病例质量监控管理制度文档格式.docx

1、2、对于不合格病历，一经发现要求立即予以整改，并给予经济处罚。处罚额度为每份不合格病历扣罚当月科室奖金总额除以当月科室出院人数。3、病历质控小组每月检查结果将在医疗质量通讯中通报。4、对不合格病历实行登记制度，年终全院汇总。登记结果作为科室及个人奖惩依据。病历书写制度一、病历书写的一般要求： （一）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）或圆珠笔书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。（二）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。（三）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名

2、称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。（四）简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。（五）度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。（六）日期和时间写作要规范，例如1989.7.30.4SX（）20amSX或5pm。（七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。（八）中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。二、门诊病历书写要求：（一）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理

3、意见等均需记载于病历上，由医师签全名。（二）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。（三）重要检查化验结果应记入病历。（四）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。（五）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。（六）根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。（七）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住

4、院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。（八）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。三、急诊病历书写要求：原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：（一）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。（二）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。（三）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。（四）对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。四、住院病历（完整病历）书写要求：（一）住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。（二）对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年

5、龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。（三）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病人可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。（四）实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。（五）住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改

6、后，修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。五、入院记录书写要求：（一）入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。（二）入院记录由住院医师或进修医师书写，一般应在病人入院后24个时内完成。（三）对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。六、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：（一）因旧病复发而再次住院的病人，由实习医师、试用期住院医师和无处方权的进修医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。（二）因新发疾病而再次住院，不能

7、写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。（三）书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略但如有新情况，应加以补充。 （四）病人再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。（五）再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。七、表格式病历的书写要求与格式：（一）表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。（二）实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历，表格病历由住院医师以上技术职称的医师填写。（三）表格式病历入院记录

8、的内容同入院记录的内容。八、病历中其它记录的书写要求：（一）病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后及时完成，由住院医师或值班医师完成，应包括主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危病人观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录，一般病人每 l2天记录一次，慢性患者可3天记录一次，重危病人或病情突然恶化者应随时记录。（二）手术患者的术前准备、术前讨论、手术记

9、录、麻醉记录、术后总结，均应及时、详细地填入病程记录或另附手术记录单。（三）凡移交患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录，阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。（四）凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字，报医务科或业务副院长批准。（五）出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点，住院期间的病情转变及治疗过程、效果，出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医师书写，并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因。

10、由经治医师书写或当班医师书写，主治医师审查签字。凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断，死亡病例应有详细的死亡讨论。死亡讨论至少在一个月内完成并有记录。（六）中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。（七）住院医师病历书写要求：1、每年至少书写住院病历60份；甲级病历率90%；2、病历主要内容由本人记录书写，按病历书写规范执行；3、第一年未取得执业执照的，应经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名；4、在急诊、辅助科室轮转不要求书写病历，在病房连续时间1年，可按月计算，但至少取连续4个月的平均数。5、本人将所写病案号登记在下发的登记本上，每月5号前上交月相关资料到医

11、教管理处汇总。处方评价制度1、处方的一般项目的书写必须齐全、规范，字迹清楚，不得涂改，若有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。2、处方内容的书写必须符合“台一医处方质量管理规范”中的第二条第712款。3、无正当理由使用三联抗菌物者，即视为不合格处方，若特殊情况必须使用，应在处方正文第一行写明简要理由。4、处方开具的其他要求必须符合“台一医处方质量管理规范”中所规定的要求。5、处方检查的具体项目、要求详见“台一医门诊（病房）处方检查评分表（试行）”，其中纳入规定病种（指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病及慢性肾功能衰竭的透析治疗和列入诊疗项目的器官移

12、植后的抗排异治疗）和高血压、冠心病、肺结核、糖尿病、慢性肝炎等需长期服药的慢性病、老年病，处方不超过一个月量。但医师必须注明理由。6、处方医师应具备执业医师资格，并到医务管理处注册签名留样。7、处方考核分数95分者为合格，94分以下者为不合格，不合格处方扣月奖10元/份，严重不合格处方扣月奖2050元/份。8、质管科负责每月的处方量化考核，对不合格处方实行登记制，对于存在问题较严重处方在医疗质量通讯上予以通报。关于病历质量时间行为程序监控考核办法的通知各科室：为着力贯彻执业医师法，努力提高医疗质量，并确保基础医疗活动运行的安全、稳定、有效，从源头上防范纠纷的发生，在全面执行既有规章制度的基础上

