asthma诊断和分级修改.ppt

1、哮喘的诊断哮喘的诊断与分级与分级内容内容n哮喘哮喘现状现状n哮喘的诊断与鉴别诊断哮喘的诊断与鉴别诊断n哮喘严重度分级哮喘严重度分级n病例病例讨论讨论AIRIAPAIRIAPAIRIAPAIRIAP研究研究研究研究 2001 2001 2001 2001年年年年支气管支气管哮喘一个全球性的严重健康问题哮喘一个全球性的严重健康问题n慢性疾病，累及各年龄组慢性疾病，累及各年龄组n病情严重者可致命病情严重者可致命n全球有超过全球有超过1 1亿人，中国超过亿人，中国超过1 1千万人患有哮喘千万人患有哮喘n患病率在不断增加尤其在青少年患病率在不断增加尤其在青少年哮喘哮喘诊断不足是一个普遍的问题诊断不足是一

2、个普遍的问题n全世界范围内都存在哮喘未能得到充分诊全世界范围内都存在哮喘未能得到充分诊断的问题断的问题n在儿童和成人的流行病学调查中不断提示哮喘在儿童和成人的流行病学调查中不断提示哮喘诊断不清，其结果导致治疗的不当诊断不清，其结果导致治疗的不当(GINA2002)哮喘的诊断哮喘的诊断n家族史及症状特征家族史及症状特征n体格检查体格检查n肺功能检查肺功能检查n过敏状况检查从而发现过敏原过敏状况检查从而发现过敏原诊断标准诊断标准1 1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原等有关。、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原等有关。2 2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的

3、哮鸣音，、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。呼气相延长。3 3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4 4、除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。、除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5 5、临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一、临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性：项试验阳性：（1 1）支气管激发试验或运动试验阳性；）支气管激发试验或运动试验阳性；（2 2）支气管舒张试验阳性一秒用力呼气容积（）支气管舒张试验阳性一秒用力呼气容积（FEV1FEV1）增加）增加15%15%以

4、上，且以上，且FEV1FEV1增加绝对值增加绝对值200ML200ML （3 3）最大呼气流速（）最大呼气流速（PEFPEF）日内变异率或昼夜波动率）日内变异率或昼夜波动率20%20%。符合符合1 14 4条或条或4 4、5 5条者，可以诊断为支气管哮喘。条者，可以诊断为支气管哮喘。诊断依据诊断依据(一一)一、典型的临床表现一、典型的临床表现n喘鸣呼气相出现高调喘鸣呼气相出现高调HI-HIHI-HI声声n有以下病史有以下病史 夜间咳嗽夜间咳嗽 反复喘鸣反复喘鸣 反复呼吸困难反复呼吸困难 （过敏性鼻炎，荨麻疹常伴随哮喘）（过敏性鼻炎，荨麻疹常伴随哮喘）n症状常在夜间出现，病人被唤醒。症状常在夜间

5、出现，病人被唤醒。二、平喘药物治疗有效二、平喘药物治疗有效三、除外其它疾病引起的喘息三、除外其它疾病引起的喘息诊断依据诊断依据(二二)症状常因以下情况加剧症状常因以下情况加剧n上呼吸道病毒感染上呼吸道病毒感染n屋尘螨屋尘螨n动物毛【包括羽毛】动物毛【包括羽毛】n运动运动n花粉花粉n气候变化气候变化n情绪变化【大笑，大哭】情绪变化【大笑，大哭】n化学气体化学气体诊断依据诊断依据(三三)呼吸生理性改变呼吸生理性改变n有呼气流速受限的肺功能表现（发作时）有呼气流速受限的肺功能表现（发作时）n气道功能可逆性改变（支气管扩张试验阳性或气道功能可逆性改变（支气管扩张试验阳性或峰流速变异）峰流速变异）n气道

6、高反应性：对外界刺激敏感（支气管激发气道高反应性：对外界刺激敏感（支气管激发试验阳性）试验阳性）不同人群不同人群PEFPEF的改变特征的改变特征PEF(LPM)0 0时间6006005005004004003003002002001001000 04 48 81212161620202424夜间哮喘发作正常人COPD重症哮喘支气管哮喘诊断流程图支气管哮喘诊断流程图病史病史典型典型反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽多与接触刺激性因素有关。症状可缓解有节律性波动规律不不典型典型体检体检异常异常哮鸣音呼气相延长无无异常异常 发现发现肺功能肺功能通气功能PEF监测阻塞性障碍正常舒张试验激发试验排除其他肺部

