MDS的实验室诊断预后分层及去甲基化治疗.ppt

1、MDS的实验室诊断、预后判断及去甲的实验室诊断、预后判断及去甲基化治疗基化治疗马圣宇马圣宇宿州市立医院血液科宿州市立医院血液科MDS的实验室诊断MDS的预后判断MDS的去甲基化治疗骨髓增生异常综合征的特征和历史v骨髓增生异常综合征（MDS）的主要特征：p造血细胞的克隆性疾病p髓系细胞分化发育异常，无效造血，外周血细胞减少p高风险向急性髓细胞白血病（AML）转化v1913年瑞士学者Nageli报道第1例MDS患者v1973年报道第一组MDS病例（AmJMed,1973）vMDS疾病的发现和有效治疗措施的出现晚于其他主要血液肿瘤大约50-100年v流行病学资料尚不完善v骨髓增生异常综合征（MDS）

2、多见于老年，中位发病年龄63-70岁v发病率3-5/10万，年龄70岁的老年人发病率20/10万，年龄80岁的老年人发病率30/10万v男性多于女性骨髓增生异常综合征的流行病学美国2001-2004的流行病学调查结果显示：MDS发病率约为3.3/10万Blood,2008,112:45-52.其他国家的其他国家的MDS发病率发病率v英格兰+威尔士+瑞典：3.6/10万v德国：4.1/10万v法国：3.2/10万v日本：1.0/10万Sekeres MA.Hematol Oncol Clin N Am.2010骨髓增生异常综合征的分型Leu Res 2012,36:1441-52.1976年，M

3、DS的名称并不存在WHO分类分类(2008)FAB分类分类MDS的实验室诊断技术的实验室诊断技术v形态学：血片、骨髓（涂片活检）、细胞化学染色v细胞遗传学检测p常规核型分析pFISHv免疫表型检测：多参数流式细胞仪v分子遗传学检测p基因突变：TET2、IDH1、RUNX1、SF3B1、U2AF1p拷贝数变化（CNV）:array-CGH、SNP-arrayp高通量测序技术v其它：叶酸、VitB12、血清铁蛋白、EPO、溶血相关检查、PNH相关检测等MDS的形态学诊断的形态学诊断v外周血涂片v骨髓涂片+细胞化学染色：病态造血、原始细胞v骨髓病理+免疫组化：增生程度、结构、纤维化或其他异常细胞形态

4、学诊断技术仍然是MDS诊断的基本手段，但个人阅片经验的不同导致MDS的形态学诊断结果可产生较大差异病态造血表现（病态造血表现（2008，WHO）红系红系粒系粒系巨核系巨核系 细胞核细胞核 核出芽核出芽 核间桥核间桥 核碎裂核碎裂 多核多核 多分叶核多分叶核 巨幼样变巨幼样变 胞质胞质 环状铁粒幼细胞环状铁粒幼细胞 空泡空泡 PAS染色阳性染色阳性胞体小或异常增大胞体小或异常增大核分叶减少核分叶减少 （假（假Pelger-Hut；pelgeriod）不规则核分叶增多不规则核分叶增多颗粒减少或无颗粒颗粒减少或无颗粒假假Chediak-Higashi颗粒颗粒Auer小体小体小巨核细胞小巨核细胞核分叶

5、减少核分叶减少多核多核红系病态表现红系病态表现核出芽核出芽 核间桥核间桥核碎裂核碎裂多核多核多分叶核多分叶核巨幼样变巨幼样变环状铁粒环状铁粒幼细胞幼细胞空泡空泡PASPAS染色阳性染色阳性粒系病态表现粒系病态表现核分叶减少核分叶减少不规则核分叶增多不规则核分叶增多颗粒减少或无颗粒颗粒减少或无颗粒胞体小胞体小异常增大异常增大假假Chediak-Higashi颗粒颗粒Auer小体小体巨核系病态表现巨核系病态表现小巨核细胞小巨核细胞核分叶减少核分叶减少多核多核病理活检是骨髓涂片的必要补充病理活检是骨髓涂片的必要补充意意义与与AML鉴别骨髓涂片被血液稀骨髓涂片被血液稀释时(CD34-IHC)与低增生性

