贫困户信息采集表完整Word格式文档下载.docx

1、因病因残因学因灾因婚缺土地缺水缺技术缺劳动力缺资金交通条件落后自身发展动力不足四、收入情况A39 工资性收入（元） A42a计划生育金（元） A42e 生态补偿金（元）A40 生产经营性收入（元） A42b 低保金（元） A42f其他转移性收入（元）A41 财产性收入（元） A42c五保金（元）A43 生产经营性支出（元）A42 转移性收入（元） A42d 养老保险金（元）五、生产生活条件A24耕地面积（亩）A28 是否通生产用电A34饮水是否困难 A24a有效灌溉面积（亩）A29 与村主干路距离（公里）A34饮水是否安全A25 林地面积（亩）A30 入户路类型A35 主要燃料类型 A25a退

2、耕还林面积（亩）A31 住房面积（平方米）A36 是否加入农民专业合作社 A25b林果面积（亩）A32是否危房户A37 有无卫生厕所A26 牧草地面积（亩）A32a危房级别A27 水面面积（亩）A33是否通生活用电六、易地搬迁户需求A44 是否搬迁户（单选）：A45 搬迁方式（单选）：行政区整体搬迁自然村（村民小组）整体搬迁建档立卡贫困户个别搬迁A46搬迁类型（单选）：扶贫移民避灾移民生态移民A47 安置方式（单选）：集中安置分散安置A47a分散安置方式（单选）：买商品房 自建房 投亲靠友A48 安置地（单选）：县城安置乡镇安置村内安置村外安置县外安置A49 搬迁可能存在的困难（可多选）：缺乏

3、资金搬迁后找不到工作搬迁后生活没着落其他七、帮扶责任人姓名性别证件号码政治面貌帮扶单位名称帮扶时间隶属关系单位地址联系 填表人： 联系 ： 户主签字： 填表日期： 年月日建水县建档立卡贫困户调查登记表（2021年6月）（现有贫困户版）农户编号：（） - - - 调查核定时间：2021年7月 日基本信息云南省红河州建水县乡（镇）村自然村号 建档立卡时间： 年月户主联系 ：建水县农村信用联社银行账号（选填）：识别标准：国家标准贫困户属性（单选）：是否军烈属：是 否家庭成员信息新增原因（原有、新生、嫁入、收养、漏识别）证件类型与户主关系民族文化程度健康状况劳动力类型是否现役军人是否享受低保是否参加新

4、农合（大病）保险是/否社保卡号（或医保证号）8910患病成员详细信息（大病、长期慢性病）患病成员姓名所患病种确诊时间确诊机构年月在校生详细信息在校生姓名所在学校名称入学时间年级上年（2021年）务工所在地务工人员姓名所在省所在市所在县所在乡务工时间务工企业名称或务工内容 号码个月截止目前当年（2021年）务工情况致贫原因主要致贫原因（单选）其他致贫原因（最多选两项）收入情况工资性收入： 元元计划生育金：退休金：生产经营性收入：低保金：生态补偿金：财产性收入：五保金：其他转移性收入：转移性收入：养老保险金：生产经营性支出：生产生活条件耕地面积：亩水田有效灌溉面积： 亩林地面积：退耕还林面积：林果

5、面积：饮水情况:困难不困难；安全不安全住房： 危房级别： 级牧草地面积：水面面积：生活用电：已通未通生产用电：卫生厕所：有无主要燃料类型：柴草干畜粪煤炭清洁能源其他与村主干路距离： 公里入户路类型：泥土砂石水泥沥青是否加入农民专业合作社：参加未参加机动车:有无（若有，则机动车类型，购买价格万元）种植业情况养殖业情况房屋出租情况种植品种种植面积亩产单价收入养殖品种养殖数量出栏数量出租面积出租周期出租金额收入（元）公斤元/公斤头、只等元/头、只等月元/月土地流转情况林地流转情况其他生产经营活动（简述）其他生产经营活动总收入： 元/年土地流转面积流转时间流转金额林地流转面积年元/年.亩帮扶人所在单位