7、疾病排除其他肺部疾病支气管哮喘支气管哮喘阳性变异率 正常阴性阳性阴性COPD？哮喘的鉴别诊断哮喘的鉴别诊断哮喘鉴别诊断哮喘鉴别诊断n心源性哮喘心源性哮喘（左心衰）高冠二病症高冠二病症 强心效果佳强心效果佳 肺底湿罗音肺底湿罗音 难分用氨茶难分用氨茶 喘且心脏大喘且心脏大q 喘息型慢性支气管炎喘息型慢性支气管炎 实际上为慢支合并病哮喘 “长咳并喘，咳重于喘”q支气管肺癌：中央型肺癌由于肿瘤压迫支气管狭窄。1.1.咳嗽，痰带血，喘鸣或类哮咳嗽，痰带血，喘鸣或类哮 喘呼吸困难。喘呼吸困难。2.2.痰中可找到癌细胞痰中可找到癌细胞 3.3.胸部胸部X X线、线、CTCT及支气管及支气管 纤维镜检查，明

8、确诊断纤维镜检查，明确诊断。哮哮 喘喘 鉴鉴 别别 诊诊 断断 哮喘鉴别诊断哮喘鉴别诊断n肺嗜酸性细胞浸润症：包括一组疾病：血嗜酸性细胞增高，常10%Lofflers syndrome（单纯性肺嗜酸性细胞浸润症）：可能与寄生虫与 药物变态反应。急性嗜酸性细胞性肺炎（AEP）慢性嗜酸性细胞性肺炎（CEP）热带性肺嗜酸性细胞浸润症(TPA)：与丝虫感染有关变态反应性支气管肺曲菌病（ABPA）:咳嗽、咯血、喘息，肺空洞病灶。Churg-Strauss综合征（CSS）:肺变应性肉芽肿性血管炎，多脏器受累。哮喘鉴别诊断哮喘鉴别诊断n外源性过敏性肺泡炎外源性过敏性肺泡炎：包括农民肺、蘑菇工肺、空调：包括农

9、民肺、蘑菇工肺、空调肺等，血嗜酸性细胞正常。肺等，血嗜酸性细胞正常。n弥漫性毛细支气管炎（弥漫性毛细支气管炎（DPB）n囊囊性性肺肺纤纤维维化化：遗遗传传性性疾疾病病，主主要要是是白白种种人人，多多脏脏器器受累，受累，n支气管结核支气管结核支气管哮喘支气管哮喘性别男：女=5：1男：女=11既往病史鼻窦炎鼻息肉气喘、咳嗽常有发作时有紫绀常有发作时有杵状指有无捻发音有无肺部病灶小结节无肺功能轻度限制+重度阻塞阻塞性PO2下降PCO2升高常有重度发作病变部位呼吸性细支气管各级气道肺部感染后期并发绿脓杆菌感染重度发作时有平喘效果差好抗生素疗效红霉素好多无效预后不良好哮喘鉴别诊断哮喘鉴别诊断DPB哮喘哮

10、喘分期分级分期分级哮喘分期哮喘分期n急性发作期：急性发作期：n慢性持续期：慢性持续期：症状反复出现症状反复出现n缓解期：缓解期：症状体征消失，肺功能恢复，维持症状体征消失，肺功能恢复，维持4 4周以上周以上哮喘严重度分级哮喘严重度分级目的：分级诊断，规范治疗用药目的：分级诊断，规范治疗用药分级治疗：指导用药分级治疗：指导用药分级标准：症状，肺功能，目前用药情况分级标准：症状，肺功能，目前用药情况分级指南：分级指南：GINAGINA，BTSBTS，ChinaChina哮喘严重度哮喘严重度分级（分级（GINA)GINA)q急性发作期分级：急性发作期分级：分轻、中、重、危重分轻、中、重、危重 危重哮

