中国成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南解读1.ppt

1、中国成人肥厚型心肌病中国成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南诊断与治疗指南解读解读姚建平姚建平前言前言l近年来，心血管专科医师对于肥厚型心肌病近年来，心血管专科医师对于肥厚型心肌病(hypertrophiccardiomyopathy，HCM)越来越重视，国内外对其的认识更为深入和广泛。越来越重视，国内外对其的认识更为深入和广泛。l欧美医学界十余年前就开始着手规范欧美医学界十余年前就开始着手规范HCM的诊断和治疗。的诊断和治疗。l2003年美国心脏病学会年美国心脏病学会(ACC)和欧洲心脏病学会和欧洲心脏病学会(ESC)首次发布了首次发布了HCM专家专家共识，共识，2011年美国心脏病学院基金会年美

2、国心脏病学院基金会(ACCF)美国心脏协会美国心脏协会(AHA)发表了第发表了第一部一部HCM诊断与治疗指南诊断与治疗指南”，2014年年ESC也发布了也发布了HCM诊断与治疗指南诊断与治疗指南”。l在我国，在我国，2007年中华医学会心血管病学分会中国心肌病诊断与治疗工作组发年中华医学会心血管病学分会中国心肌病诊断与治疗工作组发布了中国心肌病诊断与治疗建议，布了中国心肌病诊断与治疗建议，2011年发表了年发表了“肥厚型梗阻性心肌病室间肥厚型梗阻性心肌病室间隔心肌消融术的中国专家共识隔心肌消融术的中国专家共识”。l基于此，中华医学会心血管病学分会组织撰写了本指南，供专业人士临床决基于此，中华医

3、学会心血管病学分会组织撰写了本指南，供专业人士临床决策时参考。策时参考。定定义义定定义义l1958年年Teare首先对首先对“肥厚型心肌病肥厚型心肌病”进行了详细描述，随后概念不进行了详细描述，随后概念不断演变发展，该病基本特征是心肌肥厚及猝死发生率高断演变发展，该病基本特征是心肌肥厚及猝死发生率高”。l目前认为，目前认为，HCM是一种以心肌肥厚为特征的心肌疾病，主要表现为是一种以心肌肥厚为特征的心肌疾病，主要表现为左心室壁增厚，通常指二维超声心动图测量的室间隔或左心室壁厚度左心室壁增厚，通常指二维超声心动图测量的室间隔或左心室壁厚度15mm，或者有明确家族史者厚度，或者有明确家族史者厚度13

4、mm，通常不伴有左心室腔，通常不伴有左心室腔的扩大，的扩大，需排除需排除负荷增加如高血压、主动脉瓣狭窄和先天性主动脉瓣负荷增加如高血压、主动脉瓣狭窄和先天性主动脉瓣下隔膜等引起的左心室壁增厚。下隔膜等引起的左心室壁增厚。典型典型HCM心肌肥厚心肌肥厚l胸骨旁左室长轴切面（图胸骨旁左室长轴切面（图A）显示室间隔明显增厚。应用）显示室间隔明显增厚。应用ECHO测量时需避开右室面肌测量时需避开右室面肌小梁。小梁。l诊断时还需结合左室短轴切面（图诊断时还需结合左室短轴切面（图B），左室后壁基底段厚度大多正常。），左室后壁基底段厚度大多正常。流行病学流行病学流行病学流行病学l一些来源于特定人群的患病率调

5、查发现一些来源于特定人群的患病率调查发现HCM并不少见。并不少见。l美国成年人美国成年人(2335岁、岁、5177岁岁)HCM患病率为患病率为20010万，中国万，中国HCM患病患病率为率为8010万，粗略估算中国成人万，粗略估算中国成人HCM患者超过患者超过100万。万。lHCM是青少年和运动员猝死的主要原因之一。是青少年和运动员猝死的主要原因之一。l心脏性猝死心脏性猝死(suddencardiacdeath，SCD)常见于常见于1035岁的年轻患者，心岁的年轻患者，心力衰竭力衰竭(心衰心衰)死亡多发生于中年患者，死亡多发生于中年患者，HCM相关的心房颤动相关的心房颤动(房颤房颤)导致的卒导

6、致的卒中则以老年患者多见。中则以老年患者多见。lSCD的危险性随年龄增长而逐渐下降，但不会消失。的危险性随年龄增长而逐渐下降，但不会消失。l在三级医疗中心就诊的在三级医疗中心就诊的HCM患者年死亡率为患者年死亡率为24，SCD是最常见的死是最常见的死因之一。因之一。病因与发病机制病因与发病机制病因与发病机制病因与发病机制l绝大部分绝大部分HCM呈常染色体显性遗传，约呈常染色体显性遗传，约60的成年的成年HCM患者可检测到明确患者可检测到明确的致病基因突变，目前分子遗传学研究证实的致病基因突变，目前分子遗传学研究证实4060为编码肌小节结构蛋为编码肌小节结构蛋白的基因突变白的基因突变(图图1)，