6、名称（省-州-县-乡*）帮扶开始时间帮扶结束时间技术特长行政级别学历联系 号易地搬迁 是否搬迁户（单选）：搬迁方式（单选）：安置方式（单选）：集中安置 分散安置 安置地（单选）： 县城安置乡镇安置村内安置村外安置县外安置 搬迁可能存在的困难（可多选）：搬迁后的帮扶措施（可多选）： 产业 就业 其他识别不精准问题户主直系亲属中在国家机关、事业单位、村三委、社会团体等由财政统发工资（不含临时招聘和公益性岗位等工资较低且不稳定的、不含通过“三评四定”认可的家庭真实贫困村民小组长）；在部队服役（不含义务兵）；在国有企业工作3年以上收入较稳定的工作单位及职务月工资参加工作时间早于建档立卡时间的剔除，晚于

7、建档立卡时间的年内脱贫。户主直系亲属中拥有购买价格在3万元以上机动车的车辆所有人姓名品牌型号车辆类型车牌号码购买价格购买时间万元户主直系亲属中在城镇拥有自建房或购买商品房、门面房的（若是通过易地扶贫搬迁、贫困户进城购房安置的扶持方式实现的，以是否达到“两不愁、三保障”为标准，核定是否可以脱贫，但不可剔除）房屋所有人姓名房屋坐落地房屋产权证号码建、购价格建造购买时间户主直系亲属中在工商注册登记并实际开展经营活动的注册人姓名注册名称注册号注册资金（万元）注册日期以土地和各类生产资料以及产业扶持资金、小额贷款入股从事相关经营活动；雇佣人员或承包土地从事生产经营的种、养殖大户；从事各类工程承包、发包等

8、盈利性活动（若是通过产业扶贫的方式实现的，以是否达到“两不愁、三保障”为标准，核定是否可以脱贫，但不可剔除）雇主姓名从事的生产经营活动雇佣人数个人入股人姓名入股经营单位名称入股形式入股金额入股日期家庭生活条件明显富裕的如建有钢筋混凝土结构住房；超生活必需进行住房装修；自购大件家电且齐全（中高档液晶电视、冰箱、洗衣机、 及安装空调、配备电脑）；佩戴金银首饰等具体情况说明： 人户分离，全家一年以上不在县域内生产生活的；为获取某种利益或达到某种目的将户口迁入村组的空挂户为享受扶贫支持故意分户、并户，不符合贫困对象识别的优亲厚友、徇私舞弊、弄虚作假、提供虚假家庭收支情况，隐瞒家庭真实生产生活条件，故意

9、转移家庭财产的本人明确表示不愿意接受帮扶且提供书面证明的家庭成员中出现的死亡人员、服刑人员、失踪人员、与户主不共享开支或收入的（嫁出、上门女婿（出）、其他识别不精准的非本户家庭成员）人员姓名人员属性身份证号码死亡服刑失踪人员嫁出上门女婿（出）非本户家庭成员户主签字（按手印）若户主不在：则其他成员签字（按手印）若农户全家不在县域内：则实地走访后，通过 形式访谈农户，由第三方证明人签字（按手印）调查登记人签字 访谈家庭成员姓名：第三方证明人身份说明：村民小组长签字村第一书记签字（驻村扶贫工作队队长）村党总支书记签字（盖公章）村委会主任签字（盖公章）村监委会主任签字贫困人口精准管理工作组组长签字时间

10、：以下为本农户在贫困人口动态管理“三评四定”各阶段评定结果（不在走访过程中填报，不作为以上各级各类人员签字的认可范围）各阶段评定结果2021年5月帮扶干部走访个人评定意见第一类第二类第三类第四类第五类第六类第七类第一类：无识别不精准情况，且已实现“两不愁、三保障”，通过帮扶年底正常脱贫；第二类: 识别后出现不精准情况，通过年度扶贫政策项目资金帮扶，实现“两不愁、三保障”，必须于年底正常脱贫；第三类：识别前已存在“不精准”问题，且已实现“两不愁、三保障”，进行整户剔除；第四类：识别前已存在“不精准”问题，但未实现“两不愁、三保障”，进行整户剔除后通过其它非扶贫政策项目资金的帮扶实现“两不愁、三保