11、喘特征危重哮喘特征：不能讲话；意识障碍；胸腹矛盾运动；哮鸣：不能讲话；意识障碍；胸腹矛盾运动；哮鸣音消失；呼吸衰竭；心率快或慢或不规则。音消失；呼吸衰竭；心率快或慢或不规则。q非急性发作期分级：非急性发作期分级：分间歇发作、轻度、中度、重度分间歇发作、轻度、中度、重度BTSBTS指南指南与与 GINA GINA 指南的比较指南的比较BTSGINA(98)GINA(02)分级5级基于用药基于用药+症状症状基于症状基于症状基于用药基于用药+症状症状 GINA(02)5级级4级级4级级未未用用药药哮喘病人严重度分级哮喘病人严重度分级(GINA2002)已用已用药药哮喘病人严重度分级哮喘病人严重度分级

12、(GINA2002)目前治疗用药级别目前治疗用药级别间歇发作间歇发作中度持续中度持续重度持续重度持续轻度持续轻度持续间歇发作间歇发作中度持续中度持续重度持续重度持续轻度持续轻度持续重度持续重度持续中度持续中度持续轻度持续轻度持续重度持续重度持续重度持续重度持续严重程度分级严重程度分级间歇发作用药间歇发作用药轻度持续用药轻度持续用药中度持续用药中度持续用药中度持续中度持续重度持续重度持续重度持续重度持续病人症状及目前病人症状及目前治疗的肺功能治疗的肺功能 因未考虑用药因素许多患者的病情被低估因未考虑用药因素许多患者的病情被低估(n=4362)(n=4362)Liard,ERJ,2000间歇发作人

13、数间歇发作人数4006008001,000仅根据症状和仅根据症状和FEV1间歇发作间歇发作60%轻度持续轻度持续22%中度持续中度持续15%重度持续重度持续3%200400600200同一组病人根据症同一组病人根据症 状状 FEV1及及 使用药物使用药物 35%35%以上病人的病情被低估以上病人的病情被低估分级正确分级正确65%65%低估低估35%35%Liard,ERJ,2000l未将用药情况考虑在内未将用药情况考虑在内l许多许多“轻度哮喘轻度哮喘”实际比医生及病人认识的更严重实际比医生及病人认识的更严重l病人主诉症状的严重程度通常较低病人主诉症状的严重程度通常较低临床哮喘严重度临床哮喘严重

14、度被低估的原因被低估的原因 Neville et al 1999按按BTS 分级的病人分布分级的病人分布(仅按被处方药的种类来分级仅按被处方药的种类来分级)STEP 12-agonist prnSTEP 22-agonistprn+Low DoseICSSTEP 3a/b2-agonistprn+High DoseICS or Low Dose ICS+LAB STEP 42-agonistprn+High DoseICS+LABSTEP 52-agonistprn+High DoseICS+LAB+RegularSteroidTablets30.2%51.8%11.9%5.3%0.8%n=1

15、5,649Nevilleetal.EurRespirJ1999根据使用急救药物的次数病人的重新分布根据使用急救药物的次数病人的重新分布Nevilleetal.EurRespirJ199902,0004,0006,0008,00012410,000病人数病人数BTS guidelines step未得到控制需要升级治疗的未得到控制需要升级治疗的%*5354.6%67.6%55.4%n=15,649BTS,British Thoracic Society(每日使用每日使用 短效短效 2-激动剂激动剂2次表示病情未得到控制次表示病情未得到控制)l白天症状白天症状,夜间症状；肺功能只要有一项达到高一级

16、即应将夜间症状；肺功能只要有一项达到高一级即应将病人按高一级方案治疗病人按高一级方案治疗l一年内如有因哮喘而住院治疗，则应按重度哮喘治疗一年内如有因哮喘而住院治疗，则应按重度哮喘治疗l询问病人使用短效询问病人使用短效 2 2激动剂的次数可帮助正确分级激动剂的次数可帮助正确分级l肺功能检测在哮喘分级中十分重要肺功能检测在哮喘分级中十分重要临床哮喘严重度分级的临床哮喘严重度分级的注意事项注意事项病例病例nXXXX，男男，咳咳嗽嗽，气气喘喘5 5月月，予予每每天天400400微微克克BDPBDP等等治治疗疗，目目前前症症状状如如下下：白白天天症症状状每每周周2-32-3次次，急急性性发发作作时时影影响响活活动动，每每月月1 1次次夜夜间间发发作作。PEF PEF 85%Pre,PEFR 25%85%Pre,PEFR 25%。n该患者哮喘的分级？该患者哮喘的分级？轻度持续的轻度持续的治疗方案治疗方案轻度持续轻度持续间歇发作间歇发作轻度持续轻度持续