三级查房制度及规范.ppt

1、三级查房制度三级查房制度及规范及规范 前言前言 为了确保三级医师负责制的认真执行，为了确保三级医师负责制的认真执行，保证各级临床医师履行自己的职责，保证保证各级临床医师履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，培养良质量，提高各级医师的医疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，特进行三级医好的医疗行为和医疗习惯，特进行三级医师查房制度的学习。师查房制度的学习。查房频次及时限查房频次及时限 由科主任、主任医师由科主任、主任医师/副主任医师以上专业技术副主任医师以上专业技术人员主持的本专业查房称三级查房。应有经治医师、人

2、员主持的本专业查房称三级查房。应有经治医师、护士长护士长/责任护士和有关人员参加。责任护士和有关人员参加。1、主任、副主任医师查房、主任、副主任医师查房 每周每周至少至少1-2次次，应有，应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加，住主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加，住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在其其入院入院2天内天内完成，对危重患者应有完成，对危重患者应有副主任医师副主任医师以以上人员即时查房记录。上人员即时查房记录。查房频次及时限查房频次及时限2、主治医师查房、主治医师查房 对一般病情的新入院患对一般病情的新入院患者的首

3、次查房应在其者的首次查房应在其入院入院48小时内小时内完成，完成，每天至少每天至少1次次，应由住院医师及有关人员参，应由住院医师及有关人员参加，由住院医师负责记录和落实诊疗计划。加，由住院医师负责记录和落实诊疗计划。对危重患者应对危重患者应随时查房随时查房，但至少不少于两，但至少不少于两次。次。查房频次及时限查房频次及时限3、住院医师、住院医师 对所管患者要全面负责，对对所管患者要全面负责，对一般患者一般患者每日至少查房每日至少查房两次两次，危重患者随时危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，执行上级医观察病情变化并及时检查处理，执行上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程记录，师指示，书写整

4、理病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，出现情况及时报告上级医师。负责检查医嘱出现情况及时报告上级医师。负责检查医嘱执行情况。执行情况。查房基本规范查房基本规范1、查房前，在、查房前，在交班会交班会上应明确查房的患者上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免顾此失彼。查房时间加以控制，避免顾此失彼。2、下级医师及参加查房的护理人员应、下级医师及参加查房的护理人员应做好做好相应准备工作相应准备工作，如病历、影像学资料、，如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查

5、器材等。化验检查报告、所需检查器材等。查房基本规范查房基本规范3、查房应严格掌握医师级别，作到自上而、查房应严格掌握医师级别，作到自上而下逐级严格要求，下逐级严格要求，不能越级不能越级行使权利。行使权利。4、查房时做到、查房时做到衣着整洁衣着整洁，站立时应有站站立时应有站姿姿，不得斜倚乱靠不得斜倚乱靠。查房。查房不得交头接耳不得交头接耳，更，更不允许说不适宜的语言不允许说不适宜的语言，以免造成不良影响，以免造成不良影响及后果。及后果。查房基本规范查房基本规范5、查房时各级医师、查房时各级医师站位站位应予严格规定。应予严格规定。主任、主任、（副）主任（副）主任医师站立于医师站立于患者右侧患者右侧

6、；汇报住院汇报住院医师站医师站立于患者立于患者左侧左侧，与主任、（副）主任医师相对；，与主任、（副）主任医师相对；主主治治医师、医师、住院住院医师、医师、进修进修医师、医师、实习实习医师、医师、护士长护士长依次站立依次站立于汇报住院医师于汇报住院医师左侧左侧；其余相关人员站于；其余相关人员站于周围，但应与主要查房人员保持一定距离，以确保周围，但应与主要查房人员保持一定距离，以确保充分的检查空间充分的检查空间 查房基本规范查房基本规范6、带教学生应在上级医师指导下进行各种、带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操作，并必须检查与操作，并必须征得患者本人同意征得患者本人同意方方可进行。可进行。查

