严重创伤患者的液体复苏治疗.ppt

1、严重创伤患者的液体复苏皖北总院SICU尉玉杰 严重创伤是目前严重创伤是目前140岁人群组的首要岁人群组的首要死亡原因，创伤后死亡按时间分为三个高死亡原因，创伤后死亡按时间分为三个高峰。峰。第一个死亡高峰第一个死亡高峰第二个死亡高峰第二个死亡高峰第三个死亡高峰第三个死亡高峰 因因因因此此此此创创创创伤伤伤伤后后后后休休休休克克克克的的的的初初初初期期期期治治治治疗疗疗疗是是是是减减减减少少少少创创创创伤伤伤伤死死死死亡率的关键和决定因素亡率的关键和决定因素亡率的关键和决定因素亡率的关键和决定因素 外科手术技术的发展，存活的创伤外科手术技术的发展，存活的创伤患者已能够得到很好的救治，早期死亡患者已

2、能够得到很好的救治，早期死亡率大大降低率大大降低但休克并发症的发生率及晚期死亡但休克并发症的发生率及晚期死亡率并未见明显减少率并未见明显减少第三个死亡高峰第三个死亡高峰第一个死亡高峰第一个死亡高峰第二个死亡高峰第二个死亡高峰创伤后几分钟到一个小时内约50%在创伤瞬间死亡 初期治疗后几周创伤八大致命性并发症创伤八大致命性并发症气道梗阻气道梗阻血气胸血气胸SHOCK内环境紊乱内环境紊乱 ARF ARDS SEPSIS MODS/MOF创伤休克的并发症：创伤休克的并发症：ARDS、Sepsis、MODS并发症的发生无不与休克导致的并发症的发生无不与休克导致的低灌注和低氧血症有关低灌注和低氧血症有关早

3、期改善休克病人的低灌注和低早期改善休克病人的低灌注和低氧血症为改变休克预后的关键氧血症为改变休克预后的关键创伤失血性休克治疗的内容创伤失血性休克治疗的内容手术止血手术止血恢复循环氧供恢复循环氧供外科损伤控外科损伤控制理论制理论机械通气机械通气氧合氧合液体治疗液体治疗初期治疗初期治疗液体复苏治疗液体复苏治疗 Fluid TherapyFluid Therapy严重创伤患者液体复苏治疗涉及的严重创伤患者液体复苏治疗涉及的主要内容：主要内容：一、液体复苏的策略一、液体复苏的策略二、液体复苏的方法二、液体复苏的方法三、液体复苏终点标准三、液体复苏终点标准四、复苏液体的选择四、复苏液体的选择一，一，液体

4、复苏的策略液体复苏的策略19831983年年AprahamianAprahamian et al:et al:院前液体治疗明显增加病人存活率。院前液体治疗明显增加病人存活率。-J Trauma 1983,23:687-690-J Trauma 1983,23:687-69019901990年年KaweskiKaweski et al:et al:7000 7000例休克病人观察，院前液体治例休克病人观察，院前液体治疗并不明显提高存活率。疗并不明显提高存活率。-J Trauma 1990,30:1215-1218-J Trauma 1990,30:1215-1218Dronenetal研究控制性

5、和非控制性失研究控制性和非控制性失血性休克模型时发现：血性休克模型时发现：控制性失血性休克时给予液体控制性失血性休克时给予液体治疗，存活率可达治疗，存活率可达100；非控制性失血性休克时给予液非控制性失血性休克时给予液体治疗，存活率仅体治疗，存活率仅22。-AmJEmergMed,1993,11:331-3351994年，年，Bickell课题组：课题组：598名不全贯通伤病人名不全贯通伤病人(收缩压收缩压4.5L/min.mCI4.5L/min.m2 2 （4 4）DODO2 2600ml/min.m600ml/min.m2 2 （560560）VOVO2 2170ml/min.m170ml

6、/min.m2 2 （160160）三、创伤休克液体复苏终点标准三、创伤休克液体复苏终点标准三、创伤休克液体复苏终点标准三、创伤休克液体复苏终点标准 常用的提高常用的提高DODO2 2、VOVO2 2的方法的方法 1 1）充分扩容，提高有效循环血量；）充分扩容，提高有效循环血量；2 2）使用正性肌力药物（多巴胺，多巴酚丁）；）使用正性肌力药物（多巴胺，多巴酚丁）；3 3）应用血管收缩剂（肾上腺素，去甲肾上腺）应用血管收缩剂（肾上腺素，去甲肾上腺素，苯肾上腺素）（高动力型、正容量、多巴素，苯肾上腺素）（高动力型、正容量、多巴等强心治疗失败者）；等强心治疗失败者）；4 4）改善通气，维持动脉血氧饱

