5针刀腰脊神经触激术.ppt

1、 针刀腰脊神经触激术针刀腰脊神经触激术 对脊神经的直接触激是在前人研究成果的基础上得以启发，作者通过多年临床实践，应用X线平片标志线进行体表定位，使针刀准确的到达被触激的脊神经根鞘膜，利用人体的防御机制，神经根的应激反应、逃避反应治疗腰椎疾病，椎间盘病变、椎间孔狭窄或纤维化所致的神经根受压和神经、肌肉痉挛性疾病。历史回顾历史回顾 早在1967年Shealy和他的同事首次应用脊髓刺激术，70年代引入经皮电极，使植入术创伤更小。North，神经外科学，1994，研究：对神经刺激和再次手术进行前瞻性研究和随机对照比较。病人50例，均为准备再次手术者。结果：统计学处理(p=0.018)显示神经刺激术明

2、显优于再次手术。总结：对难治性疼痛疾病，脊髓刺激是一种有效的治疗手段。非常昂贵。需要更多的研究，以探讨这种手段是否适用于中国人。脊神经背根毁损术：经皮射频脊神经背根毁损术首次由Cybels和Uematsu及同事们报道。迄今关于开放性脊髓神经根切断术的报道很多，但对经皮技术的报道尚少见。作者1996年立项的课题“针刀椎管内脊神经根触激术治疗腰椎间盘突出症临床研究”至2002年通过国内领先水平成果鉴定。创创 新新 点点 改变了改变了：目前国内、外对腰椎间盘突出症各种疗法中针对“突出椎间盘”进行治疗的思维模式和方法。论证了论证了：针刀经皮触激神经根鞘膜，利用其应激 反应治疗腰椎间盘突出症、下肢痉挛性

3、疾病的机理。打破了打破了：针刀不能进入椎管内的禁区，设计的4 种手术入路，经CT证实准确到达了椎管内、侧隐窝或椎间孔处神经根周围。实现了实现了：精确的体表定位、安全有效的治疗。治治 疗疗 原原 理理 针刀触激 针刀触及到神经即可产生触激反应，它与刺激的反应相同，但没有损伤神经的后顾之忧。针刀刺激首先是刺，然后才是出现激的反应，刺本身就有受到损伤的概率。针刀闭合侵袭术对机体可造成微创，当然它没有机械力传至人体后所造成的机体损伤；结构完整性破坏和功能改变，也没有开放手术组织结构的破坏和全身的应激反应及内分泌和代谢的变化。针刀闭合术对神经根给予适度的触激，利用其应激反应、神经根鞘膜受触激后的逃避反应

4、，达到治疗目的。这和神经阻滞减轻手术应激反应是截然不同。针刀闭合术只达到触激反应，尚达不到伤害破坏。最早倡导的闸门控制学说认为：“通过刺激非传导疼痛的粗神经纤维可抑制疼痛的细纤维活动。因此可治疗感受伤害性疼痛”。根据神经受触激向两端传导的机制，针刀在脊髓外对神经根的触激与脊髓、神经刺激有殊途同归之妙。作者临床研究成果证实：针刀脊神经刺激术，对神经病性疼痛，具有确切的治疗作用。应激反应 应激是人的身体对紧张或刺激或触激产生适应性反应。亦可称为“防御反应”。应激可使心跳加速、血压升高，因刺激或触激产生的应激称之为“逃避反应”。应激源由物理性、刺激或触激、冷热、心理性的、紧张、焦虑等。针刀就是利用这

5、种物理性的触激产生应激的逃避反应，神经根与周围组织的粘连得以相应松解(局部)。同时伴随应激反应(全身)，内源性镇痛物质如吗啡等物质分泌增多，受刺激的周围组织循环加强，更有利于神经根水肿及无菌炎症的消退，达到治疗目的。应激反应和过激反应如何掌握触激的量尚待进一步探索。神经系统的致敏神经系统的致敏 致敏：神经系统在正常刺激下出现的过度反应的现象。常见原因有两种：痛觉致敏：大脑的肢体控制区引起痛觉的过度反应，它可触及中枢神经使肌肉过度紧张或过度松弛。炎症致敏：在脊髓水平处可引起神经敏感发生。慢性炎症反应可引起机械感受器的致敏。针刀的触激加强了神经致敏的现象，产生的是应激反应。神经病学基础神经病学基础

