万古霉素中国专家共识.ppt

1、万古霉素万古霉素2011 2011 中国专家共识中国专家共识内容内容共识背景及概述共识背景及概述1药理学及血药监测药理学及血药监测2微生物学及药敏微生物学及药敏3MRSAMRSA诊治诊治4使用疗程使用疗程5背景背景院内感染革兰阳性菌上升，院内感染革兰阳性菌上升，院内感染革兰阳性菌上升，院内感染革兰阳性菌上升，MRSAMRSA引人注目引人注目引人注目引人注目治疗治疗治疗治疗MRSAMRSA依然首选万古依然首选万古依然首选万古依然首选万古万古历经半个世纪，万古历经半个世纪，万古历经半个世纪，万古历经半个世纪，东方链霉菌产生的活性成分东方链霉菌产生的活性成分东方链霉菌产生的活性成分东方链霉菌产生的活

2、性成分(1956(1956年年年年)，FDAFDA批准使用批准使用批准使用批准使用(1958(1958年年年年)全球仅全球仅全球仅全球仅9 9株金葡菌耐药，被誉抗生素最后一道防线株金葡菌耐药，被誉抗生素最后一道防线株金葡菌耐药，被誉抗生素最后一道防线株金葡菌耐药，被誉抗生素最后一道防线背景背景中国新药与临床杂志发起，专家起草制定本共识中国新药与临床杂志发起，专家起草制定本共识中国新药与临床杂志发起，专家起草制定本共识中国新药与临床杂志发起，专家起草制定本共识抗感染专家翁心华及临床药理学家黄仲义牵头抗感染专家翁心华及临床药理学家黄仲义牵头抗感染专家翁心华及临床药理学家黄仲义牵头抗感染专家翁心华及

3、临床药理学家黄仲义牵头2727名专家历时一年策划组织，名专家历时一年策划组织，名专家历时一年策划组织，名专家历时一年策划组织，3 3次专家集体讨论次专家集体讨论次专家集体讨论次专家集体讨论万古霉素：概述万古霉素：概述 属于三环糖肽类抗生素，有一定抗生素后效应时间依赖性抗菌药属于三环糖肽类抗生素，有一定抗生素后效应时间依赖性抗菌药属于三环糖肽类抗生素，有一定抗生素后效应时间依赖性抗菌药属于三环糖肽类抗生素，有一定抗生素后效应时间依赖性抗菌药（PAE1PAE12h2h）疗效与给药间隔内浓度大于疗效与给药间隔内浓度大于疗效与给药间隔内浓度大于疗效与给药间隔内浓度大于MICMIC时间时间时间时间(TM

4、IC)(TMIC)有关有关有关有关 最佳杀菌浓度为最佳杀菌浓度为最佳杀菌浓度为最佳杀菌浓度为4 45 5倍倍倍倍MICMIC(AUC(AUC0-240-24/MIC400/MIC400时，可使时，可使时，可使时，可使细菌清除细菌清除细菌清除细菌清除)现临床应用的是高效液相层析技术纯化产品现临床应用的是高效液相层析技术纯化产品现临床应用的是高效液相层析技术纯化产品现临床应用的是高效液相层析技术纯化产品 万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素 含量不低于含量不低于含量不低于含量不低于95%95%，发酵中其他杂志，发酵中其他杂志，发酵中其他杂志，发酵中其他杂志4%4%，为乳白色冻干粉针，为乳白色冻干粉针，

5、为乳白色冻干粉针，为乳白色冻干粉针，溶解后为透明溶液。溶解后为透明溶液。溶解后为透明溶液。溶解后为透明溶液。输注速率 5mg/mL静脉输注至少滴注1h，或最大输注速率应10mg/min稳定性室温(1至30)下保存，配制后的溶液应尽早使用，若必须保存，则可保存于室温、冰箱内，在24小时内使用万古霉素专家共识万古霉素专家共识共识背景及概述共识背景及概述1药理学及血药监测药理学及血药监测2微生物学及药敏微生物学及药敏3MRSAMRSA诊治诊治4使用疗程使用疗程5万古霉素吸收、分布、代谢、消除过程万古霉素吸收、分布、代谢、消除过程万古霉素吸收、分布、代谢、消除过程万古霉素吸收、分布、代谢、消除过程吸收

6、(生物利用度)A腹腔注射：38%口服：几乎不吸收代谢M体内基本不代谢分布D蛋白结合率：30%-55%各体液分布广泛(除脑脊液外)表观分布容积：0.2-1.25L/kg脑膜无炎症：0-4mg/L脑膜有炎症：6.4-11.1mg/L消除E肾清除率为1.091.37mL/(kgmin)90%以原型经肾清除，微量经胆汁消除普通血透与腹透均不能清除消除半衰期(h)正常肾功能儿童早产儿肾衰4-65-114.3-21.6延长万古霉素药物相互作用万古霉素药物相互作用 不得合用不得合用不得合用不得合用 氨茶碱、磷酸地塞米松、苯巴比妥钠以及碱性溶液等碱性药物氨茶碱、磷酸地塞米松、苯巴比妥钠以及碱性溶液等碱性药物氨