7、房内容要求查房内容要求 1、科主任、主任、副主任医师查房科主任、主任、副主任医师查房 应及时解决应及时解决疑难病例疑难病例的诊断和治疗，并能体现出当的诊断和治疗，并能体现出当前国内外前国内外最新医疗水平的进展。审查对最新医疗水平的进展。审查对新入院新入院疑难病症或疑难病症或危重患者的诊断、治疗计划。审查重大手术的适危重患者的诊断、治疗计划。审查重大手术的适应证及术前准备情况。进行必要的教学工作，包应证及术前准备情况。进行必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊疗中未能解决的问题。诊疗中未能解决的问题。抽查医嘱抽查医嘱和和护理执行情

8、护理执行情况况及及病历书写质量病历书写质量。查房内容要求查房内容要求2、主治医师查房主治医师查房 要求对新入院、危重、要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的患诊断未明、分型不清、治疗效果不好的患者进行者进行重点检查重点检查，听取医生、护士的反映、，听取医生、护士的反映、倾听患者陈述，对出、转院标准进行判断倾听患者陈述，对出、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任。对下级医并及时上报上级医师或科主任。对下级医师的师的病历和病程记录病历和病程记录进行检查，及时发现进行检查，及时发现问题并给予具体帮助和指导。问题并给予具体帮助和指导。检查医嘱执检查医嘱执行情况行情况。查房内容要求

9、查房内容要求 3、住院医师查房住院医师查房 要求重点巡视危重、疑难、要求重点巡视危重、疑难、新入院、诊断不清者及手术患者，同时有计划新入院、诊断不清者及手术患者，同时有计划地巡视一般患者。审查各种检查报告单，分析地巡视一般患者。审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗的意见。检检查结果，提出进一步检查和治疗的意见。检查医嘱执行情况。修改医嘱及开特殊检查医嘱。查医嘱执行情况。修改医嘱及开特殊检查医嘱。听取患者对治疗和生活方面的意见并提出建议。听取患者对治疗和生活方面的意见并提出建议。负责修改实习医师书写的病历，帮助实习医师负责修改实习医师书写的病历，帮助实习医师做好新入院患者的体格

10、检查及病历书写工作。做好新入院患者的体格检查及病历书写工作。住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的批示，并及时向上级医师报真执行上级医师的批示，并及时向上级医师报告。负责书写病历相关内容，要求对危重患者告。负责书写病历相关内容，要求对危重患者随时检查并记录。随时检查并记录。三级查房考核及实施细则准备工作准备工作行走规范：由科主任或三级医师带领二级医师、行走规范：由科主任或三级医师带领二级医师、一级医师，以及进修实习医师鱼贯而入。一级医师，以及进修实习医师鱼贯而入。站位准确：科主任或三级医师站在病人的右侧站位准确：科主任或三级医师站在病人

11、的右侧，汇报汇报住院医师、主治医师、住院医师、进修、实住院医师、主治医师、住院医师、进修、实习医师、护士长站在病人的习医师、护士长站在病人的左侧。左侧。准备充分：住院医师和进修实习医师携带查房准备充分：住院医师和进修实习医师携带查房所需的资料，包括病历、实验室检查资料、影像资所需的资料，包括病历、实验室检查资料、影像资料和查房必需用品等。料和查房必需用品等。注意事项注意事项参加者：主任（副主任）医师、主治医参加者：主任（副主任）医师、主治医师、住院医师、进修医师、实习生、护士师、住院医师、进修医师、实习生、护士长和护理组长（责任护士），事前关闭手长和护理组长（责任护士），事前关闭手机或设置静音

12、状态。机或设置静音状态。间距不要太大、保持均匀、抬头昂扬、间距不要太大、保持均匀、抬头昂扬、面带微笑、严肃认真，保持队伍的连续性面带微笑、严肃认真，保持队伍的连续性。注意相互之间的协调统一。注意相互之间的协调统一。站位站位（床头）（床头）检查者检查者主任、主任、(副副)主任医师主任医师 汇报住院医师汇报住院医师 主治医师主治医师 住院医师住院医师 进修医师进修医师 实习医师实习医师 护士长或责任护士护士长或责任护士 考官考官 （床尾）（床尾）注意事项注意事项 事先与被查患者沟通好，医师自带听诊事先与被查患者沟通好，医师自带听诊器、笔记本并带上病历本，器、笔记本并带上病历本，X线、线、CT或或M

