患病率为：8.2%n男性 (12.4%)高于女性（5.1%）n农村（8.8%）高于城市（7.8%）n重庆相对较高，上海、西安较低“十五”期间我国七个地区40岁以上人群抽样调查5C

4、OPD与慢性支气管炎、哮喘、肺气肿的关系6COPD的发病机制n尚未完全明了。尚未完全明了。nCOPD以以气气道道、肺肺实实质质和和肺肺血血管管的的慢慢性性炎炎症症为为特特征征，肺肺的的不不同同部部位位有有肺肺泡泡巨巨噬噬细细胞胞、T淋淋巴巴细细胞胞(尤尤其其是是CD)和和中中性性粒粒细胞增加，部分有嗜酸性粒细胞增多。细胞增加，部分有嗜酸性粒细胞增多。n炎炎症症细细胞胞释释放放多多种种介介质质，包包括括LTB4、IL-8、TNF-等等。这这些些介介质质能能破破坏坏肺肺的的结构和结构和(或或)促进中性粒细胞炎症反应。促进中性粒细胞炎症反应。7COPD的发病机制n蛋白酶和抗蛋白酶失衡、蛋白酶和抗蛋白

5、酶失衡、n氧化与抗氧化失衡、氧化与抗氧化失衡、n自自主主神神经经系系统统功功能能紊紊乱乱(如如胆胆碱碱能能神神经经受受体分布异常体分布异常)。n吸入有害颗粒或气体可导致肺部炎症；吸入有害颗粒或气体可导致肺部炎症；n吸烟能诱导炎症并直接损害肺脏；吸烟能诱导炎症并直接损害肺脏；nCOPD的的各各种种危危险险因因素素都都可可产产生生类类似似的的炎炎症过程。症过程。8病理 n肺泡壁因受压血供减少，肺组织营养障碍 n支气管软骨破坏，支架作用丧失n慢性气道炎症、烟雾刺激释放蛋白分解酶增加n其它因素：如a1抗胰蛋白酶缺乏9病理nCOPD的病理主要表现为慢支炎及肺气肿的病理变化。n粘膜上皮细胞变性、坏死，纤毛

6、倒伏、脱落。缓解期鳞状上皮化生，基底膜变厚管腔狭窄气道重朔。多种炎症细胞浸润。N、L为主。n肺膨胀，表面见大小不一的大疱。10病理生理 n早期小气道(2cm直径)功能发生异常，大气道功能(如FEV1、最大通气量等)正常，常规肺功能检查正常 n进一步发展11n通气不足 小气道、大气道阻塞，通气功能下降，残气量增加n通气/血流比例失调 n弥散障碍 通气不足导致缺氧和二氧化碳潴留，通气/血流比例失调，弥散障碍出现缺氧，出现呼吸衰竭12临床表现 n症状：1、慢性咳嗽，晨咳明显2、咳痰或/和喘3、气短或呼吸困难：开始是劳力时出现，逐渐加 重4、胸闷、气短13n体征体征:早期可不明显。早期可不明显。n(1

7、)视诊：视诊：典型体征有桶状胸、呼吸运动减弱，典型体征有桶状胸、呼吸运动减弱，重症可见胸腹矛盾运动；缩唇呼吸；呼吸困难加重症可见胸腹矛盾运动；缩唇呼吸；呼吸困难加重时前倾坐位；黏膜及皮肤紫绀，下肢水肿。重时前倾坐位；黏膜及皮肤紫绀，下肢水肿。(2)触诊：触诊：触觉语颤减弱或消失触觉语颤减弱或消失；肝脏增大。；肝脏增大。n(3)叩诊：肺叩诊呈过清音，肺肝界降低，心浊叩诊：肺叩诊呈过清音，肺肝界降低，心浊音界缩小。音界缩小。n(4)听诊：两肺呼吸音减低，呼气相延长，平静听诊：两肺呼吸音减低，呼气相延长，平静呼吸时可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿呼吸时可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音；心

