PiCCO在重症患者中的应用精品文档.ppt

1、PiCCO在重症患者中的应用在重症患者中的应用Pulse Contour Cardiac Output 什么是什么是PiCCO？PiCCOPiCCOPulse index continuous Cardiac output脉搏指示连续心排血量监测 什么是什么是PiCCO？PiCCO是一种是一种简便简便、微创微创、高效高效费比的费比的，对重症病人主要对重症病人主要血液动力学血液动力学和容量进行监和容量进行监护管理技术护管理技术，同时可对心脏和肺循环进行同时可对心脏和肺循环进行全面的评价全面的评价。PiCCO测量参数测量参数 3次热稀释校准次热稀释校准 经肺热稀释经肺热稀释技术技术injectio

2、ntT 动脉脉搏轮廓分析技术动脉脉搏轮廓分析技术Pt PiCCO 两种技术两部分参数 经热稀释方法得到的非连续性参数：经热稀释方法得到的非连续性参数：心输出量CO 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容量 ITBV 血管外肺水EVLW 肺血管通透性指数 PVPI 心功能指数 CFI 全心射血分数 GEF 动脉轮廓分析法得到的连续性参数：动脉轮廓分析法得到的连续性参数：连续心输出量 PCCO 动脉压 AP 心率 HR 每搏量 SV 每搏量变异 SVV 脉压变异 PPV 系统血管阻力 SVR 左心室收缩力指数 dPmx血液动力学血液动力学和和容量容量进行监护管理进行监护管理同时对心脏和肺功能进行全

3、面评价同时对心脏和肺功能进行全面评价基本原理基本原理 Tb注射注射t经肺热稀释测量心输出量经肺热稀释测量心输出量COTb=血液温度Ti =注射液温度Vi =注射液容积 Tb.dt=热稀释曲线下面积K =校正系数，与体重、血温和注射液温度相关中心静脉注射指示剂后，中心静脉注射指示剂后，PiCCO动脉导管尖端的热敏电阻测量温度的变化动脉导管尖端的热敏电阻测量温度的变化 分析热稀释曲线后，通过改进的分析热稀释曲线后，通过改进的Stewart-Hamilton公式计算得到公式计算得到单次的心输单次的心输出量出量(CO）参数参数 动脉脉搏轮廓分析动脉脉搏轮廓分析 连续心输出量连续心输出量PCCO t s

4、P mm Hg压力曲线下面压力曲线下面积积压力曲线型状压力曲线型状PCCO=cal HR SystoleP(t)SVR+C(p)dPdt()dt动脉顺应性动脉顺应性心率心率病人相关的校正因子病人相关的校正因子（通过热稀释法得到）（通过热稀释法得到）参数参数PiCCO 测量不停跳冠状动脉手术病人测量不停跳冠状动脉手术病人data from F.Michard,Cremlin Bicetre Paris,20033 l/min3 l/min0 0PCCOPCCO主主主主动动脉多普勒脉多普勒脉多普勒脉多普勒测测量量量量结结果果果果30min.30min.在不停跳在不停跳CABG中测量心输出量。中测量

5、心输出量。PiCCO测量的连续心输出量测量的连续心输出量（PCCO）与主动脉多普勒超声探）与主动脉多普勒超声探头测量的结果非常接近。头测量的结果非常接近。PCCO反应迅速，对于不停跳心脏外科手术非常有帮助反应迅速，对于不停跳心脏外科手术非常有帮助 PiCCOPiCCO不仅是不仅是心排量监测仪心排量监测仪还是容量监护管理仪还是容量监护管理仪 GEDVPTVRAEDVPBVLAEDVLVEDVRVEDVEVLWEVLWITTVPTV=肺内热容积，在一系列混合腔室中具有最大的热容积肺内热容积，在一系列混合腔室中具有最大的热容积(DSt 容积容积)ITTV=胸腔内总热容积，从注射点到测量的热容积之和胸

