11食管癌放化疗面临的挑战与对策.ppt

1、食管癌放化疗面临的挑战与对策食管癌放化疗面临的挑战与对策 蚌医一附院放疗科蚌医一附院放疗科 李多杰李多杰1发病率高发病率高死亡率高死亡率高早诊率低早诊率低生存率低生存率低2放化疗最佳受益人群？放化疗最佳受益人群？辅助化疗需要吗？辅助化疗需要吗？一三二二四四四四问题与挑战靶区如何勾画？靶区如何勾画？放疗最佳剂量？放疗最佳剂量？?3一、放化疗最佳受益人群？一、放化疗最佳受益人群？组别例数残留率复发率转移率年生存率年生存率单放 61 61 3737 5959 3737 1010 0 0同步 62 62 2525 4545 2121 3636 2626 P PP0.01P0.01P0.0P0.05 5

2、P0.0P0.01 1 P0.001 P0.001 P0.001P0.001RTOG8501RTOG8501实验实验123例T13N01M0的食管癌患者，其中82%为鳞癌，随机分为两组单放64y放疗50.4Gy同步PF方案4W/次，共4次45DefinitivechemoradiotherapyforT4and/orM1lymphnodesquamouscellcarcinomaoftheesophagusT4M021例，例，T2M1a1例，例，T3M1a17例，例，T4M1a15例。例。49例例(91%)按规定完成同步放化疗。按规定完成同步放化疗。18例例(33%)临床完全缓解，其中临床完全

3、缓解，其中36例例T4期患者有期患者有9例例(25%)、18例非例非T4期有期有9例例(50%)临床完全缓解。临床完全缓解。主要毒副作用为血液学毒性和放射性食管炎，主要毒副作用为血液学毒性和放射性食管炎，4例例(7%)治疗治疗相关死亡相关死亡。中位随访中位随访43个月，中位生存时间个月，中位生存时间9个月，个月，3年生存率年生存率23%。J Clin Oncol.1999 Sep;17(9):2915-21.62005.1-2006.12，共153例鳞癌，不能手术3D-CRT35%同步铂类化疗中位剂量64GY（50-74GY）5Y-OS26.3%预后因素：GTV和病灶长度7Preoperati

4、veChemoradiotherapyforEsophagealorJunctionalCancerCROSS研究研究ChemoradiotherapyforOesophagealCancerFollowedbySurgeryStudyNEnglJMed2012;366:2074-84.March2004throughDecember2008carboplatin(dosestitratedtoachieveanareaunderthecurveof2mgpermilliliterperminute)paclitaxel(50mgpersquaremeterofbody-surfacearea

5、)for5weeksconcurrentradiotherapy(41.4Gyin23fractions,5daysperweek),followedbysurgery.8CROSS研究研究9CROSS研究研究10CROSS研究研究11CROSS研究研究12CROSS研究研究13CROSS研究研究14Completeresectionwithnotumorwithin1mmoftheresectionmargins(R0)wasachievedin92%ofpatientsinthechemoradiotherapysurgerygroupversus69%inthesurgerygroup(

6、P0.001)Apathologicalcompleteresponsewasachievedin47of161patients(29%)whounderwentresectionafterchemoradiotherapyCROSS研究研究NEnglJMed2012;366:2074-84.15Quantifying the benefit of pathologic complete response after neoadjuvant chemoradiotherapyin the treatment of esophageal cancer荟萃分析了荟萃分析了22篇文献研究结果，进展期

7、术前行新辅助放化疗篇文献研究结果，进展期术前行新辅助放化疗结果：结果：pCR者者3年总生存为年总生存为75.0，5年总生存率为年总生存率为50.0；未达未达pCR者者3、5年生存率分别为年生存率分别为29.0和和22.6(P0.025)。研究结论：综合多项研究结果发现行术前放化疗治疗进展期食研究结论：综合多项研究结果发现行术前放化疗治疗进展期食管癌，术后达管癌，术后达pCR患者患者3、5总生存率均明显提高。因此，行总生存率均明显提高。因此，行术前新辅助放化疗治疗进展期食管癌，评价术后术前新辅助放化疗治疗进展期食管癌，评价术后pCR对判对判断断患者预后有重要的意义患者预后有重要的意义。Schee

8、r R,et al.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2011，80(4)：996-100116同步放化疗后达同步放化疗后达PET-CRPET-CR者手术和非手术预后相似者手术和非手术预后相似17AnnalsofOncology24:12621266,2013Associationbetweenclinicalcompleteresponseandpathologicalcompleteresponseafterpreoperativechemoradiationinpatientswithgastroesophagealcancer:analysisinalargec

9、ohortM.D.AndersonCancerCenter,Houston,USABackground:clinCR定义为术前同步放化疗后手术前内镜阴性定义为术前同步放化疗后手术前内镜阴性+PET阴性阴性pathCR术后病理阴性术后病理阴性Results:284patients,218(77%)achievedclinCR.67(31%)ofthe218achievedpathCR.ThesensitivityofclinCRforpathCRwas97.1%(67/69),Thespecificitywaslow(29.8%;64/215).Ofthe66patientswhohadless

10、thanaclinCR,only2(3%)hadapathCR.Thus,therateofpathCRwassignificantlydifferentinpatientswithclinCRthaninthosewithlessthanaclinCR(P0.001).18术前同步放化疗后达PCR患者治疗前分子特征是什么基础研究能否找到标记19二、放疗最佳剂量？二、放疗最佳剂量？RTOG850150.4GY日本60GY中国教科书60GY或更高（同步）60-70GY（根治性放疗）2011卫生部规范50-50.4GY（同步）20PhaseIIStudyofConcurrentChemoradio