7、和度。）改善通气，维持动脉血氧饱和度。三、创伤休克液体复苏终点标准三、创伤休克液体复苏终点标准三、创伤休克液体复苏终点标准三、创伤休克液体复苏终点标准 2 2、血乳酸盐水平、血乳酸盐水平 在乏氧条件下，在乏氧条件下，丙酮酸在乳酸脱氢丙酮酸在乳酸脱氢酶作用下，生成乳酸，产生酶作用下，生成乳酸，产生 2 mol ATP2 mol ATP。血乳酸水平高低可以反映血乳酸水平高低可以反映 机体组织灌流和机体组织灌流和乳酸酸中毒情况。乳酸酸中毒情况。正常值：正常值：2 2 mmolmmol/L/L三、创伤休克液体复苏终点标准三、创伤休克液体复苏终点标准三、创伤休克液体复苏终点标准三、创伤休克液体复苏终点标

8、准乳酸升高提示组织灌注不足乳酸升高提示组织灌注不足 AbramsonAbramsonAbramsonAbramson在分析在分析在分析在分析76767676例创伤病人例创伤病人例创伤病人例创伤病人 复苏复苏复苏复苏24242424小时内乳酸盐水平达正常的，小时内乳酸盐水平达正常的，小时内乳酸盐水平达正常的，小时内乳酸盐水平达正常的，100%100%100%100%存活存活存活存活 24-4824-4824-4824-48小时达正常的，小时达正常的，小时达正常的，小时达正常的，78%78%78%78%存活存活存活存活 超过超过超过超过48484848小时的，仅小时的，仅小时的，仅小时的，仅14%

9、14%14%14%存活存活存活存活 上述结果提示上述结果提示上述结果提示上述结果提示:血乳酸盐水平与预后及死亡率密血乳酸盐水平与预后及死亡率密血乳酸盐水平与预后及死亡率密血乳酸盐水平与预后及死亡率密切相关切相关切相关切相关,是一较好的复苏终点标准。是一较好的复苏终点标准。是一较好的复苏终点标准。是一较好的复苏终点标准。三、创伤休克液体复苏终点标准三、创伤休克液体复苏终点标准三、创伤休克液体复苏终点标准三、创伤休克液体复苏终点标准 Rutherford Rutherford Rutherford Rutherford 作了一大宗病例分析作了一大宗病例分析作了一大宗病例分析作了一大宗病例分析 ,用

10、碱缺失来分析用碱缺失来分析用碱缺失来分析用碱缺失来分析死亡率和指导治疗。死亡率和指导治疗。死亡率和指导治疗。死亡率和指导治疗。结果发现结果发现结果发现结果发现:碱缺失碱缺失碱缺失碱缺失 15 15 15 15 mmolmmolmmolmmol/L,/L,/L,/L,病人年龄小病人年龄小病人年龄小病人年龄小于于于于55555555岁岁岁岁,无头颅伤无头颅伤无头颅伤无头颅伤,预示死亡危险。预示死亡危险。预示死亡危险。预示死亡危险。碱缺失碱缺失碱缺失碱缺失 8 8 8 8 mmolmmolmmolmmol/L,/L,/L,/L,病人年龄病人年龄病人年龄病人年龄 大于大于大于大于55 55 55 55

11、 岁岁岁岁,无无无无头颅伤头颅伤头颅伤头颅伤,或病人年龄小于或病人年龄小于或病人年龄小于或病人年龄小于55555555岁岁岁岁,有头颅伤有头颅伤有头颅伤有头颅伤,也预示死亡也预示死亡也预示死亡也预示死亡危险。危险。危险。危险。上述结果提示上述结果提示上述结果提示上述结果提示:碱缺失是一个方便的敏感的判定组碱缺失是一个方便的敏感的判定组碱缺失是一个方便的敏感的判定组碱缺失是一个方便的敏感的判定组织低灌流程度和时间的指标织低灌流程度和时间的指标织低灌流程度和时间的指标织低灌流程度和时间的指标,是一个好的休克复苏终点是一个好的休克复苏终点是一个好的休克复苏终点是一个好的休克复苏终点标准。标准。标准。