7、已发现，已发现27个致病基因与个致病基因与HCM相关相关(表表1)，这些基因编码，这些基因编码粗肌丝、细肌丝、粗肌丝、细肌丝、z盘结构蛋白或钙调控相关蛋白。盘结构蛋白或钙调控相关蛋白。l临床诊断的临床诊断的HCM中，中，510是由其他遗传性或非遗传性疾病引起是由其他遗传性或非遗传性疾病引起(图图1)，包括先天性代谢性疾病包括先天性代谢性疾病(如糖原贮积病、肉碱代谢疾病、溶酶体贮积病如糖原贮积病、肉碱代谢疾病、溶酶体贮积病)，神，神经肌肉疾病经肌肉疾病(如如Friedreich共济失调共济失调)，线粒体疾病，畸形综合征，系统性淀，线粒体疾病，畸形综合征，系统性淀粉样变等粉样变等(表表2)，这类疾

8、病临床罕见或少见。，这类疾病临床罕见或少见。l另外还有另外还有2530为不明原因的心肌肥厚。为不明原因的心肌肥厚。l值得注意的是，近年来研究发现约值得注意的是，近年来研究发现约7的的HCM患者存在多基因或复合突变，患者存在多基因或复合突变，发病可能较单基因突变者更早，临床表现更重，预后更差。发病可能较单基因突变者更早，临床表现更重，预后更差。l基因突变引起基因突变引起HCM的发病机制目前仍不明确。的发病机制目前仍不明确。l有研究者推测基因突变导致肌纤维收缩功能受损，从而代偿性的出现有研究者推测基因突变导致肌纤维收缩功能受损，从而代偿性的出现心肌肥厚和舒张功能障碍；心肌肥厚和舒张功能障碍；l也有

9、研究者提出基因突变导致钙循环或钙敏感性受扰，能量代谢受到也有研究者提出基因突变导致钙循环或钙敏感性受扰，能量代谢受到影响，从而出现心肌肥厚、纤维化、肌纤维排列紊乱及舒张功能改变。影响，从而出现心肌肥厚、纤维化、肌纤维排列紊乱及舒张功能改变。l这些学说虽然互为补充地解释了这些学说虽然互为补充地解释了HCM的致病机制，但均难以完全阐的致病机制，但均难以完全阐明。明。病因与发病机制病因与发病机制病理表现病理表现病理表现病理表现lHCM心脏质量增加，可达正常心脏的心脏质量增加，可达正常心脏的2倍倍(约约600g)，甚至，甚至1000g以上。以上。l大体病理可见心脏肥大、心壁不规则增厚、心腔狭小，一般左

10、心室壁肥厚程大体病理可见心脏肥大、心壁不规则增厚、心腔狭小，一般左心室壁肥厚程度重于右心室。度重于右心室。l90为非对称性肥厚为非对称性肥厚，其他表现为左心室向心性肥厚、左心室后壁肥厚、心，其他表现为左心室向心性肥厚、左心室后壁肥厚、心尖部肥厚等。尖部肥厚等。l组织病理可见心肌纤维排列紊乱及形态异常，也称为心肌细胞紊乱或无序排组织病理可见心肌纤维排列紊乱及形态异常，也称为心肌细胞紊乱或无序排列。列。l其他表现包括心肌细胞肥大、间质纤维化和心肌间质小冠状动脉异常其他表现包括心肌细胞肥大、间质纤维化和心肌间质小冠状动脉异常(管壁管壁增厚、管腔严重缩小增厚、管腔严重缩小)。lHCM患者心肌亚微结构改

11、变包括肌小节结构异常、肌原纤维排列紊乱和多种患者心肌亚微结构改变包括肌小节结构异常、肌原纤维排列紊乱和多种细胞器数量增多等。细胞器数量增多等。分分型型分分型型l根据超声心动图检查时测定的左心室流出道与主动脉峰值压力阶差根据超声心动图检查时测定的左心室流出道与主动脉峰值压力阶差(1eftventficularoutowtractgradient，LVOTG)，可将，可将HCM患患者分为梗阻性、非梗阻性及隐匿梗阻性者分为梗阻性、非梗阻性及隐匿梗阻性3种类型。种类型。安静时安静时LVOTG30mmHg(1mmHg=0.133kPa)为梗阻性；为梗阻性；安静时安静时LVOTG正常，负荷运动时正常，负荷