6、 椎间孔处的神经根受压或神经绷紧、牵拉过伸使得周围神经对触激很敏感。在神经通过的地方由于结缔组织粘连而使神经受限或被结缔组织卡压，阻碍了神经的正常活动。针刀触激所产生的反射可使粘连得以松解，卡压得以解除。劳损或损伤造成的肿胀、炎症而产生的压迫可使神经受限或受刺激。周围神经强韧而有弹性并具有敏感的自我保护和应激反应功能，按照规范的操作他们是不会受伤的。针刀对神经鞘膜的触激借助其应激反应使周围软组织与神经的粘连得以松解。技术方法技术方法定位方法定位方法依据腰椎CT、MR片，确定病变椎间隙、侧别，皮肤至进针路径垂直距离。依靠骨性标志，在病变间隙及脊柱后正中线放置金属标志针。标志针要求以龙胆紫涂均，用

7、胶布固定至皮上，拍腰椎正位X线平片。在腰椎正位X线平片上等比例测量带有标志线的后正中线至椎板外切迹或小关节内、外缘、小关节间隙的横向距离；由于棘突不一定完全在后正中线上，所以在后正中线上放金属标志线，测量横标志线距进针点的纵向距离。测量X线平片上金属线至进针刀点的距离。测量染色金属线在体表留下的标记至进针刀点的距离进行体表定位。经300例患者测量的数据平均值为 后正中线至小关节内缘一般在1.21.5cm，小关节间隙一般在1.52.0cm，椎板外切迹 一般在1.72.2cm。进针达侧隐窝深度，小关节内缘一般不超过5.8cm，小关节间隙一般不超过6.8cm，椎板外切迹一般不超过6.2cm.。可做为

8、临床参考。产生体表定位误差因素:金属标志物固定不牢，产生滑动。龙胆紫涂摸不均，造成体表线条粗细不一致。拍片体位与施术体位变化过大。皮肤弹性松驰，定位点容易移动。术前查体 结合腰突症诊断标准，排除结核、肿瘤等椎管内占位及其他非针刀疗法适应证。体温、呼吸、脉搏、血压、血液生化指标及周围血象在正常范围。术前准备 病人的心理准备，在实施手术之前应掌握病人的心理活动，介绍针刀疗法特点，椎管内触激松解的目的，解除患者惧怕疼痛，担心手术失败，顾虑手术的安全性和并发症等心理问题，耐心细致地做好病人的心理疏导工作，据病人的情况开展不同形式的心理行为指导，如支持性的心理治疗，渐进性松驰疗法等以减轻病人的紧张，顾虑

9、及恐惧情绪，使其处于一种良好的精神状态中，积极配合完成该手术实施。对神经根炎、癌痛、脊髓病变等神经根受压引起的疼痛行神经根触激术前应向患者讲清楚，这只是缓解疼痛的治疗方法，还应配合其他病因治疗手段。医生的思想准备，医生具备精力充沛、精神集中、认真负责，做好各种应急思想准备。针刀器具的准备 选择3号小针刀，修磨刀锋不宜过锋利，因为针刀作用于椎管内后，过锋利的刀锋容易划伤来不及躲避的血管、神经。采用高压蒸汽灭菌法，消毒好的针刀应具备无锈斑、无锩刃、无裂纹，其他器具常用的还应有：洞巾、纱布、棉球、无菌手套、纹式止血钳，弯直各一把。备一次性无菌注射器及抢救药品，以备断针、晕针、休克急用。无菌操作 椎管

10、内神经根触激术必须在紫外线消毒合格的手术室进行，所使用的针刀及器具经高压蒸汽灭菌消毒。常规洗手，泡手消毒后，戴无菌手套，对施术部位用2%碘酊消毒皮肤，待碘酊干燥后用75%酒精脱碘两遍，其半径在15cm以上，然后常规铺洞巾，进行操作。麻醉问题 禁用局麻，忌用各种镇痛液或激素药物作深部组织注射因麻醉类药物起到了封闭或阻滞作用，阻碍了针刀产生疏通之效果，其二降低缓解了酸、麻、胀、痛敏感性的信息反馈及反射，为保持神经的正常敏感性，减少误伤该部神经、血管，故不采取任何麻醉药物。体体 位位俯卧位：病人俯卧于手术台上，下腹部垫一圆枕使其增高10cm左右，手术台调节至两头下垂5-10cm以病人适宜为度。双上肢