6、腔内总热容积，从注射点到测量的热容积之和(MTt 容积容积)GEDV=全心舒张末期容积全心舒张末期容积，舒张末期心脏四个腔容积之和，舒张末期心脏四个腔容积之和胸腔内相关容积的组成胸腔内相关容积的组成注射注射 检测检测 全心舒张末期容积全心舒张末期容积GEDVRAEDVPTVLAEDVLVEDVRVEDV胸腔总热容积（胸腔总热容积（ITTV）ITTV=CO*MTtTDa肺内总热容积（肺内总热容积（PTV）PTV =CO*DStTDa全心舒张末期容积全心舒张末期容积GEDV=ITTV PTV=CO*(MTtTDa-DStTDa)RAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDV

7、LVEDVPTVPTVMTtTDa：平均传输时间：平均传输时间DStTDa：指数下降时间：指数下降时间参数参数 目前目前目前目前医学界医学界医学界医学界判断心判断心判断心判断心脏脏脏脏前负荷的前负荷的前负荷的前负荷的方法方法方法方法 CentrolCentrol venous pressure(venous pressure(CVPCVP)Pulmonary capillary wedge pressure Pulmonary capillary wedge pressure(PCWPPCWP)但是但是但是但是这这是是基于基于以下的假以下的假设设“压力压力压力压力=容容容容量量量量 ”但但但但

8、这种假设这种假设这种假设这种假设並非完全正並非完全正並非完全正並非完全正确确确确 治疗指南治疗指南Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2008:灌注压CVP/PCWP在评估扩容治在评估扩容治疗中已经被证实有局限性疗中已经被证实有局限性.使用血使用血流量或者容量参数指导容量管理或许流量或者容量参数指导容量管理或许更有优势更有优势 这些技术已经能够在这些技术已经能够在ICU内实现 血管外肺水血管外肺水 EVLWEVLWEVLWRAEDV RVEDVLAEDVLVEDVPTVEVLWITBVITTVRAEDV RVEDVLAEDV LVEDVPBV 血管外肺水（

9、血管外肺水（EVLW）反映肺间质内含有的水量，通过）反映肺间质内含有的水量，通过ITTV与与ITBV之差得到之差得到=PiCCO是可以对血管外肺水（是可以对血管外肺水（EVLW）进行）进行量化监测的一种方法；量化监测的一种方法；以及分辨肺水肿类型。以及分辨肺水肿类型。参数参数 PBV肺血容量肺血容量静水压肺水肿静水压肺水肿渗透性肺水肿渗透性肺水肿PVPI*=PBVEVLW*正常正常升高升高升高升高PVPI*=PBVEVLW*升高升高升高升高正常正常PVPI*=PBVEVLW*正常正常正常正常正常正常PBVPBVPBV正常肺正常肺EVLW血管外肺水血管外肺水肺血管通透性指数（肺血管通透性指数（P

10、VPI）判断肺水肿的种类）判断肺水肿的种类参数参数肺血管通透性指数肺血管通透性指数-PVPI 静水压肺水肿静水压肺水肿渗透性肺水肿渗透性肺水肿 ELWI 解决了如下问题:肺血管通透性指数和肺血管通透性指数和临床的关系床的关系PVPI 解决了如下问题:综上可以上可以对有效治有效治疗提供有价提供有价值的帮助！的帮助！肺水有多少肺水有多少?为什么会有什么会有这些量的肺水些量的肺水?PiCCO的临床价值肺水监测 监测ELWI能够发现肺水1015%的增加。X-ray只有在肺水100300%增长时才能甄别。PMANFREIDOKUSCHULUNGPiCCOhigh_levelPiCCO_highLevel

11、V05_04_02 在在 81个重症个重症 ICU病人中病人中EVLW与死亡率的关系与死亡率的关系Sturm,In:Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring,Springer Verlag Berlin-Heidelberg-NewYork 1990,pp 129-139EVLW与死亡率与死亡率 肺水肿的程度与病人的预后之间有直接的相关性。肺水肿的程度与病人的预后之间有直接的相关性。死亡率升高直至超过死亡率升高直至超过70%时都伴随时都伴随 EVLW的升高的升高 利用利用 EVLW治疗病人治疗病人101位

