“双C”在糖尿病血糖波动治疗中的意义.ppt

1、CGMS+CSII“双双C C”在糖尿病血糖波动治疗中的意义在糖尿病血糖波动治疗中的意义 血糖波动的危害血糖波动的危害1血糖波动的定义与评价血糖波动的定义与评价2血糖波动的治疗血糖波动的治疗3双双C C治疗的最新进展治疗的最新进展4主要内容主要内容A1c=6.7%A1c=6.7%6.7%A1c,血糖控制良好还是血糖控制不佳血糖控制良好还是血糖控制不佳?血糖波动是血糖紊乱中的重要组份血糖波动是血糖紊乱中的重要组份Monnier L,et all.Diabetes Care 31:S150,2008 餐后血糖餐后血糖HbA1C空腹血糖空腹血糖并发症风险并发症风险HbA1C并非反映血糖的全部并非反映

2、血糖的全部血糖波动血糖波动血糖波动对糖尿病并发症的影响血糖波动对糖尿病并发症的影响并发症并发症血糖波动值血糖波动值研究研究发表时间发表时间例数例数患者类型患者类型糖尿病肾病糖尿病肾病A1c SDA1c SD值值FinnDianeFinnDiane研究研究20092009201720171 1型型心血管并发症心血管并发症A1c SDA1c SD值值FinnDianeFinnDiane研究研究20092009201720171 1型型外周神经病变外周神经病变SDBGSDBGBragdBragd研究研究200820081001001 1型型无症状低血糖无症状低血糖SDBGSDBGBragdBragd

3、研究研究200820081001001 1型型视网膜病变视网膜病变FPG-VCFPG-VCJoseJose研究研究200320031301302 2型型死亡率死亡率FPG-VCFPG-VC维罗纳研究维罗纳研究20002000140914092 2型型死亡率死亡率FPG-VCFPG-VCZoppiniZoppini研究研究20082008131913192 2型老年患者型老年患者死亡率死亡率血糖漂移度血糖漂移度MoritokiMoritoki研究研究2006200670497049重症患者重症患者已有以下研究表明：已有以下研究表明：血糖波动与心血管病变、肾病、视网膜病变以及外周神经病血糖波动与心

4、血管病变、肾病、视网膜病变以及外周神经病变等多种糖尿病并发症有关变等多种糖尿病并发症有关 血糖波动对糖尿病肾病和心血管并发症的影响血糖波动对糖尿病肾病和心血管并发症的影响Diabetes.2009 Nov;58(11):2649-55.Epub 2009 Aug 3.FinnDianeFinnDiane研究研究肾病进展组肾病进展组无肾病进展组无肾病进展组P0.001有心血管事件组有心血管事件组无心血管事件组无心血管事件组P=0.023血糖波动对糖尿病神经病变的影响血糖波动对糖尿病神经病变的影响Diabetes Metab.2008 Dec;34(6 Pt 1):612-6.Epub 2008

5、Sep 27.BragdBragd研究研究无神经病变组神经病变进展组有神经病变组P=0.034SDBGSDBG是糖尿病外周神经病变的独立预测因子是糖尿病外周神经病变的独立预测因子(P P=0.03=0.03，OR=2.34OR=2.34，1.06-5.20)1.06-5.20)血糖波动与患者死亡率的关系血糖波动与患者死亡率的关系Diabetes Care.2000 Jan;23(1):45-50.血糖波动最大一组人群死亡率最高，而血糖波动最小一组人群生存期更长血糖波动最大一组人群死亡率最高，而血糖波动最小一组人群生存期更长将患者按照血糖波动大小分为三组，绘制将患者按照血糖波动大小分为三组，绘制

6、1010年生存曲线年生存曲线血糖波动和重症患者死亡率成正相关血糖波动和重症患者死亡率成正相关Anesthesiology 2006;105:244-252.按照血糖波动大小分为按照血糖波动大小分为4 4组，随着血糖组，随着血糖SDSD值的增加，值的增加，ICUICU死亡率与院内死亡死亡率与院内死亡率均逐渐增加率均逐渐增加血糖波动与氧化应激产物的相关性血糖波动与氧化应激产物的相关性MAGEMAGE值与值与PGF2PGF2的线性关系的线性关系血糖波动可能通过加重氧化应激，从而增加并发症风险血糖波动可能通过加重氧化应激，从而增加并发症风险血糖波动血糖波动 血糖控制的重要指标血糖控制的重要指标Hirs