11、障”；第五类：无识别不精准情况、未实现“两不愁、三保障”，同时当年较难实现稳定脱贫；第六类：全家无劳力，无法通过自身发展实现“两不愁、三保障”，需进行社会保障兜底；第七类：“两不愁、三保障”中除住房外其余指标均已达标，且农户主观确无建房意愿，在获得农户书面证明的前提下，可于年底正常脱贫；第八类：存疑待定本轮动态管理工作队入户核定初评结果第一类第二类第三类第四类第五类第六类第七类第八类村民小组党员和户主会议评定结果村“两委”会议评定结果行政村村民代表会议评定结果针对该农户的家庭情况及评议结果，需补充说明的情况（由贫困人口精准管理工作组填写）：贫困人口精准管理工作组组长签字： 填写人签字： 时间：

12、乡镇党委政府核查评定情况说明：（顺利通过村民代表会议的不需填写此栏，若在村民代表会议表决中争议较大，暂不能准确评定的，则由贫困人口精准管理工作组向乡镇党委政府提出专户核查申请，由乡镇党委政府组成核查工作组进行核查评定）填写人签字：乡镇党委政府核查评定乡镇党委书记签字： 乡镇长签字：（公章） （公章）2021年7月 日 时间：县贫困对象动态管理工作领导小组最终复核评定情况说明：（顺利通过乡镇核查评定的不需填写此栏，若因核查条件、权限等因素限制，仍不能准确评定的，则由乡镇党委政府向县贫困对象动态管理工作领导小组提出专户复核申请，由具体负责存疑指标业务指导的工作队进行最终复核评定、此栏由该工作队队员

13、填写）县贫困对象动态管理工作领导小组最终评定相关业务指导工作队队长签字：（加盖队长所在单位公章） 最终评定结果： 识别不精准剔除 继续保留（年内可脱贫年内暂无法脱贫） （由乡镇贫困人口精准管理工作组填写） 附表：建水县农民家庭2021年年人均纯收入核算表调查登记表附表-建水县农民家庭2021年年人均纯收入核算表 （本核算表作为建水县建档立卡贫困人口调查登记表的附表由调查人入户时进行填写，需单独签字认定）（） - - - 户主姓名：一、 全年种植、林业、渔业产品出售现金及自产自消实物收入品种名称面积产量出售自产自消分品种收入成本支出净收入数量金额折价金额公斤合计注：1.分品种收入=出售金额+自产

14、自消折价金额。2.净收入=分品种收入-成本支出。 3. 成本支出包括：种子种苗、役畜饲料、化肥肥料、农膜、排灌费、汽（柴）油、铁木农具、雇工、租地、机耕机收、水电费、贷款利息等费用。二、全年养殖业产品出售现金及自产自消实物收入养殖量重量头、只头、只 2.净收入=分品种收入-成本支出。仔畜禽种蛋、架子畜禽、饲料、兽药、畜禽防疫、汽（柴）油、铁木农具、雇工、租地、水电费、贷款利息等费用。三、全年二、三产业产品出售和提供服务现金收入出售产品收入提供服务收入四、 家庭成员务工全年现金及实物收入本地务工外出务工实物补助折价务工收入年平均务工天数平均每天工资全年得到现金工资年平均务工月数平均每月工资全年务

15、工得到雇主发放的实物补助折价天元/天元/年月元/月元/天元/年-全年家庭成员务工总收入=本地务工全年得到的现金工资+外出务工全年得到的现金工资+全年务工得到雇主发放的实物补助折价。五、全年财产净收入（包括现金收入和实物折价净收入）转让承包土地经营权净租金出租房屋净收入其他财产性收入全年财产净收入全年财产净收入=转让承包土地经营权净租金+出租房屋净收入+其他财产性收入。六、全年转移净收入（包括现金收入和实物折价净收入）收入项目1.耕地地力保护补贴元9.草原生态奖励补贴17.定期发放的抚恤金2. 农机具补贴10.其他生产补贴18.其他转移性收入3.休耕轮作试点补贴11. 城乡居民医疗保险19.新型农村养老保险金4.森林生态效益补偿12.计划生育专项补助20.扶贫款