12、肺水肿病人随机分成肺动脉导管（位肺水肿病人随机分成肺动脉导管（PAC）组与血管外肺水组（）组与血管外肺水组（EVLW），），分别分别 依据依据PCWP和和EVLW的测量结果进行治疗。的测量结果进行治疗。在在EVLW组的病人在组的病人在 ICU的时间和机械通气时间都显著降低。的时间和机械通气时间都显著降低。Mitchell et al,Am Rev Resp Dis 145:990-998,1992 22 天天15 天天9 天天7 天天*机械通气天数机械通气天数住住ICU天数天数n=101EVLW组组PAC组组EVLW组组PAC 组组 SVSVmaxmaxSVSVminminSVSVmeanme

13、anSVSVmaxmax SV SVminminSVV=SVV=SVSVmeanmean每搏量变异每搏量变异 SVV 每搏量变异（每搏量变异（Stroke Volume Variation，SVV）反映了每搏量随通气）反映了每搏量随通气周期变化的情况。周期变化的情况。对于没有心律失常的完全机械通气病人而言对于没有心律失常的完全机械通气病人而言SVV 反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性。反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性。SVV 可用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度。可用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度。参数参数 左心室收缩力指数左心室收缩力指数 dPmxt

14、sP mm Hg dPmx=动脉压力曲线上数值最大的动脉压力曲线上数值最大的dP/dt dPmx 反映了左心室压力增加的速度，是评估反映了左心室压力增加的速度，是评估心肌收缩力心肌收缩力的参数的参数参数参数 GEF=GEDV4 x SV心功能指数心功能指数(CFI)、全心射血分数、全心射血分数(GEF)全心射血分数全心射血分数 GEF GEF 参数参数CFI=GEDVICI 总的来说，总的来说，CFI和和GEF主要依赖于右心室和左心室的心肌收缩力，还受主要依赖于右心室和左心室的心肌收缩力，还受右心室和左心室后负荷的影响右心室和左心室后负荷的影响。可以用来检测右心和左心室功能障碍可以用来检测右心

15、和左心室功能障碍。心功能指数心功能指数 CFICFI ScvO2 判断组织氧不足的指征判断组织氧不足的指征ScvO270-80%Temperature(fever)Muscle work(tremor)Stress CO(Cardiac Output)Hb(Haemoglobine)SaO2(Arterial Oxygen Saturation)O2 DeliveryO2 ConsumptionScvO2 中心静脉氧中心静脉氧饱和度和度通过标准中心静脉导管放置SvO2(混合静脉氧饱和度)目前只能通过高创伤性的右心导管获得 ScvO2 和SvO2之间有良好的相关性正常值范围:ScvO270-80

16、%SvO265-75%主要参数正常值及临床应用CI 3-5 L/min/m2:CI低于低于2.50l/min/m2时可出现心衰，低于时可出现心衰，低于1.8l/min/m2并并 伴有微循环障碍时为心源性休克；伴有微循环障碍时为心源性休克；GEDI 680-800ml/m2:小于低值为前负荷不足小于低值为前负荷不足,大于高值为大于高值为前负荷过重过重.ELWI 3-7ml/kg :是否会发生或已经出现肺水肿是否会发生或已经出现肺水肿.PVPI 1-3:提示肺水肿形成的原因提示肺水肿形成的原因.SVV=10%,PPV=10%:对于一个完全机械性通气且心率稳定的病对于一个完全机械性通气且心率稳定的病 人，能帮助判断增加前负荷是否会引起心输出量的增加人，能帮助判断增加前负荷是否会引起心输出量的增加.dPmax 1200-2000mmHg/s:反映心肌收缩力反映心肌收缩力.SVRI 1700-2400dyn.s.cm-5.m2:反映左心室后负荷大小；体循环中小动脉病变，反映左心室后负荷大小；体循环中小动脉病变，或因神经体液等因素所致的血管收缩与舒张状态，均可影响结果或因神经体液等因素所致的血管收