ARF的护理.ppt

1、急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭(ARF)急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭(acuterenalfailure，ARF)是各种原因引起肾脏泌尿功能急剧降低，以是各种原因引起肾脏泌尿功能急剧降低，以致机体内环境出现严重紊乱的临床综合症。致机体内环境出现严重紊乱的临床综合症。临床表现为氮质血症、高钾血症和代谢性酸临床表现为氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒，并常伴有少尿或无尿。中毒，并常伴有少尿或无尿。1生与死的争夺生与死的争夺ARF健康史评估健康史评估肾肾前前ARF:常常见见于于休休克克的的早早期期、大大出出血血、严严重重创创伤伤、心力衰竭。一般认为是功能性肾衰。心力衰竭。一般认为是功能性肾衰。肾肾性性A

2、RF:肾肾缺缺血血及及肾肾毒毒物物引引起起的的急急性性肾肾小小管管坏坏死死所所致致的的ARF。分分少少尿尿型型和和非非少少尿尿型型两两大大类类。少少尿尿型型较较为为常常见见(成成人人24小小时时的的尿尿量量少少于于400ml)甚甚至至无无尿尿(24小小时时的的尿尿量量少少于于100ml)。非非少少尿尿型型尿尿量量并并不不减减少少，甚甚至可以增多，但氮质血症逐日加重，约占至可以增多，但氮质血症逐日加重，约占20。肾肾后后ARF:多多见见于于结结石石、肿肿瘤瘤、血血块块或或坏坏死死组组织织引引起起尿尿路路急急性性梗梗阻阻。膀膀胱胱及及尿尿道道的的梗梗阻阻可可由由膀膀胱胱功功能能障障碍碍或或前前列列

3、腺腺肥肥大大、前前列列腺腺癌癌等等引引起起。早早期期并并无无肾肾实实质质的的器器质质性性损损害害。及及时时解解除除梗梗阻阻，肾肾脏脏泌泌尿尿功功能能可可迅速恢复。迅速恢复。2生与死的争夺生与死的争夺ARF（ANT）的发病机制）的发病机制血流动力学异常血流动力学异常肾小管上皮细胞代谢障碍肾小管上皮细胞代谢障碍肾小管上皮细胞脱落，官腔中管型形成肾小管上皮细胞脱落，官腔中管型形成3生与死的争夺生与死的争夺ARF的身体状况评估的身体状况评估少尿型急性肾功衰竭少尿型急性肾功衰竭v少尿期少尿期:一般一般710天，少尿期愈长，病情愈重。天，少尿期愈长，病情愈重。少少尿尿或或无无尿尿，尿尿比比重重低低而而固固

4、定定于于1.010，尿尿中中有有蛋蛋白白、细胞及管型。细胞及管型。水水电电解解质质和和酸酸碱碱平平衡衡失失调调:水水中中毒毒(死死因因)、高高钾钾血血症症(死死因因)、高高镁镁血血症症、高高磷磷血血症症和和低低钠钠血血症症、低低钙钙血血症症和低氯血症、代谢性酸中毒。和低氯血症、代谢性酸中毒。代代谢谢产产物物积积聚聚:尿尿素素氮氮、肌肌酐酐、胍胍类类和和酚酚类类等等引引起起氮氮质血症和尿毒症。质血症和尿毒症。出血倾向出血倾向。4生与死的争夺生与死的争夺多尿期多尿期v多多尿尿期期:病病人人24小小时时尿尿量量超超过过400ml，进进入入多多尿尿期期。历历时时14天天。多多尿尿早早期期(1周周)为为

5、少少尿尿期期继继续续，多多尿尿晚晚期期可可出出现现脱脱水水、低低钾钾、低低钠钠、低低钙钙、低低镁镁。低低钾钾血血症症和和感感染染是是多多尿尿期期的的主主要要死亡原因。死亡原因。v恢恢复复期期:以以尿尿量量恢恢复复为为标标志志，但但肾肾浓浓缩缩和和清清除除功功能能约约需需1年年左左右右才才恢恢复复，有有的的形形成成慢慢性性肾肾功功能不全。能不全。非少尿型急性肾功衰竭非少尿型急性肾功衰竭每日尿量常超过每日尿量常超过8001000ml，但血肌酐呈进行性升高，临床但血肌酐呈进行性升高，临床表现轻，预后相对为好。表现轻，预后相对为好。5生与死的争夺生与死的争夺尿少的鉴别尿少的鉴别v注注:补液试验补液试验

