肺栓塞和肺梗死Word文档下载推荐.docx

1、8.其他原因肥胖、某些血液病（如红细胞增多症、镰状细胞病）、糖尿病、肺包囊虫病等。长期卧床、长期口服避孕药物；血栓性静脉炎、心脏病、静脉曲张；严重创伤、长骨骨折；外科手术，妊娠或分娩、静脉插管；肥胖、癌肿等易患因素及基础疾病者。病因:血栓：最常见的肺栓子为血栓。约70%95%是由于深静脉血栓脱落后随血循环进入肺动脉及其分支的。原发部位以下肢深静脉为主。 其他栓子：如有脂肪栓、空气栓、羊水、骨髓、寄生虫、胎盘滋养层、转移性癌、细菌栓、心脏赘生物等均可引起。静脉血栓形成的条件:血流淤滞、静脉血管壁损伤和高凝状态。三 临床表现PE缺乏特异性的临床症状和体征，给诊断带来一定困难，易被漏诊。1.症状：P

2、E的症状缺乏特异性，症状表现取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。多数患者因呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和/或咯血而被疑诊PE。胸痛是PE常见症状，多因远端PE引起的胸膜刺激所致。中央型PE胸痛可表现为典型的心绞痛性质，多因右心室缺血所致，需与急性冠脉综合症（acute coronary syndrom, ACS）或主动脉夹层相鉴别。呼吸困难在中央型PE急剧而严重，而在小的外周型PE通常轻微而短暂。既往存在心衰或肺部疾病的患者，呼吸困难加重可能是PE的唯一症状。咯血，提示肺梗死，多在肺梗死后24h内发生，呈鲜红色，或数日内发生可为暗红色。晕厥虽不常见，但无论

3、是否存在血液动力学障碍均可发生，有时是急性PE的唯一或首发症状。PE也可以完全没有症状，只是在诊断其他疾病或者尸检时意外发现。2.体征：主要是呼吸系统和循环系统体征，特别是呼吸频率增加（超过20次/分）、心率加快（超过90次/分）、血压下降及发绀。低血压和休克罕见，但却非常重要，往往提示中央型PE和/或血液动力学储备严重降低。颈静脉充盈或异常搏动提示右心负荷增加；下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧增加超过1 cm，或下肢静脉曲张，应高度怀疑VTE。其他呼吸系统体征有肺部听诊湿啰音及哮鸣音，胸腔积液等。肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。急性PE致急性右心负荷加重

4、，可出现肝脏增大、肝颈静脉反流征和下肢水肿等右心衰竭的体征。根据临床表现可分为猝死型；急性心源性休克型；急性肺心病型；肺梗死型；突发性不明原因型。四、检查1动脉血气分析：血气分析的检测指标不具有特异性，可表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧梯度P（A-a）O2增大及呼吸性碱中毒，但多达40的患者动脉血氧饱和度正常，20的患者肺泡-动脉血氧梯度正常。2. 血浆D二聚体：急性血栓形成时，凝血和纤溶同时激活，可引起血浆D二聚体的水平升高。D二聚体检测的阴性预测价值很高，正常D二聚体水平往往可以排除急性PE或DVT。许多其他情况下也会产生纤维蛋白，如肿瘤、炎症、出血、创伤、外科手术等，所以D二聚

5、体水平升高的阳性预测价值很低。因此血浆D二聚体测定的主要价值在于能排除急性PE，尤其是低度可疑患者，而对确诊PE无益。3. 心电图：急性PE的心电图表现无特异性。可表现为胸前导联V1V4及肢体导联、aVF的ST段压低和T波倒置， V1呈QR型， SQT（即导联S波加深，导联出现Q/q波及T波倒置），不完全性或完全性右束支传导阻滞。轻症可以仅表现为窦性心动过速，见于约40的患者。房性心律失常，尤其心房颤动也比较多见。4. 超声心动图：在提示诊断、预后评估及除外其他心血管疾患方面有重要价值。超声心动图可提供急性PE的直接征象和间接征象。直接征象为发现肺动脉近端或右心腔血栓，如同时患者临床表现疑似P