13、，对医院临床医疗活动实施时间行为程序进行监控考核，办法如下：一、监控及考核项目（一）时间程序：考核12个位点1、接诊时含住入或转入即刻的时间及医师诊视即刻的时间。2、医嘱开列时间。3、查房时指查某一病员的具体时间。4、首次病程录应当在患者入院后8小时内完成。5、医嘱修改时间。6、病程记录时间。7、病情变化时间及医生到位的准确时间。8、抢救、应急处理的准确时间。9、上级医师诊视时间。10、与家属沟通的具体时间。11、术后首次病程记录时间。12、转科记录，包括转出记录、转入记录时间。以上12个时间位点要求记录到日、时、分。（二）行为程序考核1、医嘱部分4个位点开列时间及签名确切清楚。医嘱符合治疗原

14、则。符合书写规范。不得涂改。2、病程记录部分首次病程录：须记录病例特点、诊断依据、鉴别诊断、初步诊断、诊疗计划。首次病程录须由本院经治医师完成后签全名，无署名或署名字迹无法辨认的记录为不合格。病程记录中每周必须有医疗组长查房分析意见。实行三级负责制的须记录二级医生分析意见。明确反映病情变化，必须有生命指征、症状、体征、客观证据变化情况的记录。反映治疗变更动机、原因。对各种（类）检查单的阳性结果要充分结合临床分析。48小时内必须有二级医生或医疗组长分析意见，内容包括补充病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析，以及治疗计划。诊断术语以国际疾病分类即ICD编码为标准，规范使用。出院记录不得涂改或有漏项

15、。有与病人及家属沟通的记录。各类知情同意书必须有患者或家属签名。二、考核办法1、抽检病历不少于开放病床数的1/3。2、受检病历由检查者与科室共同随机抽定。3、受检科室安排人员同考，发现问题及时沟通交流、确认。三、考核结果的界定及执行1、考核实行两点否决制，时间程序位点和行为程序各1点不合要求者，或其中一程序2点不合要求者，视该病历为不合格病历。2、对不合格病历实行经济处罚并限期整改。处罚额度为每份扣罚当月科室奖金总额除以出院人数，整改时限下月抽查时。3、扣罚的数额上交院财务。4、考核由医教处组织质管人员完成，临床科室有权监督考核工作。住院病历书写质量二级考核制度为了进一步规范医疗服务行为，更好

16、落实广东省病历书写规范，不断提高病历质量，尤其是病历书写质量，对本院现病历书写实行二级考核：一、考核目的：为进一步规范医疗服务行为，培养临床医务人员科学的思维方式，提高专业技术水平，依法行医，促进全院医疗质量和病历书写质量的全面提高。二、考核标准以广东省住院病历评分表为标准三、考核方法1、月底各临床科主任对本科出院病历书写进行考核，抽查本科本月出院病历总量的10%，分析存在问题，提出整改意见并作记录。2、院部每月对各科现病历和上一月归档病历进行考核，随机抽查科室各医疗组病历12份，归档病历58份，每季考评一次；将分析意见和整改意见汇总，发表在医疗质量通讯上，每科一本，作为反馈信息（一方面向科室

17、反馈，另一方面向领导反馈）。3、发现问题，责成当事人立即纠正，处理按病历质量时间行为程序监控考核办法执行。抗菌药物分级使用管理制度1、抗菌药物的分级使用管理是由医疗感染管理委员会领导，质管、院感职能部门具体负责实施的。2、抗菌药物的使用必须严格掌握适应症和禁忌症，减少毒副反应，减少预防性抗菌药物的使用。严格控制缺乏指征抗菌药物的使用，坚决制止滥用抗菌药物。积极开展并规范围术期用药。3、必须贯彻有样必采的原则，药敏结果未报告前或病情不允许情况下，可根据临床经验用药。用抗菌药前采样（可多次）送培养和药敏，待药敏报告后再调整。4、遵循分线用药原则，根据病情应用抗菌药物，提倡应用第一线药物，控制第二线

18、药物，严格控制第三线药物的使用。5、普通感染或预防性使用抗菌药物提倡首选一线抗菌药物；二线抗菌药物的使用，原则上应由主治医师以上批准后方可使用；三线抗菌药物的使用，应根据药敏或有关专家会诊或疑难病讨论意见，由经管医师提出申请，科主任审批，报分管院长或质管科审批后方可使用。6、审批后的三线抗菌药物的使用期限不超过七天，若确需继续使用，应重新办理审批手续。7、实行三线抗菌药物使用审批登记制，具体由质管科负责。质管科每月对使用审批情况检查，检查结果纳入科室抗菌药物量化考核。8、坚持量化考核结果与奖罚措施挂钩，对情况特别严重者予以通报处理。抗菌药物合理应用管理制度按照“浙江省抗菌药物临床合理应用指导方