8、音遥远，剑突部心音较清晰响亮。啰音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。14实验室和其他检查 肺功能检查主要检查，用于诊断、程度、预后主要检查，用于诊断、程度、预后等判断等判断FEV1/FVCFEV1/FVC：评价气流受限指标评价气流受限指标FEV1FEV1占预计值占预计值%：评价严重程度：评价严重程度吸入舒张剂后吸入舒张剂后FEV1/FVC70%FEV1/FVC70%，FEV1FEV1占预计值占预计值%80%80%，表示不完全可逆，表示不完全可逆其它还有其它还有RVRV、TLCTLC和和RV/TLCRV/TLC15n影像学检查：早期X无改变，后表现为肺纹理粗、乱，肺气肿。n心电图检查：低电压，但

9、无诊断意义n血气分析：判断呼吸衰竭n血常规n痰检查 16肋间隙增宽、肋骨平行、膈降低且变平，两肺透亮度增加，心影狭长 17诊断标准依据：依据：1 1、吸烟吸烟等高危因素等高危因素2 2、慢支、慢支+逐渐加重的呼吸困难逐渐加重的呼吸困难3 3、体征：肺气肿、气流受限、体征：肺气肿、气流受限4 4、肺功能异常：、肺功能异常：不完全可逆的气流受限不完全可逆的气流受限（吸入舒张剂后吸入舒张剂后FEV1/FVC70%FEV1/FVC70%，FEV1FEV1占预计值占预计值%80%80%）5 5、除外其他疾病。除外其他疾病。无临床症状无临床症状,肺功能示肺功能示FEV1/FVCFEV1/FVC70%,FE

10、V170%,FEV180%80%预计值预计值,除外其他疾病除外其他疾病.18COPD程度分级（GOLD05年年）30%30%50%50%80%80%正常正常FEV1占占预计值预计值%70%70%70%60mmHg或维持或维持SpO2在在90以上，不加以上，不加重高碳酸血症和酸中毒重高碳酸血症和酸中毒 n5.通气支持：包括无创机械通气和有创性机械通通气支持：包括无创机械通气和有创性机械通气气29COPDCOPD抗生素应用参考表抗生素应用参考表组 别病原微生物病原微生物抗生素抗生素I I级及及级COPDCOPD急性急性加重加重流感嗜血杆菌、流感嗜血杆菌、肺炎肺炎链球菌、球菌、卡他莫拉菌等卡他莫拉菌

11、等青霉素、青霉素、内内酰胺胺酶酶酶酶抑制抑制剂(阿莫西林克拉阿莫西林克拉维酸酸)、大、大环内内酯类(阿奇霉素、克拉霉素、阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉霉素等素等)、第、第1 1或或2 2代代头孢菌素菌素(头孢呋辛、辛、头孢克洛克洛)、多西、多西环素、左氧素、左氧氟沙星氟沙星级及及级COPDCOPD急急性加重性加重 无无铜绿假假单孢菌感染危菌感染危险因因素素流感嗜血杆菌、流感嗜血杆菌、肺炎肺炎链球菌、球菌、卡他莫拉菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白菌、肺炎克雷白菌、大大肠杆菌、杆菌、肠杆菌属杆菌属内内酰胺胺酶酶抑制抑制剂、第二代、第二代头孢菌素菌素(头孢呋辛辛)、氟、氟喹诺酮类(左左氧氟沙星、莫西沙星、加替

12、沙星氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星)、第三代、第三代头孢菌素菌素(头孢曲松、曲松、头孢噻肟)级及及级COPDCOPD急性加重有急性加重有铜绿假假单孢菌感染危菌感染危险因素因素以上以上细菌及菌及铜绿假假单孢菌菌第三代第三代头孢菌素菌素(头孢他他啶)、头孢哌酮舒巴坦、舒巴坦、哌拉西林拉西林他他唑巴坦、巴坦、亚胺培南、美洛胺培南、美洛培南等，也可培南等，也可联合用氨基糖苷合用氨基糖苷类、氟、氟喹诺酮类(环丙沙星等丙沙星等)30无创通气在AECOPD的应用指征n适应证：适应证：(至少符合其中至少符合其中2项项)中至重度呼吸困难，伴辅中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动，中至重度酸助呼