11、therapyattheDoseof50.4GywithElectiveNodalIrradiationforStageIIIIIEsophagealCarcinoma60GYJpnJClinOncol2013;43(6)6086159906本实验CR62.2%70.6%3YOS44.7%63.8%5YOS36.8%治疗相关死亡5.3%050.4GY21科学合理的个体化剂量应根据肿瘤放疗敏感性22三、靶区如何勾画？三、靶区如何勾画？23241.局部失败和远处转移是食管癌治疗失败的主要原因局部失败和远处转移是食管癌治疗失败的主要原因2.转移淋巴结诊断准确性提高：转移淋巴结诊断准确性提高：PET-

12、CT、腔内超声、腔内超声、CT3.8501试验确立了同步放化疗的地位，淋巴结预防性照射试验确立了同步放化疗的地位，淋巴结预防性照射3级级以上毒副作用增加，患者依从性降低以上毒副作用增加，患者依从性降低4.化疗药物对隐匿病灶的作用化疗药物对隐匿病灶的作用5.Grills等推测区域淋巴结存在低剂量的放射剂量效应，累及等推测区域淋巴结存在低剂量的放射剂量效应，累及野照射区域淋巴结接受照射剂量曲线为处方剂量的野照射区域淋巴结接受照射剂量曲线为处方剂量的40%-70%累及野照射产生背景累及野照射产生背景25262728CancerLetters357(2015)69742930淋巴结转移能力是最重要考量

13、因素淋巴结转移能力是最重要考量因素局部中晚期局部中晚期N-N+术后术后T3N-N+31RTOGPF同步同步2周期，辅助周期，辅助2周期周期日本日本9906PF同步同步2周期，如缓解周期，如缓解+2周周期，无效改挽救性手术期，无效改挽救性手术国内食管癌诊治规范对于鳞癌不推荐术国内食管癌诊治规范对于鳞癌不推荐术后化疗，腺癌推荐化疗后化疗，腺癌推荐化疗鳞癌要不要化疗？鳞癌要不要化疗？四、辅助化疗需要吗？四、辅助化疗需要吗？32四、辅助化疗需要吗？四、辅助化疗需要吗？食管癌放疗失败模式食管癌放疗失败模式局部复发局部复发约约50-70%50-70%远处转移远处转移约约20-40%20-40%复发复发+转

14、移转移约约10-30%10-30%33黄某，黄某，64岁，岁，2008年食管中段鳞癌肝转移年食管中段鳞癌肝转移TP化疗化疗6周期原发灶和转移灶完全缓解周期原发灶和转移灶完全缓解2011年原发灶复发，放疗缓解年原发灶复发，放疗缓解2012年肝转移灶复发，化疗部分缓解年肝转移灶复发，化疗部分缓解2013年肝转移灶进展，肝功能衰竭死亡年肝转移灶进展，肝功能衰竭死亡四、辅助化疗需要吗？四、辅助化疗需要吗？34既往个体化医学存在哪些问题？既往个体化医学存在哪些问题？35治疗不足？治疗过度？治疗不足？治疗过度？36放化疗最佳受益人群？放化疗最佳受益人群？辅助化疗需要吗？辅助化疗需要吗？一三二二四四四四问题

15、与挑战问题与挑战靶区如何勾画？靶区如何勾画？放疗最佳剂量？放疗最佳剂量？放疗敏感性放疗敏感性淋巴结转移能力淋巴结转移能力血行转移能力血行转移能力对策对策37基于放射治疗的食管鳞癌分子分型设想基于放射治疗的食管鳞癌分子分型设想 1.1.放疗敏感不易转移放疗敏感不易转移 放疗治愈放疗治愈 2.2.放疗敏感容易转移放疗敏感容易转移 远处转移失败远处转移失败 3.3.放疗不敏感不易转移放疗不敏感不易转移 局部复发失败局部复发失败 4.4.放疗不敏感容易转移放疗不敏感容易转移 局部复发局部复发+远处转移远处转移38一、肿瘤分子分型研究概况一、肿瘤分子分型研究概况二、食管癌分子分型研究现状二、食管癌分子分

16、型研究现状三、食管癌分子分型研究方法三、食管癌分子分型研究方法四、食管癌分子分型的临床意义四、食管癌分子分型的临床意义对策-食管癌分子分型与个体化治疗食管癌分子分型与个体化治疗39一、肿瘤分子分型概况一、肿瘤分子分型概况随着医学研究进入分子水平时代，传统的病理形态学诊断(金标准)已不能满足肿瘤学研究发展的需求(临床病理)从分子水平上寻找对肿瘤的发病机制、治疗手段及预后判断有价值的标记物进行研究已成为当前肿瘤研究的热点（分子病理）40 肿瘤分子分型(molecular classification)这个名词最早出现于美国国立癌症研究所(NCI)于 1999年1月公布的一份研究项目建议书。通过综合的分子分析技术为肿瘤分类提供更多的信息，从而使肿瘤分类的基础从形态学转向以分子特征为基础的新的分类体系(molecularcharacteristics-based classification)。一、肿瘤分子分型概况一、肿瘤分子分型概况411999 年Golub 及其同事发表在Science 的论文成为分子分类研究最早最有影响力的论文。此后基于表达差异的不同肿瘤分类研究得到广泛开展。GOLUB