19、案（试行）”，进一步提高我院合理使用抗菌药物水平，结合本院实际，特作以下规定：一、抗菌药物使用基本原则1、抗菌药物是指具有杀菌或抑菌活性，主要供全身应用（个别也可局部应用）的各种抗生素以及喹诺酮类、磺胺类、硝基咪唑类、硝基呋喃类等化学合成药。抗菌药物用于细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致的感染性疾病，非上述感染原则上不用抗菌药物。2、力争在使用抗菌药物治疗前，正确采集标本，及时送病原学检查及药敏试验，以期获得用药的科学依据。未获结果前或病情不允许耽搁的情况下，可根据临床诊断针对最可能的病原菌，进行经验治疗。一旦获得感染病原培养结果，则应根据该病原菌的固有耐药性与获得性耐药特点以及药敏试

20、验结果、临床用药效果等调整用药方案，进行目标治疗。3、感染性疾病的经验治疗直接关系到患者的治疗效果与预后，因此十分重要，须认真对待。在经验治疗前应尽快判断感染性质，对轻型的社区获得性感染，或初治患者可选用一般抗菌药物。对医院感染或严重感染、难治性感染应根据临床表现及感染部位，推测可能的病原菌及其耐药状况，选用覆盖面广、抗菌活性强及安全性好的杀菌剂，可以联合用药。对导致脏器功能不全、危及生命的感染所应用的抗菌药物应覆盖可能的致病菌。4、培养与药敏试验结果必须结合临床表现评价其意义。根据临床用药效果，尽快确定致病菌及其耐药状况，以便有针对性地选用作用强的敏感抗菌药。无感染表现的阳性培养结果一般无临

21、床意义，应排除污染菌、正常菌群和寄殖菌的可能。5、临床医生在使用抗菌药物时，应严格掌握抗菌药物的适应性、毒负反应和给药剂量、用法，制订个体化的方案。限制无指征的抗菌药物使用，非感染性疾病和病毒感染者原则上不得使用抗菌药物。选用药物应以同疗效药物中的窄谱、价廉的药物为先。力求选用对病原菌作用强，在感染部位浓度高的品种，此外要综合考虑以下因素：患者的疾病状况：疾病、病情严重程度、机体生理、病理、免疫功能状态等。药物的有效性：包括抗菌药物的抗菌谱，抗菌活性、药代动力学特点（吸收、分布、代谢与排泄，如半衰期、血药浓度、组织浓度、细胞内浓度等），药效学特点及不良反应等。本地区、医疗机构、病区细菌耐药状况

22、：选用病原菌敏感的抗菌药物。给药途径：应根据感染的严重程度及药代动力学特点决定给药途径，轻症感染尽量选用生物利用度高的口服制剂。有多种药物可供选用时，应以窄谱、不良反应少、价廉者优先。其他：药物的相互作用、供应等。6、抗菌药物的更换：一般感染患者用药72小时（重症感染48小时）后，可根据临床反应或临床微生物检查结果，决定是否需要更换所用抗菌药物。7、疗程：一般感染待症状、体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药2-3天，特殊感染按特定疗程执行。8、抗菌药物治疗的同时不可忽视必要的综合治疗，不过分依赖抗菌药物。9、尽量避免皮肤粘膜局部用药，以防对临床常用药物耐药的菌株产生。若局部感染较轻，

23、或感染较重但全身用药在局部感染灶难以达到有效浓度时，可考虑局部选用如下外用制剂：呋喃西林、新霉素、杆菌肽、磺胺嘧啶银、莫匹罗星、磺胺醋酰钠等。不允许擅自将全身用制剂在局部使用，包括抗菌药物的呼吸道吸入给药。10、加强对抗菌药物使用中的不良反应监测，及时发现不良反应并妥善处置，认真执行药品不良反应报告制度。疗程中对已知或发生率高的不良反应进行临床监测，并采取必要的防止措施。必须使用某些不良反应明显的抗菌药物时，尤其是老年、婴幼儿及肾功能减退等患者应进行治疗药物浓度监测，提高用药的安全性和疗效。对较长时间使用抗菌药物的患者，要严密监测菌群失调、二重感染，特别是深部真菌感染。11、对病情复杂的难治性