6、与低增生性AML鉴别(CD34-IHC)与再生障碍性与再生障碍性贫血血鉴别CD34+祖祖细胞多灶性集聚胞多灶性集聚(CD34-IHC)CD34+祖祖细胞的异常分布胞的异常分布/定位（定位（ALIP）(CD34-IHC)巨核巨核细胞的形胞的形态学和集聚异常学和集聚异常(IHC:CD31、CD42，或，或CD62)明确骨髓明确骨髓纤维化化(Gmri氏氏银染染)明确血管新生增加明确血管新生增加(CD34-IHC)明确第二（伴明确第二（伴发）髓系）髓系肿瘤瘤诊断低增生性断低增生性MDS诊断断MDS-U和系和系统性肥大性肥大细胞增多症伴胞增多症伴MDS（SM-MDS）FISH进行行细胞胞遗传学学检测常常

7、规染色体核型染色体核型检查失失败时MDS患者的核型分析患者的核型分析v核型分析是MDS诊断最核心的技术之一，40-60%的MDS患者具有非随机的染色体异常v所有怀疑MDS的患者均应进行染色体核型检测，通常需检测2025个骨髓细胞的中期分裂相v5q-/-5、7q-/-7、+8、20q-和-Y为MDS患者最常见细胞遗传学异常vFISH组套探针检测可提高MDS患者细胞遗传学异常检出率，尤其适用于核型分析失败或核型复杂的MDS患者v通常AML的诊断标准，原始细胞比例20%，但如果t(8;21)、t(15;17)或inv(16)阳性，不论原始细胞比例多少，诊断AMLv如缺乏形态学改变，检出-Y、+8、d

8、el(20q)不足以诊断MDSv如患者有难治性的血细胞减少，但缺乏形态学的病态造血，如检出其他的MDS相关染色体异常，提示患者为MDSHaase D,Blood,2007;110:4385-95德奥协作组德奥协作组2124例例MDS患者常见异常核型统计患者常见异常核型统计MDS常见核型异常常见核型异常(JIH)40%Clin Cancer Res 2013;19:1637-43.MDS常见核型异常的预后意义常见核型异常的预后意义FISH在在MDS诊断中的意义诊断中的意义v40-60%的原发性的原发性MDS患者可检出核型异常患者可检出核型异常v+8、-5/5q-、-7/7q-、20q-和和-Y是

9、是MDS最常见的染色体异常，最常见的染色体异常，合计约占合计约占40%左右左右v针对上述异常的针对上述异常的FISH常被用于常被用于MDS患者的细胞遗传学诊断患者的细胞遗传学诊断中，以期提高核型异常的检出率中，以期提高核型异常的检出率v已有多项研究探讨已有多项研究探讨FISH检测在检测在MDS诊断中的意义，但病例诊断中的意义，但病例数和方案设计有不足，结论不一数和方案设计有不足，结论不一vFISH在在MDS诊断中的地位还存在争议诊断中的地位还存在争议Leukemia.2001 Leuk Res.2010 Leukemia.2003Am J Clin Pathol.2010GroupNo.Pro

10、besdiscrepancyRigolinetal.(Leukemia2001)101(NK)-5/5q,-7/7q,+8,17p-17.8%Ketterlingetal.(LeukRes2002)32(NK)-5/5q,-7/7q,+8,20q-,11q233.1%Romeoetal.(LeukRes2002)40-5/del5q,-7,+8,11q23,-Y23%Cherryetal.(LeukRes2003)48-5/5q,-7/7q,+8,20q-,11q233.3%Bernasconietal.(Leukemia2003)57(NK)-5/5q,-7/7q,+8,20q-,11q23

11、15%Yilmazetal.(ClinExpMed2005)26-5/5q,-7/7q24%Zouetal.(LeukRes2007)145-5/5q0.7%Malloetal.(Haematol2008)716-5/5q-6%Costaetal.(LeukRes2010)175-5/5q,-7/7q,+8,20q-,11q230.6%Yangetal.(LeukRes2010)110-5/5q,-7/7q,+8,20q-13%Pitchfordetal.(AmJClinPathol2010)102-5/5q,-7/7q,+8,20q-2%核型分析和荧光原位杂交的对照研究NK:normal k