6、E，可明确诊断，但阳性率低。间接征象多是右心负荷过重的表现，如右心室壁局部运动幅度下降，右心室和（或）右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等。5. 胸部X线平片：PE如果引起肺动脉高压或肺梗死，X线平片可出现肺缺血征象如肺纹理稀疏、纤细，肺动脉段突出或瘤样扩张，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征。也可出现肺野局部浸润阴影、尖端指向肺门的楔形阴影、盘状肺不张、患侧膈肌抬高、少量胸腔积液、胸膜增厚粘连等。6. CT肺动脉造影：CT具有无创、扫描速度快、图像清晰、较经济的特点，可直观判断肺动脉栓塞的程度和形态，以及累及的部位及范围。PE的直接征象为肺动脉内低密度充

7、盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之内的“轨道征”，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；间接征象包括肺野楔形条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消失等。CT肺动脉造影是诊断PE的重要无创检查技术，敏感性为83%，特异性为78%100%。其主要局限性是对亚段及以远肺动脉内血栓的敏感性较差。CT静脉造影被认为是诊断疑似PE患者DVT的简易方法，因为可与CT肺动脉造影同时完成，仅需注射一次造影剂。 联合CT静脉和肺动脉造影使PE诊断的敏感性由83%增加至90% 。但CT静脉造影明显增加放射剂量，对于年轻女性需慎重。加压静脉超声成像（compression venous

8、ultrasonography, CUS）与CT静脉造影对DVT患者的诊断价值相似，因此建议采用超声代替CT静脉造影。7. 放射性核素肺通气灌注扫描：典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损。其诊断PE的敏感性为92%，特异性为87%，且不受肺动脉直径的影响，尤其在诊断亚段以远PE中具有特殊意义。但任何引起肺血流或通气受损的因素如肺部炎症、肺部肿瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通气血流失调，因此单凭此项检查可能造成误诊，部分有基础心肺疾病的患者和老年患者由于不耐受等因素也使其临床应用受限。此检查可同时行双下肢静脉显像，与胸部X线平片、CT肺动脉造影相结合，可显著提高诊断的特异度和敏感度。

9、8. 磁共振肺动脉造影（MRPA）：在单次屏气20秒内完成MRPA扫描，可确保肺动脉内较高信号强度，直接显示肺动脉内栓子及PE所致的低灌注区。既往认为该法对肺段以上肺动脉内血栓诊断的敏感度和特异度均较高，适用于碘造影剂过敏者。9. 肺动脉造影：是诊断PE的“金标准”，其敏感性为98%，特异性为95%98%。PE的直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴“轨道征”的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟，在其他检查难以肯定诊断时，如无禁忌证，可进行造影检查。对于疑诊ACS直接送往导管室的血液动力学不稳定患者，在排除ACS后，可以考虑肺动脉造影，且可同时行经皮导管介入

10、治疗。10. 下肢深静脉检查：PE和DVT为VTE的不同临床表现形式，90%PE患者栓子来源于下肢DVT，70%PE患者合并DVT。由于PE和DVT关系密切，且下肢静脉超声操作简便易行，因此下肢静脉超声在PE诊断中有一定价值，对怀疑PE患者应检测有无下肢DVT形成。除常规下肢静脉超声外，对可疑患者推荐行CUS检查，即通过探头压迫静脉观察等技术诊断DVT，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象。CUS诊断近端血栓的敏感性为90%，特异性为95%。五 诊断 PE不仅临床表现不特异，常规检查如胸片、心电图、血气分析、超声心动图等也缺乏特异性。多排螺旋CT、放射性核素肺通气灌注扫描、肺动

11、脉造影常能明确诊断，但费用高，尤其肺动脉造影具有侵入性，许多基层医院尚不具备检查条件。结合我国实际情况，参照欧洲心脏病学会（ESC）2014年急性PE诊疗指南，我们推荐对怀疑急性PE的患者采取“三步走”策略，首先进行临床可能性评估，再进行初始危险分层，然后逐级选择检查手段以明确诊断。1. 临床可能性评估 常用的临床评估标准有加拿大Wells评分和修正的Geneva评分22,23。这两种评分标准简单易懂，所需的临床资料易于获得，适合在基层医院普及。最近，Wells和Geneva法则都进行了简化，更增加了临床实用性，其有效性也得到了证实（表2、表3）。表2 Wells评分Wells原始版简化版既往