13、吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动，中至重度酸中毒中毒(pH 7.307.35)和高碳酸血症和高碳酸血症(PaCO2 4560 mm Hg)，呼吸频率，呼吸频率25次次minn禁忌证：禁忌证：(符合下列条件之一符合下列条件之一)呼吸抑制或停止，心血呼吸抑制或停止，心血管系统功能不稳定管系统功能不稳定(低血压、心律失常、心肌梗死低血压、心律失常、心肌梗死)，嗜睡、意识障碍或不合作者，易误吸者嗜睡、意识障碍或不合作者，易误吸者(吞咽反射异常，吞咽反射异常，严重上消化道出血严重上消化道出血)，痰液黏稠或有大量气道分泌物，痰液黏稠或有大量气道分泌物，近期曾行面部或胃食管手术，头面部外伤，固有的鼻近期曾行面

14、部或胃食管手术，头面部外伤，固有的鼻咽部异常极度肥胖，严重的胃肠胀气。咽部异常极度肥胖，严重的胃肠胀气。31有创通气在AECOPD的应用指征n严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾呼吸，盾呼吸，n呼吸频率呼吸频率35次次min，危及生命的低氧血症，危及生命的低氧血症(PaO240mmHg或或PaO2FiO2200mmHg)n严重的呼吸性酸中毒严重的呼吸性酸中毒(pH7.25)及高碳酸血症及高碳酸血症n呼吸抑制或停止呼吸抑制或停止n嗜睡，意识障碍嗜睡，意识障碍n严重心血管系统并发症严重心血管系统并发症(低血压、休克、心力衰竭低血压、休克、心

15、力衰竭)n其他并发症其他并发症(代谢紊乱、脓毒血症、肺炎、肺血栓栓塞代谢紊乱、脓毒血症、肺炎、肺血栓栓塞症、气压伤、大量胸腔积液症、气压伤、大量胸腔积液)n无创性正压通气治疗失败或存在无创性正压通气的使无创性正压通气治疗失败或存在无创性正压通气的使用禁忌证用禁忌证321.病人教育，戒烟n2.药物治疗（抗炎、解痉、祛痰）n 支支气气管管扩扩张张剂剂、糖糖皮皮质质激激素素、疫疫苗苗、抗抗生素、粘液溶解剂生素、粘液溶解剂n3.家庭氧疗：15h/dn4.康复治疗n 运动训练、运动训练、营养指导营养指导n5.手术治疗n 肺大疱切除术、肺大疱切除术、肺减容术、肺移植肺减容术、肺移植n长期家庭氧疗长期家庭氧

16、疗（LTOTLTOT）：延缓肺动脉高压发生。）：延缓肺动脉高压发生。指征：指征：稳定期的治疗33长期家庭氧疗长期家庭氧疗n指征：指征：(1)PaO255 mm Hg或或 SaO288，有或没有高碳酸血症。有或没有高碳酸血症。n(2)PaO25560 mm Hg，或，或SaO215 hd。n长期氧疗的目的：使患者在海平面水平，静息长期氧疗的目的：使患者在海平面水平，静息状态下，达到状态下，达到PaO260 mm Hg和和(或或)使使SaO2升至升至90，维持重要器官的功能，保证，维持重要器官的功能，保证周围组织的氧供。周围组织的氧供。34GOLD 推荐 COPD的分级治疗 FEV1/FVC 70%FEV1 FEV1 80%80%预计值预计值预计值预计值FEV1/FVC 70%50%50%FEV1 80%FEV1 80%预计值预计值预计值预计值 FEV1/FVC 70%30%30%FEV1 50%FEV1 50%预计值预计值预计值预计值FEV1/FVC 70%FEV1 30%FEV1 30%预计值预计值预计值预计值或者或者或者或者FEV1 50%FEV1 50%预计预计预计预计值值值值+慢