7、ch et al.Journal of Diab and Its Complications 19(2005)178-181慢性并发症的发生和患者死亡率的增加慢性并发症的发生和患者死亡率的增加氧化应激和氧自由基的产生氧化应激和氧自由基的产生高频率，大幅度的血糖波动高频率，大幅度的血糖波动“相比单独使用相比单独使用A1c而言，血糖波动指标联合而言，血糖波动指标联合A1c，是评价血糖控制和长期并发症的更好选择是评价血糖控制和长期并发症的更好选择”体外培养人脐静脉内皮细胞体外培养人脐静脉内皮细胞1414天后，天后，间断性高葡萄糖环境下细胞凋亡最间断性高葡萄糖环境下细胞凋亡最为明显为明显正常葡萄糖正常

8、葡萄糖高葡萄糖高葡萄糖间断性高葡萄糖间断性高葡萄糖Risso A,et al.Intermittent high glucose enhances apoptosis in human umbilical vein endothelial cells in culture.Am J Physiol Endocrinol Metab 2001;281:E924-E930.小结小结1 1血糖波动与糖尿病慢性并发症的发血糖波动与糖尿病慢性并发症的发生有关生有关2 2血糖波动与患者死亡率有直接关系血糖波动与患者死亡率有直接关系3 3血糖波动导致慢性并发症发生的可血糖波动导致慢性并发症发生的可能机制是氧

9、化应激能机制是氧化应激 什么是血糖波动？什么是血糖波动？血糖波动的定义血糖波动的定义血糖波动没有公认的定义血糖波动没有公认的定义血糖波动代表血糖的稳定性发生异常血糖波动代表血糖的稳定性发生异常血糖波动独立于点血糖和血糖波动独立于点血糖和A1cA1c之外之外日内血糖均值日内血糖均值日内血糖波动日内血糖波动 如何评价血糖波动？如何评价血糖波动？日内血糖波动日内血糖波动 日间血糖波动日间血糖波动 进餐相关性血糖波动进餐相关性血糖波动 严重低血糖危险严重低血糖危险为了精确量化血糖波动的程度，可从以下几为了精确量化血糖波动的程度，可从以下几方面进行评估：方面进行评估：血糖波动评价参数血糖波动评价参数血糖

10、波动（血糖波动（Blood glucose variability):Blood glucose variability):血糖水平在其高峰和低谷之间变化的不稳定状态血糖水平在其高峰和低谷之间变化的不稳定状态血糖波动评价参数：血糖波动评价参数：日内，日间，餐后，其他独立系数日内，日间，餐后，其他独立系数平均血糖波动幅度（平均血糖波动幅度（MAGE)血糖水平的标准差（血糖水平的标准差（SDBG）最大血糖波动幅度（最大血糖波动幅度（LAGE）血糖波动的频度分布血糖波动的频度分布时间百分比时间百分比M值值(Schlichtrulls M-value）低血糖指数（低血糖指数（LMBI）等）等日间血糖平

11、均绝对差（日间血糖平均绝对差（MODD)空腹血糖变异系数（空腹血糖变异系数（CVFPG)餐后血糖曲线下面积增值（餐后血糖曲线下面积增值（AUCpp）平均血糖波动幅度（平均血糖波动幅度（MAGEMAGE）：）：优点：变化不依赖于血糖的整体水平。被认为是评估血优点：变化不依赖于血糖的整体水平。被认为是评估血糖波动的糖波动的“金标准金标准”缺点：需人工计算，需依赖缺点：需人工计算，需依赖CGMCGM系统系统血糖波动的金指标血糖波动的金指标-MAGEService FJ.Diabetes,1970,19:644-655.采用“滤波”的方法，去除所有幅度未超过一定阈值的细小波动，从而真正反映血糖波动的程