12、PE或DVT病史1.51心率100bpm过去4周内有手术或制动史咯血肿瘤活动期DVT临床表现3其他鉴别诊断的可能性低于PE临床概率三分类法（简化版不推荐三分类法）低0-1中2-6高7两分类法PE可能性小0-4PE可能52表3 Geneva评分Geneva心率75-94bpm95bpm52过去1个月内手术史或骨折史单侧下肢痛下肢深静脉触痛和单侧肿胀4年龄65岁三分类法0-34-102-4110-50-2632初始危险分层 对急性PE的严重程度进行初始危险分层（图1）以评估PE的早期死亡风险（包括住院死亡率或30天死亡率）。初始危险分层主要根据患者当前的临床状态，只要存在休克或者持续低血压即为高危

13、PE，休克或者持续低血压是指收缩压90mmHg，或收缩压下降 40mmHg并持续15分钟以上,排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症。如无则为非高危PE。此分层方法对诊断和治疗策略都具有非常重要意义，由此决定下一步诊疗策略。PE=肺栓塞，a.排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症后，收缩压80岁）男性+10分-肿瘤+30分1分慢性心力衰竭慢性肺部疾病脉搏110bpm+20分收缩压30次/分体温36精神状态改变+60分动脉血氧饱和度125分为V级。（二）急性期治疗1.血液动力学和呼吸支持 急性右心衰及其导致的心排血量不足是PE患者死亡的首要原因。因此，PE合并右心衰患者的支持治疗极其重要。研究提

14、示积极扩容不仅无益，反而有可能因过度机械牵张或反射机制抑制心肌收缩力而恶化右心功能。对心脏指数低、血压正常的PE患者，给予适度的液体冲击（500mL），有助于增加心输出量。 在药物、外科或者介入再灌注治疗的同时，通常需使用升压药。去甲肾上腺素通过直接正性肌力作用能改善右心室功能，同时通过刺激外周血管受体升高体循环血压，也能改善右心室冠状动脉灌注，但应限于低血压患者。多巴酚丁胺和/或多巴胺对心脏指数低、血压正常的PE患者有益，但应掌握尺度，超过生理范围的心脏指数可导致血流由阻塞血管向未阻塞血管的进一步重新分配，从而加重通气/血流比失调。肾上腺素兼具去甲肾上腺素和多巴酚丁胺的优点，而无体循环扩血管

15、效应，可能对PE伴休克患者有益。 血管扩张剂降低肺动脉压力和肺血管阻力，但这些药物缺乏肺血管特异性，经体循环给药后可能导致体循环血压进一步降低。吸入一氧化氮可能改善PE患者的血液动力学状态和气体交换。左西孟旦在扩张肺动脉的同时增加右心室收缩力，有助于恢复急性PE患者的右心室-肺动脉耦联。 PE患者常伴中等程度的低氧血症和低碳酸血症。低氧血症通常在吸氧后逆转。当给予机械通气时，需注意尽量减少其不良的血液动力学效应。机械通气造成的胸腔内正压会减少静脉回流，恶化血液动力学不稳定PE患者的右心衰。因此，呼气末正压要慎用。应给予较低的潮气量（约6 mL /kg去脂体重），以保持吸气末平台压力30cmH2

16、O。2. 抗凝急性PE患者推荐抗凝治疗，目的在于预防早期死亡和VTE复发。2.1 肠外抗凝剂 对于高或中等临床可能性PE患者，在等待诊断结果的同时应给予肠外抗凝剂（I，C）。肠外抗凝剂普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠均有即刻抗凝作用。初始抗凝治疗，低分子量肝素和磺达肝癸钠优于普通肝素，发生大出血和肝素诱导血小板减少症（heparin-induced thrombocytopenia，HIT）的风险也低。而普通肝素具有半衰期短、抗凝效应容易监测、可迅速被鱼精蛋白中和的优点，推荐用于拟直接再灌注的患者，以及严重肾功能不全（肌酐清除率30mL/min），或重度肥胖者。低分子量肝素和普通肝素主要依赖