12、运动时LVOTG30mmHg为隐匿梗阻性；为隐匿梗阻性；安静或负荷时安静或负荷时LVOTG均均30mmHg为非梗阻性。为非梗阻性。l另外，约另外，约3的患者表现为左心室中部梗阻性的患者表现为左心室中部梗阻性HCM，可能无左心室流，可能无左心室流出道梗阻，也无收缩期二尖瓣前向运动出道梗阻，也无收缩期二尖瓣前向运动(systolicanteriormotion，SAM)征象。有研究认为这类患者的临床表现及预后与梗阻性征象。有研究认为这类患者的临床表现及预后与梗阻性HCM相同，甚至更差。相同，甚至更差。l梗阻性、隐匿梗阻性和非梗阻性梗阻性、隐匿梗阻性和非梗阻性HCM患者比例约各占患者比例约各占13。

13、l这种分型有利于指导治疗方案选择，是目前临床最常用的分型方法。这种分型有利于指导治疗方案选择，是目前临床最常用的分型方法。l此外根据肥厚部位，也可分为心尖肥厚、右心室肥厚和孤立性乳头肌此外根据肥厚部位，也可分为心尖肥厚、右心室肥厚和孤立性乳头肌肥厚的肥厚的HCM。分分型型l2013年世界心脏基金会对心肌病采用了新的综合分型系年世界心脏基金会对心肌病采用了新的综合分型系统，称为统，称为MOGE(S)分型分型。l该分型保留了对心脏形态功能的识别，同时强调了疾病的该分型保留了对心脏形态功能的识别，同时强调了疾病的遗传基础，但应用尚不成熟，仅供参考。遗传基础，但应用尚不成熟，仅供参考。分分型型HCM的

14、分型的分型HCM的的Maron标准分型标准分型lMaron标准分型根据标准分型根据HCM患者的肥厚部位分为以下四型。患者的肥厚部位分为以下四型。I型：肥厚仅局限于前室间隔（占型：肥厚仅局限于前室间隔（占10%）。）。II型：肥厚累及整个室间隔，而左室游离壁不厚（占型：肥厚累及整个室间隔，而左室游离壁不厚（占20%）。）。III型：肥厚累及室间隔和前外侧壁（占型：肥厚累及室间隔和前外侧壁（占52%）。）。IV型：其他区域的累及，包括心尖肥厚型（占型：其他区域的累及，包括心尖肥厚型（占18%）。）。诊诊断断一、症状一、症状lHCM临床症状变异性大，有些患者可长期无症状，而有些患者首发临床症状变异性

15、大，有些患者可长期无症状，而有些患者首发症状就是猝死。症状就是猝死。l儿童或青年时期确诊的儿童或青年时期确诊的HCM患者症状更多、预后更差。患者症状更多、预后更差。l症状与左心室流出道梗阻、心功能受损、快速或缓慢型心律失常等有症状与左心室流出道梗阻、心功能受损、快速或缓慢型心律失常等有关，主要症状如下。关，主要症状如下。症状症状l劳力性呼吸闲难：劳力性呼吸闲难：是是HCM患者最常见的症状，有症状患者中患者最常见的症状，有症状患者中90以上有此表现。以上有此表现。l胸痛：胸痛：2530的的HCM患者有胸痛不适的症状，多呈劳力性胸痛，也有不典型患者有胸痛不适的症状，多呈劳力性胸痛，也有不典型的疼痛

16、持续发生且发生于休息时及餐后，但冠状动脉造影正常。的疼痛持续发生且发生于休息时及餐后，但冠状动脉造影正常。l心悸：心悸：与心功能减退或心律失常有关。与心功能减退或心律失常有关。房颤是房颤是HCM患者常见的心律失常之一，发生率约为患者常见的心律失常之一，发生率约为22.5。l晕厥或先兆晕厥：晕厥或先兆晕厥：1525的的HCM患者至少发生过一次晕厥，另有患者至少发生过一次晕厥，另有20的患者有先兆晕厥，的患者有先兆晕厥，一般见于活动时。一般见于活动时。lSCD：SCD、心衰和血栓栓塞是、心衰和血栓栓塞是HCM死亡的三大主要原因。死亡的三大主要原因。SCD多与致命性心律失常有关多与致命性心律失常有关，多为室性心动过速，多为室性心动过速(持续性或非持续性持续性或非持续性)、心、心室颤动室颤动(室颤室颤)，亦可为停搏、房室传导阻滞。，亦可为停搏、房室传导阻滞。症状症状HCM终末阶段表现终末阶段表现l约约10的患者发生左心室扩张，称之为的患者发生左心室扩张，称之为HCM扩张期，为扩张期，为HCM终末阶段表现之一，终末阶段表现之一，临床症状类似于扩张型心肌病临床症状类似于扩张型心肌病，心肌组织缺失和