12、度而不是离散特征血糖波动评估参数的合理选择血糖波动评估参数的合理选择临床上应根据各参数特点和评估目的进行合理选择临床上应根据各参数特点和评估目的进行合理选择MAGEMAGE是评估日内血糖稳定性的精确参数，但统计较为复杂是评估日内血糖稳定性的精确参数，但统计较为复杂SDBGSDBG作为一种简易的评估参数，具有一定的实用价值作为一种简易的评估参数，具有一定的实用价值LAGELAGE、血糖波动的时间百分比和曲线下面积、血糖波动的时间百分比和曲线下面积可部分反映血糖波动特征可部分反映血糖波动特征FPG-CVFPG-CV评价日间血糖波动比较简便评价日间血糖波动比较简便 日内多点血糖监测（如日内多点血糖监

13、测（如8 8点血糖）点血糖）患者较痛苦，信息不全面患者较痛苦，信息不全面 日内最低日内最低FPGFPG与最高与最高PPGPPG之间差值之间差值 简便，但信息很不全面简便，但信息很不全面正常人血糖在正常人血糖在3.9-7.8mmol/L3.9-7.8mmol/L，血糖波动幅度在，血糖波动幅度在2-3mmol/L2-3mmol/L糖尿病患者控制良好时，糖尿病患者控制良好时，FPGFPG在在4.4-7.0mmol/L4.4-7.0mmol/L，PPGPPG不超过不超过10mmol/L10mmol/L，也就是说血糖波动幅度最大为也就是说血糖波动幅度最大为5mmol/L5mmol/L左右。左右。如果如果

14、PPGPPG与与FPGFPG超过超过5mmol/L5mmol/L，就可以考虑血糖波动是否过大，就可以考虑血糖波动是否过大如何发现血糖波动如何发现血糖波动定量尿糖测定定量尿糖测定1.5AG1.5AG现代糖尿病管理需要不同角度的血糖监测手段的整合现代糖尿病管理需要不同角度的血糖监测手段的整合血糖监测的三种有效手段血糖监测的三种有效手段点血糖点血糖血糖波动血糖波动A1cA1c=6.7%A1c=6.7%6.7%A1c,血糖控制良好还是血糖控制不佳血糖控制良好还是血糖控制不佳?一位患者每日测定的血糖值基本在一位患者每日测定的血糖值基本在“可接受可接受”范围内时范围内时有限的点血糖无法反映血糖谱全貌有限的

15、点血糖无法反映血糖谱全貌血糖波动丢失血糖波动丢失三大临床指标监测系统三大临床指标监测系统Lepore,et al,Diabetes 2000,49:2142-8动态血糖监测系统（动态血糖监测系统（CGMS），动态心电图（），动态心电图（Holter），动态），动态血压监测（血压监测（ABPM）被称为三大临床指标监测系统。）被称为三大临床指标监测系统。每天每天288个血糖值记录个血糖值记录每日血糖图每日血糖图多日血糖图多日血糖图特定时间血糖图特定时间血糖图血糖图小结血糖图小结CGMS-发现和评价血糖波动的最佳工具发现和评价血糖波动的最佳工具CGMS提供全面的血糖波动信息提供全面的血糖波动信息-1

16、 平均血糖值平均血糖值(mmol/L)-9.5 血糖波动幅度血糖波动幅度(Min-Max)-2.4-21.4 血糖波动程度血糖波动程度(STDev)-4.5 血糖波动的频次血糖波动的频次 -5次次 高高(低低)血糖持续时间血糖持续时间 -9小时小时45分分 高高(低低)血糖占百分比血糖占百分比 -(41%)CGMS提供全面的血糖波动信息提供全面的血糖波动信息-2高高/低血糖曲线下面积低血糖曲线下面积 CGMS提供全面的血糖波动信息提供全面的血糖波动信息-3 高高/低血糖曲线下面积低血糖曲线下面积CGMS提供全面的血糖波动信息提供全面的血糖波动信息-4早餐的血糖早餐的血糖水平水平前前1h平均血糖值平均血糖值5.0mmol/LMin-Max4.3-6.5后后3h平均血糖值平均血糖值9.5mmol/LMin-Max5.4-12.0CGMS提供全面的血糖波动信息提供全面的血糖波动信息-5血糖目血糖目标上限标上限血糖目标下限日间血糖波动趋势与幅度日间血糖波动趋势与幅度 血糖目标由医师根据患者情况自行设定CGMS提供全面的血糖波动信息提供全面的血糖波动信息-6u患者的血糖波动规律CGMS提供全面的