17、抗凝血酶系统发挥作用，如有条件，建议使用前和使用中检测抗凝血酶活性，如果抗凝血酶活性下降，需考虑更换抗凝药物。2.1.1 普通肝素：首先给予负荷剂量20005000IU或按80 IU/kg静脉注射，继之以18 IU/kg/h持续静脉滴注。抗凝必须充分，否则将严重影响疗效，导致血栓复发率明显增高。在初始24小时内需每46小时测定活化的部分凝血活酶时间（APTT） 1次，并根据APTT调整普通肝素的剂量（表5），每次调整剂量后3小时再测定APTT，使APTT尽快达到并维持于正常值的1.52.5倍。治疗达到稳定水平后，改为每日测定APTT 1次。应用普通肝素可能会引起HIT，在使用普通肝素的第35日

18、必须复查血小板计数。若需较长时间使用普通肝素，应在第710日和14日复查血小板计数，普通肝素使用2周后则较少出现HIT。若患者出现血小板计数迅速或持续降低超过50%，或血小板计数小于100109/L，应立即停用普通肝素，一般停用10日内血小板数量开始逐渐恢复。表5. 根据APTT调整普通肝素剂量的方法APTT普通肝素调整剂量35秒（90秒（3倍正常对照值）停药1小时，然后静脉滴注剂量减少3 IU/kg/h2.1.2 低分子量肝素：所有低分子量肝素均应按照体重给药。一般不需常规监测，但在妊娠期间需定期监测抗Xa因子活性。抗Xa因子活性的峰值应在最近一次注射后4小时测定，谷值则应在下一次注射前测定

19、，每日给药2次的抗Xa因子活性目标范围为0.6-1.0IU/mL,每日给药1次的目标范围为1.0-2.0IU/mL。2.1.3 磺达肝癸钠：是选择性Xa因子抑制剂， 2.5mg皮下注射，每天1次，无需监测，但由于其消除随体重减轻而降低，对体重50 kg的患者慎用。严重肾功能不全的患者（肌酐清除率30mL/min），因其将在体内蓄积，增加出血的风险，禁用磺达肝癸钠。对于中度肾功能不全的患者（肌酐清除率30-50mL/min）应减量50使用。2.2 口服抗凝药应尽早给予口服抗凝药，最好与肠道外抗凝剂同日给予（I，B）。50多年来，维生素K拮抗剂（vitamin K antagonist， VKA）

20、一直是口服抗凝治疗的“金标准”，包括华法林、硝苄丙酮香豆素、苯丙香豆素、苯茚二酮等，其中华法林国内最为常用。近年来，一些新型口服抗凝药开始应用于临床。2.2.1 华法林：华法林是一种维生素K拮抗剂，它通过抑制依赖维生素K凝血因子（、）的合成而发挥抗凝作用。初始通常与普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠联用。国外指南对于年轻人（60岁）或较为健康的门诊患者推荐起始剂量为10mg，老年人和住院患者为5mg，5-7天后根据国际标准化比值（international normalized ratio,INR）调整每日剂量，当INR稳定在2.03.0时停止使用普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠，继续予华法

21、林治疗。与西方人比较，亚洲人华法林肝脏代谢酶存在较大差异，中国人的平均华法林剂量低于西方人。我国房颤抗栓临床试验的结果表明，华法林的维持剂量大约为3 mg30。为了减少过度抗凝的情况，根据2013年华法林抗凝治疗的中国专家共识31，通常不建议给予负荷剂量，推荐初始剂量为13 mg，某些患者如老年、肝功能受损、慢性心力衰竭和出血高风险患者，初始剂量还可适当降低。为达到快速抗凝目的，华法林应与普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠重叠应用5天以上，当INR达到目标范围（2.03.0）并持续2天以上时，停用普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠。国内外已经将华法林量效有关的基因多态性检测商品化，主要是CYP

22、2C9和VKORCI，通过基因多态性检测有助于初始剂量的选择。但基因多态性仅能解释3060的华法林个体差异，临床仍需综合考虑患者的体表面积、肝肾功能及合并用药等因素来选择合适的剂量。目前，国外指南不推荐对所有服用华法林的患者常规进行基因检测。如有条件，基因检测可作为华法利剂量调整的辅助手段。2.2.2 非维生素K依赖的新型口服抗凝药近年来大规模临床试验为非维生素K依赖的新型口服抗凝药（Non-vitamin K-dependent new oral anticoagulants，NOACs）用于PE或VTE急性期治疗提供了证据，包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。（1）达比加群：达比加群是直接凝血酶抑制剂。RE-COVER试验比较了VTE患者达比加群（150mg