13、RI等影像资料，护理推车（包含手消等影像资料，护理推车（包含手消毒毒剂，热水袋，手电筒、血压计、皮尺、检剂，热水袋，手电筒、血压计、皮尺、检查锤和其他必要的专科检查工具），轻轻查锤和其他必要的专科检查工具），轻轻敲门而入。敲门而入。住院医师住院医师1.详尽汇报病史详尽汇报病史(诊断思路诊断思路治疗方案治疗方案必要的辅必要的辅助检查助检查)。注意：注意：待所有人站好位后开始介绍：首先由主治待所有人站好位后开始介绍：首先由主治医师对患者简单介绍一下本次三级查房的意义，医师对患者简单介绍一下本次三级查房的意义，先与病人寒暄或交流几句后讲：先与病人寒暄或交流几句后讲：“XX你好，今日你好，今日请请主任

14、医师给你查一下房主任医师给你查一下房”，然后讲：，然后讲：“先由先由XX住院医师汇报病史住院医师汇报病史”，接着由住院医师汇报病，接着由住院医师汇报病史，要求面朝主任（副主任）医师、背出病史、史，要求面朝主任（副主任）医师、背出病史、使用普通话、声音响亮。使用普通话、声音响亮。住院医师住院医师2.病史特点，治疗情况分析病史特点，治疗情况分析判断，相关检查结判断，相关检查结果分析果分析判断。判断。注意：注意：层次清楚：病史、体检、辅助检查要点、层次清楚：病史、体检、辅助检查要点、病史特点、当前治疗（按照疾病的发展时间过程，病史特点、当前治疗（按照疾病的发展时间过程，要求顺序明确）、治疗分析判断、

15、检查分析判断要求顺序明确）、治疗分析判断、检查分析判断等块与块之间，略有停顿，不要报流水帐（如：等块与块之间，略有停顿，不要报流水帐（如：要点之间无停顿，使人听了之后还不清楚）。病要点之间无停顿，使人听了之后还不清楚）。病史汇报结束后，说一声：史汇报结束后，说一声：“病史汇报完毕，下面病史汇报完毕，下面我做一下体格检查我做一下体格检查”。住院医师住院医师3.基本技能考核（选择体检内容基本技能考核（选择体检内容考核其步骤考核其步骤手法是否规范手法是否规范正确）。正确）。注意：注意：住院医师请示主考官是全身体检还是重点体检或专科住院医师请示主考官是全身体检还是重点体检或专科体检，然后走到患者右侧，

16、先与患者打招呼，问候一声然后说需体检，然后走到患者右侧，先与患者打招呼，问候一声然后说需要做什么检查，请予配合，天冷时注意手消毒前先用热水袋暖手，要做什么检查，请予配合，天冷时注意手消毒前先用热水袋暖手，完成体检。体检前和后一定要记得用手消剂完成体检。体检前和后一定要记得用手消剂6步法手消毒（手消步法手消毒（手消剂轻轻按一下，每一步骤可减少为剂轻轻按一下，每一步骤可减少为3次，下同），体检前由护士次，下同），体检前由护士拉好两侧围帘，体检过程中及结束后注意帮助患者盖好被子保暖拉好两侧围帘，体检过程中及结束后注意帮助患者盖好被子保暖等。重点体检范围一般涉及意识、巩膜、面色、心肺腹的望触叩等。重点体检范围一般涉及意识、巩膜、面色、心肺腹的望触叩听，四肢肌力和感觉，巴氏征等基本体检和相关专科重点体检。听，四肢肌力和感觉，巴氏征等基本体检和相关专科重点体检。体检完毕后，住院医师回到对面原来站的位置，先汇报体检结果，体检完毕后，住院医师回到对面原来站的位置，先汇报体检结果，有什么变化，重点是今日体检结果与前一日的差异，要突出重点。有什么变化，重点是今日体检结果与前一日的差异，要突出重点。住院医师