7、茶碱、磷酸地塞米松、苯巴比妥钠以及碱性溶液等碱性药物氨茶碱、磷酸地塞米松、苯巴比妥钠以及碱性溶液等碱性药物 二甲双胍、曲司氯铵等经肾小管排泄或排泄阳离子药物二甲双胍、曲司氯铵等经肾小管排泄或排泄阳离子药物二甲双胍、曲司氯铵等经肾小管排泄或排泄阳离子药物二甲双胍、曲司氯铵等经肾小管排泄或排泄阳离子药物慎用：利尿剂、氨基糖苷类等具有肾损害的其他药物慎用：利尿剂、氨基糖苷类等具有肾损害的其他药物慎用：利尿剂、氨基糖苷类等具有肾损害的其他药物慎用：利尿剂、氨基糖苷类等具有肾损害的其他药物由于万古霉素能增强神经肌肉阻断作用，故当与雷库溴铵由于万古霉素能增强神经肌肉阻断作用，故当与雷库溴铵由于万古霉素能增

8、强神经肌肉阻断作用，故当与雷库溴铵由于万古霉素能增强神经肌肉阻断作用，故当与雷库溴铵等阻断剂合用时应调整阻断剂剂量等阻断剂合用时应调整阻断剂剂量等阻断剂合用时应调整阻断剂剂量等阻断剂合用时应调整阻断剂剂量万古霉素与华法林合用时会影响凝血酶原时间，增大出血万古霉素与华法林合用时会影响凝血酶原时间，增大出血万古霉素与华法林合用时会影响凝血酶原时间，增大出血万古霉素与华法林合用时会影响凝血酶原时间，增大出血危险，万古霉素使华法林作用增强危险，万古霉素使华法林作用增强危险，万古霉素使华法林作用增强危险，万古霉素使华法林作用增强45%45%万古霉素药物相互作用万古霉素药物相互作用药物名称临床症状及处置方

9、法机理及危险因素全身麻醉药硫喷妥钠等同时给药时可出现红斑、组胺样潮红、过敏反应等副作用在全身麻醉开始前1小时停止静滴本药机理：全身麻醉有致过敏释放组胺的作用，本品也有释放组胺作用，但其相互作用的机理不明有肾毒性和耳毒性的药物氨基糖苷类抗生素阿米卡星、妥布霉素等含铂抗肿瘤药物顺氯氨铂等可引起肾功能、听觉的损害及加重，所以应避免连用，若必须合并用药应慎重给药机理：两种药物均有肾毒性和耳毒性其相互作用的机理不明危险因素：肾功能损害、老年及长期用药患者有肾毒性药物两性霉素环孢菌素可引起肾功能的损害及加重所以应避免连用，若必须合并用药应慎重给药机理：两种药物均有肾毒性其相互作用的机理不明危险因素：肾功能

10、损害、老年及长期用药患者万古霉素作用机制万古霉素作用机制万古霉素：抑制细胞壁的合成1万古霉素：影响细胞膜的通透性1万古霉素：抑制细菌浆内RNA合成15050503030核糖体(mRNA)THFA(四氢叶酸)DHFA(二氢叶酸)细菌细胞30万古霉素给药剂量与调整万古霉素给药剂量与调整 肾功能正常患者：肾功能正常患者：肾功能正常患者：肾功能正常患者：1520mg/kg1520mg/kg，静脉滴注每，静脉滴注每，静脉滴注每，静脉滴注每12h12h一次一次一次一次 不同肾功能状态患者万古霉素给药间歇推荐肾功不全肌酐清除率(ml/min)万古霉素给药间歇正常501gQ12H轻度20500.5gQ12-2

11、4H中度10190.5gQ2448H重度10mg/L10mg/L，峰浓度，峰浓度，峰浓度，峰浓度50mg/L50mg/L 现有证据不支持通过监测万古霉素峰浓度来降低肾毒性发生率现有证据不支持通过监测万古霉素峰浓度来降低肾毒性发生率现有证据不支持通过监测万古霉素峰浓度来降低肾毒性发生率现有证据不支持通过监测万古霉素峰浓度来降低肾毒性发生率 血谷浓度过低（血谷浓度过低（血谷浓度过低（血谷浓度过低（10mg/L10mg/L）与万古中介出现有关）与万古中介出现有关）与万古中介出现有关）与万古中介出现有关 MIC1mg/LMIC400,/MIC400,细菌清除细菌清除细菌清除细菌清除 MIC2mg/LM