24、感染病例，应组织科内或院内专业人员进行会诊，制定给药方案，提高治疗效果。指定抗菌药物治疗方案时应注意药物的成本效果比。二、抗菌药物使用管理1、成立“合理使用抗菌药物专家咨询小组”，由主管院长、医务部、院感科、临床抗感染专家、药剂科、细菌室等组成。2、制订和实行抗菌药物分线管理和审批制度，执行情况必须在病程记录上体现。3、门诊处方抗菌药以单用为主，原则上不超过三天量，最多不超过7天，严格控制联用，三联用药原则上禁用（抗结核药物除外）。4、医院感染管理科定期统计和分析全院抗菌药物使用率等，以便随时掌握异常现象；并会同检验科每季定期公布全院常见病原菌分布及耐药情况。5、按卫生部临检要求做微生物的培养

25、、分离、鉴定及药敏工作，并开展耐药菌监测。6、提倡使用或更改抗菌药物前采集标本作病原学检查，做到有样必采，住院病人有样可采送检率必须达到60%以上。7、药房建立各种抗菌药物的出入及消耗登记制度。三、抗菌药物分线管理1、抗菌药物分三线管理，第一线药物抗菌谱相对较窄、疗效肯定、不良反应小，价格低廉；第二线药物抗菌谱较广、疗效好，但不良反应较明显或价格较贵；第三线药物疗效独特但毒性较大、价格昂贵、新研制上市的抗菌药物以及发生耐药后果严重的品种。2、限制无指征的抗菌药物使用，非感染性疾病和病毒性感染者原则上不得使用抗菌药物，手术患者须遵循围手术期用药原则。3、根据本院情况，建立抗生素分级管理制度，根据

26、病情应用抗生素时，提倡应用第一线药物，控制第二线药物，严格控制第三线药物的使用。二线药物的使用需主治医师或医疗组长同意，三线药物的使用需科主任或医务管理处批准同意。抗菌药物使用量化考核及通报制度1、抗菌药物使用量化考核标准详见“抗菌药物合理使用专项检查评分表”；2、抗菌药物合理使用及管理的方法详见院感科下发的“广东省抗菌药物临床合理应用指导方案（试行）”；3、抗菌药物量化考核结果处理办法：90分为合格，8089分扣月奖20元/份，6079分扣月奖50元/份，59份扣月奖100元/份。4、对抗生素质控组在每月的检查工作中发现的不合理用药情况，均在当月医疗质量通讯中予以通报。医疗质量监控制度1、每

27、个月组织一次会议对医疗质量、医疗安全进行分析、讨论。2、每个星期两次（周二、周五下午），由医院病历检查小组对全院临床科室的现诊病历和归档病历进行检查，并做统计分析。3、每季度对门急诊病历进行抽查一次。4、每个月对各种申请单、门急诊处方进行一次抽查。5、每个月一次由抗生素检查小组对全院临床科室使用抗生素的合理性进行抽查，并做统计分析。医学检查、检验结果互认制度一、二级甲等及以上综合性医院在疾病周期性变化规律时间范围内，能提供规范完整的检查、检验报告和相应影像资料的，原则上予以相互认可，不再进行重复检查。二、因病情变化，检查、检验结果难以提供参考价值（如与疾病诊断不符合等）；检查、检验结果在疾病发

28、展过程中变化幅度较大；检查、检验项目意义重大（如手术等重大医疗措施前）等原因需要重新检查的，须向病人明确说明，并将复查依据在病历中予以记载。三、互认项目包括医学影像检查结果与临床检验结果，分为以下四类。第一类：医学影像检查项目中根据客观检查结果（片子、图像）出具诊断报告的。包括普通放射摄片（含CR、DR）、CT、MRI、核医学成像（PET、SPECT）。第二类：医学影像检查项目中要根据检查过程中的动态观察出具诊断报告的，或诊断报告与检查过程密切相关的。包括放射造影检查（含DSA），超声检查、其它影像检查（心电图、动态心电图、脑电图、脑血流图、肌电图）。第三类：临床检验类项目，只能出具检验报告提供客观结果的。包括部分稳定性较好、费用较高的检验项目。具体为：1、临床生化：总蛋白、白蛋白、糖化血红蛋白、总胆固醇、甘油三脂、镁测定、铁测定；2、临床