12、aryotype vFISH检测是常规核型分析的有益补充检测是常规核型分析的有益补充v对于分裂相数量少或缺如、质量差或核型复杂的对于分裂相数量少或缺如、质量差或核型复杂的MDS患者有重要的应用价值患者有重要的应用价值vFISH检测对于核型分析成功的患者价值相对有限检测对于核型分析成功的患者价值相对有限FISH在在MDS诊断中的意义诊断中的意义Leuk Res.2012 Apr;36(4):448-52.流式细胞技术在流式细胞技术在MDS中应用中应用 v尚未发现MDS特异性的抗原标志或标志组合，但FCM在MDS的诊断、鉴别诊断、预后判断、疗效检测中有重要意义vWHO（2008）造血和淋巴组织肿瘤

13、分类中指出，对于没有典型形态、细胞遗传学证据、无法确诊MDS的患者，FCM检测有3个异常，提示MDS的可能vELN提出了低危MDS的FCM积分系统，对低危MDS与非克隆性血细胞减少症的鉴别有重要价值vFCM应作为包括形态、细胞遗传学等技术在内的综合诊断和预后判断体系的一个组成部分，而非独立诊断的技术Haematologica.2012 Aug;97(8):1209-17.Leukemia.2012 Jul;26(7):1730-41.J Natl Compr Canc Netw.2013 Jul 1;11(7):892-902.低危组低危组MDS的的FCM积分系统积分系统 vELN对FCM技术

14、在低危MDS患者的价值进行了多中心研究v417例低危MDS（BM原始细胞5%），380例无克隆性造血对照v提出低危MDS的FCM积分系统，对无核型异常及环形铁粒幼细胞等标志的低危MDS与非克隆性血细胞减少症的鉴别有价值Haematologica.2012;97(8):1209-17.CD34+髓系祖细胞在CD34+细胞群中绝对和相对增加表达CD11b和/或CD15表达CD13、CD33或HLA-DR缺失表达淋系抗原：CD5、CD7、CD19或CD56CD45表达下降CD34密度异常增高或下降CD38表达下降CD34+B系祖细胞（CD34+/CD10+）CD34+/CD10+细胞在CD34+细胞

15、群中绝对和相对下降成熟髓系细胞（中性粒细胞）无颗粒中性粒细胞（中性粒细胞散射角降低）髓系抗原间表达关系模式异常成熟不同步表达CD34表达淋系抗原CD45表达下降单核细胞HLA-DR、CD11b、CD13、CD14、CD33抗原间表达关系模式异常CD13、CD14、CD16或CD33表达缺失表达CD34表达淋系抗原（不包括CD4）红系前体细胞CD45表达异常表达CD34CD71、CD117、CD235a异常表达v近年来，随着基因芯片、第二代基因测序等高通量技术的广泛应用，在MDS患者中有越来越多的基因突变被发现v包括：TET2、RUNX1、ASXL1、DNMT3A、EZH2、N-RAS/K-RA

16、S、SF3B1等v这些分子异常的发现为MDS的诊断、分型和发病机制研究提供了重要的分子标志MDS的分子异常的分子异常RNA剪切体复合物蛋白编码基因突变剪切体复合物蛋白编码基因突变Nature 2011;478(7367):64-9.MDS的实验室诊断MDS的预后判断MDS的去甲基化治疗v1997年提出MDS国际预后评分系统（IPSS）v2005年基于世界卫生组织（WHO）分型标准（2001）提出了WHO预后评分系统（WPSS）v2011年WPSS进行了修订,将是否红细胞输血依赖改为是否有严重贫血（男性90g/L，女性80g/L）v2012年提出了IPSS-RMDS的预后积分系统的预后积分系统Blood 1997;89:2079-88.JCO 2007;25:3503-10.Blood 2012;120:2454-65.国际预后积分系统国际预后积分系统 IPSSIPSS危险度评分危险度评分危险度分组评分进展为AML比率25%转化为AML的中位时间,年中位生存时间，年低危低危0 019%19%9.49.45.75.7中危中危-1-10.5 0.5 1.01.030%30%3.33.33.5