眼科病历模版Word文档格式.docx

1、病史叙述者联系人 与患者关系可靠程度联系人住址 电话药物过敏史主诉： 现病史：既往史：平素全身健康状况：良好 一般 较差 高血压病史：无 有（ 年） 糖尿病史：无 有（ 年） 外伤史：无 有（ ）传染病史： 手术史： 药物过敏史：预防接种史： 无 随社会进行个人史：文化程度（ ） 外地长期居住史：无 有（ 年 ）疫区或疫水接触史：无 有（ ）嗜烟（无 有 时间 量 支/日）嗜酒（无 有 时间 量 mL/日）婚姻史：无 有 配偶身体状况（体健 较差 疾病： ）月经及生育史：月经（ ）生育（ G P ） 无此项家族史：父母健康状况：（ ）兄弟姐妹健康状况（ ）子女健康状况（ ）家族性遗传疾病史：无

2、 有 （ ）同类病史 无 有 点： 鼻：正常 异常（部位及特点： 扁桃体：无肿大 肿大 （ 侧） 脓性分泌物：无 有 咽充血：无 有 口腔： 正常 异常甲状腺：正常 肿大 （ 侧）胸部：胸廓：正常 异常 （桶胸 扁平胸） 肺：扣诊：正常 异常（过清音 浊音 部位： 听诊：呼吸音正常 异常（干罗音 湿罗音 部位： 心：心率 次/分 心律（齐 不齐） 杂音 无 有（性质 ）腹部： 外形：正常 异常（膨隆 舟状） 腹肌紧张： 包块：无 有（部位及特点： 肝脏：未扪及 肋下 cm 剑突下 cm 脾脏：未扪及 肋下 cm 肾区叩痛：无 有（ 侧）脊柱四肢：正常 畸形神经系统：生理反射：存在 消失 病理反

3、射：未引出 引出专 科 检 查眼别右眼左眼视力远光定位色觉红（ ）绿（ ）蓝（ ）近矫眼睑正常 红肿 气肿 皮下淤血 充血水肿 硬结 压痛 下垂其它：泪器泪点： 开放 狭窄 闭塞 外翻 内翻 溢脓泪囊区： 正常 皮肤压痛 充血水肿 瘘管 破裂 泪腺： 正常 肿大（约 mm质软、硬）其他：正常 肿大（约 mm质软、硬）结膜正常 充血（浅 深 混合）水肿 分泌物 出血：无 有（部位：巩膜正常 黄染 充血 压痛 隆起 结节角膜大小 知觉减退 消失 透明 混浊 浸润 着色 新生血管 穿孔 瘘 裂伤 mm异物 KP：（）前房深度正常 深 浅 消失 闪光 （ ） 积血 积脓 异物 mm 部位 ：虹膜 纹理

4、：清晰 不清晰萎缩：色泽：正常 异常新生血管：前粘连 后粘连 虹膜根部膨隆/离断异物 mm瞳孔mm 大小 圆形 梨形 D形 不规则 居中 移位 瞳孔缘缺痕 色素外翻 残膜 瞳孔反应 正常 迟钝 消失 晶体透明 前囊着色 混浊部位： 核 皮质 囊 混浊形态：点片 楔形 冠状 膜状 全混 ）脱位：全脱 半脱 虹膜投影存在 消失 无晶体皮质涌入前房 晶体嵌顿 异物 玻璃体透明 积血 积脓 混浊：（尘状 絮状 膜状 液化 度混浊 积血 积脓 脱离 ）PVR 无 有（ ）眼底视乳头：正常 异常（ ）血管：黄斑：视网膜：正常 水肿 出血 渗出 脱离 裂孔图示:正常 水肿 出血 眼球位置、运动饱满 突出 内陷 萎缩 隐眼 缺如 震颤 内斜 外斜 垂直斜 运动自如 运动障碍：向上 下 颞侧 鼻侧视野眼压其它IOL屈光度实验室及器械检查结果入院诊断：诊疗计划： 记录者:审阅者：