6、,是用是用5%GNS250500ml于于3060分钟内分钟内静脉滴注静脉滴注,并观察尿量增加情况。并观察尿量增加情况。急性肾衰少尿期急性肾衰少尿期血容量不足血容量不足补液后尿量补液后尿量不增加不增加增加增加尿比重尿比重1.0101.020尿沉淀尿沉淀肾小管上皮细胞及管型肾小管上皮细胞及管型阴性阴性UNa(mmol/L)4020尿尿尿尿素素/血血尿尿素素10:110:1Ucr/PCr20:130:1血钾血钾直线上升直线上升轻度缓慢上升轻度缓慢上升红细胞压积红细胞压积下降下降上升上升血浆蛋白血浆蛋白下降下降上升上升6生与死的争夺生与死的争夺尿少，血肌酐升高尿少，血肌酐升高输液输液:3060分钟内静

7、脉滴注分钟内静脉滴注5%GS或或5%GNS250500ml有反应有反应:尿量超过尿量超过4060ml/h甘露醇甘露醇:12.525g,1015分钟内输入。利尿剂分钟内输入。利尿剂:呋塞米呋塞米(速尿速尿)4mg/kg静注静注中心静脉压中心静脉压正常正常高高低低输液输液无反应无反应继续补液继续补液有反应有反应甘露醇甘露醇有反应有反应继续应用继续应用5%甘露醇甘露醇无反应无反应利尿剂利尿剂有反应有反应无反应无反应继续利尿继续利尿ARF7生与死的争夺生与死的争夺ARF的护理诊断的护理诊断排尿异常排尿异常:少尿或无尿，与少尿或无尿，与ARF有关。有关。潜潜在在的的并并发发症症:高高钾钾血血症症、代代谢

8、谢性性酸酸中中毒毒、尿尿毒毒症等。与肾泌尿功能障碍有关。症等。与肾泌尿功能障碍有关。体液过多体液过多:水中毒，与肾泌尿功能障碍有关水中毒，与肾泌尿功能障碍有关。有感染的危险有感染的危险:与免疫力降低有关。与免疫力降低有关。焦虑或悲哀焦虑或悲哀:与肾功能障碍、病程较长有关。与肾功能障碍、病程较长有关。知识缺乏知识缺乏。8生与死的争夺生与死的争夺ARF的护理措施的护理措施少尿或无尿期的护理少尿或无尿期的护理饮饮食食护护理理:低低蛋蛋白白、高高热热量量、高高维维生生素素。严严禁禁含含钾钾食食物或药物。可全胃肠外营养。物或药物。可全胃肠外营养。控控制制入入水水量量:原原则则是是“量量出出为为入入，宁宁

9、少少勿勿多多”，每每日日补补液液量量=显显性性失失水水非非显显性性失失水水内内生生水水。每每日日体体重重减减轻轻0.5kg、血血钠钠大大于于130mmol/L、CVP正正常常、无无肺肺水肿、脑水肿及循环衰竭。水肿、脑水肿及循环衰竭。高高钾钾血血症症:高高钾钾是是少少尿尿期期的的主主要要死死亡亡原原因因，护护理理应应:禁禁止止摄摄入入含含钾钾饮饮食食、勿勿输输库库血血、足足够够热热量量、彻彻底底清清创创、控制感染、钙剂对抗、透析最有效。控制感染、钙剂对抗、透析最有效。9生与死的争夺生与死的争夺少尿或无尿期的护理少尿或无尿期的护理纠酸纠酸:pH7.25或或CO2CP13mmol/L补碱。补碱。预预

10、防防感感染染:无无菌菌操操作作，减减少少不不必必要要的的留留置置管管道道，避免肾毒性抗生素。避免肾毒性抗生素。透透析析疗疗法法:适适用用于于血血BUN25mmol/L，血血PCr442mol/L，血血钾钾6.5mmol/L或或有有水水中中毒毒、酸中毒难以纠正。有血透和腹膜透析。酸中毒难以纠正。有血透和腹膜透析。腹腹膜膜透透析析的的护护理理:半半卧卧位位、无无菌菌操操作作、保保持持有有效效虹虹吸吸、密密观观病病情情、记记出出入入量量，避避免免引引流流管管堵堵塞塞、扭曲或脱出。扭曲或脱出。10生与死的争夺生与死的争夺多尿期护理多尿期护理控制液体量控制液体量:补液量为出量的补液量为出量的1/21/3

11、。低钠低钾低钠低钾:补钠补钾。补钠补钾。预防感染预防感染:抗生素。抗生素。营养支持营养支持:注意补充蛋白质。注意补充蛋白质。11生与死的争夺生与死的争夺连续性血液净化（CBP）12生与死的争夺生与死的争夺连续性与间歇性血液净化的比较间歇性血液透析治疗，一般需要双腔导管、循环管路、血透机、透析器等。肾脏专科医生确定透析处方，通常隔天一次，每次4h。溶质清除通过弥散原理，低通量透析器。CBP，需要双腔导管、循环管路、CBP机器、无菌置换液、高通量滤器。处方固定，ICU医师确定，每天治疗持续24h。超滤量通常为2L/h，溶质清除通过对流原理。13生与死的争夺生与死的争夺连续性与间歇性血液净化的比较C