12、IC2mg/L时，难以达到时，难以达到时，难以达到时，难以达到AUCAUC0-240-24/MIC400,/MIC400,建议换药建议换药建议换药建议换药万古霉素专家共识万古霉素专家共识共识背景及概述共识背景及概述1药理学及血药监测药理学及血药监测2微生物学及药敏微生物学及药敏3MRSAMRSA诊治诊治4微生物学及药敏微生物学及药敏3使用疗程使用疗程5万古霉素药敏检测方法的选择万古霉素药敏检测方法的选择抗菌药物常用药敏检测方法纸片扩散法稀释法Etest宏量稀释法微量稀释法琼脂稀释法美国临床实验室标准化协会（美国临床实验室标准化协会（CLSICLSI）推荐的万古霉素敏感性测定方法推荐的万古霉素敏

13、感性测定方法 为保证将治疗的风险性降到最低，为保证将治疗的风险性降到最低，为保证将治疗的风险性降到最低，为保证将治疗的风险性降到最低，20062006年，年，年，年，CLSICLSI改变了万古霉素对金黄色葡改变了万古霉素对金黄色葡改变了万古霉素对金黄色葡改变了万古霉素对金黄色葡萄球菌药敏折点，使万古霉素的体外药敏结果与临床治疗效果更为符合。萄球菌药敏折点，使万古霉素的体外药敏结果与临床治疗效果更为符合。萄球菌药敏折点，使万古霉素的体外药敏结果与临床治疗效果更为符合。萄球菌药敏折点，使万古霉素的体外药敏结果与临床治疗效果更为符合。20052005年年年年4mg/L 4mg/L 4mg/L 4mg

14、/L 敏感敏感敏感敏感 4 4 4 416mg/L 16mg/L 16mg/L 16mg/L 中介中介中介中介 32mg/L32mg/L32mg/L32mg/L 耐药耐药耐药耐药 20062006年年年年2mg/L 2mg/L 2mg/L 2mg/L 敏感敏感敏感敏感 4 4 4 48mg/L 8mg/L 8mg/L 8mg/L 中介中介中介中介 16mg/L16mg/L16mg/L16mg/L 耐药耐药耐药耐药VAN320111017048万古霉素对革兰阳性菌万古霉素对革兰阳性菌耐药变迁及对临床治疗影响耐药变迁及对临床治疗影响细菌主要发现MRSA1.抗菌活性良好2.全球仅9株耐药菌株3.20

15、10年国内监测未发现耐药菌株4.hVISA与VISA：临床意义仍存争议概念检测尚无标准缺乏好的回顾研究不同研究结果不一肠球菌耐粪肠球菌：0.3-1.1%；耐屎肠球菌：3.5%-4.1%（我国）PRSP未检出耐万古霉素的肺炎链球菌和溶血链球菌其他迄今全球未报道耐万古霉素的艰难梭菌、李斯特菌、棒状杆菌等阳性菌PRSP=青霉素耐药的肺炎链球菌MIC4mg/LVRSA:VRSA:万古霉素耐药金黄色葡萄球菌万古霉素耐药金黄色葡萄球菌万古霉素耐药金黄色葡萄球菌万古霉素耐药金黄色葡萄球菌VISA:VISA:万古霉素中介敏感金黄色葡萄球菌万古霉素中介敏感金黄色葡萄球菌万古霉素中介敏感金黄色葡萄球菌万古霉素中介

16、敏感金黄色葡萄球菌HVRSA:HVRSA:万古霉素异质性耐药金黄色葡萄球菌万古霉素异质性耐药金黄色葡萄球菌万古霉素异质性耐药金黄色葡萄球菌万古霉素异质性耐药金黄色葡萄球菌(HETERO-(HETERO-VRSA)VRSA)各国判断金黄色葡萄球菌万古霉素耐药折点不完全相同各国判断金黄色葡萄球菌万古霉素耐药折点不完全相同各国判断金黄色葡萄球菌万古霉素耐药折点不完全相同各国判断金黄色葡萄球菌万古霉素耐药折点不完全相同:美国美国美国美国CLSI2006 CLSI2006 年的新标准规定年的新标准规定年的新标准规定年的新标准规定MIC16 G/MLMIC16 G/ML为耐药为耐药为耐药为耐药,4,48 G/ML 8 G/ML 为中介为中介为中介为中介,2 G/ML,2 G/ML为敏感为敏感为敏感为敏感英国英国英国英国BSAC BSAC 及瑞典及瑞典及瑞典及瑞典SRAG SRAG 标准标准标准标准,MIC8 G/ML,MIC8 G/ML即为耐药即为耐药即为耐药即为耐药万古霉素敏感性下降的金黄色葡萄球菌分为3种:hVRSA hVRSA 是指亲代菌株对万古霉素敏感是指亲代菌株对万古霉素敏感是指亲代菌株