12、标准。三、创伤休克液体复苏终点标准三、创伤休克液体复苏终点标准三、创伤休克液体复苏终点标准三、创伤休克液体复苏终点标准 3 3 3 3、碱缺失（、碱缺失（、碱缺失（、碱缺失（Base DeficitBase DeficitBase DeficitBase Deficit）指滴定指滴定指滴定指滴定1 1 1 1升动脉全血到升动脉全血到升动脉全血到升动脉全血到pH7.4pH7.4pH7.4pH7.4所需的碱的所需的碱的所需的碱的所需的碱的mmolmmolmmolmmol数数数数,与病情轻重、预后密切相关与病情轻重、预后密切相关与病情轻重、预后密切相关与病情轻重、预后密切相关。轻轻:2-5:2-5

13、mmolmmol/L/L 中中:-6-14:-6-14 mmolmmol/L/L 重重:-15:-15 mmolmmol/L/L以上以上三、创伤休克液体复苏终点标准三、创伤休克液体复苏终点标准三、创伤休克液体复苏终点标准三、创伤休克液体复苏终点标准 4 4、胃粘膜、胃粘膜pHpH值值 胃肠粘膜可作为循环功能障碍的早期观察胃肠粘膜可作为循环功能障碍的早期观察对象，胃粘膜对象，胃粘膜pHpH值对组织低灌注非常敏感，值对组织低灌注非常敏感，是一个很好的休克、危重病人组织缺血缺氧是一个很好的休克、危重病人组织缺血缺氧程度和复苏的观察指标。程度和复苏的观察指标。三、创伤休克液体复苏终点标准三、创伤休克液

14、体复苏终点标准三、创伤休克液体复苏终点标准三、创伤休克液体复苏终点标准 2 2 2 2组临床病例报告组临床病例报告组临床病例报告组临床病例报告 1 1 1 1、20 20 20 20 例例例例 多发伤病人多发伤病人多发伤病人多发伤病人 pHipHipHipHi7.32 7.32 7.32 7.32 在最初在最初在最初在最初24242424小时内纠正的死亡率小时内纠正的死亡率小时内纠正的死亡率小时内纠正的死亡率0 0 0 0 未纠正的死亡率未纠正的死亡率未纠正的死亡率未纠正的死亡率50%50%50%50%。pHipHipHipHi未纠正的未纠正的未纠正的未纠正的2.62.62.62.6器官器官器

15、官器官/病人病人病人病人 器官功能障碍器官功能障碍器官功能障碍器官功能障碍,pHipHipHipHi纠正的纠正的纠正的纠正的0.620.620.620.62器官器官器官器官/病人器官功能障碍病人器官功能障碍病人器官功能障碍病人器官功能障碍。2 2 2 2、57575757例创伤病人例创伤病人例创伤病人例创伤病人 在复苏后在复苏后在复苏后在复苏后24242424小时小时小时小时pHipHipHipHi7.307.307.307.30的的的的44444444例病人仅三例病人仅三例病人仅三例病人仅三例例例例(6.8%)(6.8%)(6.8%)(6.8%)死于死于死于死于MODS,MODS,MODS,

16、MODS,而而而而13131313例例例例pHipHipHipHi在在在在24242424小时内未纠正的有小时内未纠正的有小时内未纠正的有小时内未纠正的有7 7 7 7例例例例(53.9%)(53.9%)(53.9%)(53.9%)死于死于死于死于MODSMODSMODSMODS。上述结果提示上述结果提示上述结果提示上述结果提示:pHipHipHipHi的的的的纠正与否与病人的预后纠正与否与病人的预后纠正与否与病人的预后纠正与否与病人的预后密切相关。密切相关。密切相关。密切相关。pHipHipHipHi 是一个很好的复苏终点指标。是一个很好的复苏终点指标。是一个很好的复苏终点指标。是一个很好的复苏终点指标。三、创伤休克液体复苏终点标准三、创伤休克液体复苏终点标准三、创伤休克液体复苏终点标准三、创伤休克液体复苏终点标准 四、复苏液体的选择四、复苏液体的选择液体种类液体种类晶体液晶体液胶体液胶体液等渗盐液等渗盐液高渗盐液高渗盐液白白蛋蛋白白右旋糖酐右旋糖酐明明胶胶HES 四、创伤休克复苏液体的选择四、创伤休克复苏液体的选择四、创伤休克复苏液体的选择四、创伤休克复苏液体的选择人造血人造血血红