12、BP，血流动力学稳定，补液方便、且总量不受限制，代谢控制佳，能及时清除体内多余的容量负荷。对于溶质的清除，CBP对清除大分子的效果较好；透析对小分子的清除效果较好。CBP还可清除炎性介质。14生与死的争夺生与死的争夺连续性血液净化的适应症少尿或无尿严重的电解质紊乱：钠160或6.5mmol/L或持续升高严重酸中毒：PH7.1氮质血症：或umol/L肺水肿尿毒性脑病尿毒症性心包炎尿毒症性神经炎或肌炎高热药物中毒全身性水肿顽固性心衰应用利尿剂无效15生与死的争夺生与死的争夺连续性血液净化的并发症技术性并发症 血路不畅 血流下降和体外循环凝血 气栓 管道连接不良 水、电解质平衡障碍 滤器功能丧失16

13、生与死的争夺生与死的争夺连续性血液净化的并发症临床并发症 出血 血栓 感染和败血症 生物相容性和过敏反应 低温 营养丢失 血液净化不充分17生与死的争夺生与死的争夺危重患者危重患者CBP中的护理中的护理18生与死的争夺生与死的争夺CBP的护理支持模式的护理支持模式透析护士承担全部透析护士承担全部CBP的护理工作。的护理工作。ICU护士承担全部护士承担全部CBP的护理工作。的护理工作。透析护士和透析护士和ICU护士合作护士合作,共同承担共同承担CBP的护理工的护理工作作19生与死的争夺生与死的争夺血管通路的护理血管通路的护理中心静脉置管是中心静脉置管是CBP中最常使用的临时性血管通路中最常使用的

14、临时性血管通路20生与死的争夺生与死的争夺预防导管相关性感染预防导管相关性感染感染原因：感染原因：皮肤污染皮肤污染导管接头污染导管接头污染输注了污染的液体（少见）输注了污染的液体（少见）常见致病菌：常见致病菌：G+细菌，以金黄色葡萄球菌和表皮细菌，以金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌最常见葡萄球菌最常见21生与死的争夺生与死的争夺预防导管相关性感染预防导管相关性感染预防措施：预防措施：1、置管后用、置管后用0.5%的碘伏浸透的无菌纱布交叉覆盖的碘伏浸透的无菌纱布交叉覆盖导管，再盖无菌纱布，每日换药一次（换药时消毒导管，再盖无菌纱布，每日换药一次（换药时消毒范围尽量大）范围尽量大）2、连接三通及血路时

15、严格无菌操作、连接三通及血路时严格无菌操作3、防止导管被污染（口水、尿液等）、防止导管被污染（口水、尿液等）22生与死的争夺生与死的争夺导管留置时间导管留置时间长短不等（长短不等（2101天）天）股静脉留置时间相对较短股静脉留置时间相对较短颈内静脉及锁骨下静脉留置时间相对较长颈内静脉及锁骨下静脉留置时间相对较长23生与死的争夺生与死的争夺保持导管通畅的护理保持导管通畅的护理使用前：抽出导管内的肝素和可能的凝血块，使用前：抽出导管内的肝素和可能的凝血块，禁止禁止推注推注使用后：先用生理盐水使用后：先用生理盐水10ml冲洗导管，再用冲洗导管，再用4%10%的肝素盐水的肝素盐水1.52ml正压封管正

16、压封管注意：导管不通畅不能勉强开始治疗注意：导管不通畅不能勉强开始治疗24生与死的争夺生与死的争夺双腔导管的再循环率双腔导管的再循环率再循环：双腔导管静脉端血流会再回流至动脉端再循环：双腔导管静脉端血流会再回流至动脉端危害：血液净化效率下降危害：血液净化效率下降计算公式：计算公式：R=（P-A）/（P-V）100%R：再循环百分率，再循环百分率，P：外周静脉溶质浓度，外周静脉溶质浓度，A、V分别为动分别为动静脉导管内血溶质浓度静脉导管内血溶质浓度动、静脉反接明显增加再循环率，降低净化效率动、静脉反接明显增加再循环率，降低净化效率25生与死的争夺生与死的争夺液体的配置和管理液体的配置和管理除缓慢连续性超滤除缓慢连续性超滤（SCUF）外所有的）外所有的CBP治疗都治疗都需要补充置换液和需要补充置换液和/或使用透析液或使用透析液置换液、透析液使用前要根据患者的临床情况，临置换液、透析液使用前要根据患者的临床情况，临时加入钾、钙、镁、碱基等时加入钾、钙、镁、碱基等26生与死的争夺生与死的争夺液体配置中注意问题液体配置中注意问题严格校对医嘱，杜绝从印象出发严格校对医嘱，杜绝从印象出发严格无菌操作