11、自然摆放在头颈部两侧，头偏左或偏右侧保持呼吸道通畅。医者站在病人左侧，此种体位病人有安全感，定位准确，针刀体不易偏离。对高血压、冠心病、特别肥胖或有通气障碍患者注意不要俯卧时间过长，术毕即刻翻身仰卧休息。侧卧位：患者侧卧手术台上，头部可垫薄枕，双手扶膝，腰背向后成弧形，背部与床面垂直，该体位硬脊膜张力小，脑脊液压力低，减少了穿破硬脊膜的机遇。适用于脊柱侧弯受限，疼痛难忍不能俯卧或因其肥胖致棘间隙触膜不清或退行性变椎间隙狭窄的患者，其不足之处在于针刀达骨面后还需二次探索进针刀，手术时间相对较长，病人痛苦大。手术入路手术入路 根据病人的不同年龄、体质、症状、体征采用以下4种手术入路。经正中入路经正

12、中入路 在病变下位棘间隙正中紧贴下位棘突偏患侧做定点标记。刺入依次经过皮肤、皮下脂肪、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带，阻力感消失后再继续深入的同时微动针刀，以触及神经根鞘膜产生反射，此时病人患肢有突发触电放射感，并不由自主地颤动或抬起患肢，视为手术成功。正中定点B点：棘间隙正中紧贴下位棘突偏患侧做定点标记。体表定位B点为进针刀点于L5棘突左侧进针，进入椎管，针刀位于神经根右侧，硬膜囊左侧。神经根同针刀之间可示低密度间隙。经小关节间隙入路经小关节间隙入路 因患者存在个体差异，故必须根据患者腰椎正位片等比例测量。在病变下位棘间隙测量患侧小关节间隙与正中线的水平距离做定点标记,垂直皮肤进针刀,在刺入过程

13、中可能触及上下小关节突骨质，可内外微调针刀寻找小关节间隙，阻力感消失后，证明针刀突破黄韧带进入侧隐窝，微动针刀，以触激神经根鞘膜，病人患肢有突发触电样放射感，并不由自主地颤动或抬起患肢视为手术成功。以B点为基准点，向患侧做一水平线，依据X线片等比例测量A-B的距离，标记A点，为进针刀点。A点：小关节间隙；B点：自A点做一水平线与脊柱正中线的交点。经小关节间隙刺入，于L5水平右侧小关节间隙进针刀，位于基侧椎间孔内。经椎板外切迹入路经椎板外切迹入路 根据病人腰椎正位X片等比例测量，在病变棘间隙下位椎体的患侧椎板外切迹与正中线的水平距离，结合病人反复触诊，做定点标记。垂直皮肤进针刀，到达椎板后，针刀

14、向外侧滑行，寻找椎板外切迹，沿外缘继续进针刀，有阻力感消失后，说明针刀突破黄韧带进入侧隐窝，微动针刀，触激神经根鞘膜，病人患肢有突发触电样放射感，并不由自主地颤动或抬起患肢，视为手术成功。以B点为基准点，向患侧做一水平线，依据X线片等比例测量A-B的距离，标记A点，为进针刀点。A点：椎板外切迹；B点：自A点做一水平线与脊柱正中线的交点。经椎板外切迹刺入，于L4椎板外切迹进针刀，针刀位于椎间孔外侧部。经小关节外缘入路经小关节外缘入路 根据患者腰椎正位X片或CT片等比例测量病变下位棘间隙患侧小关节外缘与正中线的水平距离，结合病人反复触诊做定点标记。垂直皮肤刺入，在刺入过程中可能触及上关节突骨质，可

15、向外微调针刀继续深入，以触激神经根鞘膜，病人有突发触电样放射感，并不由自主地颤动或抬起患肢，视为手术成功。以B点为基准点，向患侧做一水平线，依据X线片等比例测量A-B的距离，标记A点，为进针刀点。A点：小关节外侧缘；B点：自A点做一水平线与脊柱正中的交点。经小关节外侧缘刺入，于L4椎体下部、L5上关节突外缘进针刀，针刀位于椎间孔外口。手术中注意的事项手术中注意的事项 一般情况下针刀突破黄韧带即有明显的落空感，继续刺入，微动针刀患肢可突发弹起或触电样窜麻。对针刀穿过棘间韧带、黄韧带的突破感、肥胖患者皮下脂肪的突破感、老年患者黄韧带之钙化与骨性组织之硬度，要手感清楚，应反复体会。针刀确实入椎管内，

16、患者未有反应，摸索前进同时纵向摆动针刀致针锋微动，亦未有反应，应即刻退出针刀于皮外，不可强求。针刀顺利抵达椎管内后，健侧突发弹起，这是由于针刀角度没有把握正确，误触激健侧神根所致，应迅速退针刀至皮下调整角度重新刺入。针刀在未达黄韧带时，患侧肢体出现酸、麻、胀是针刀的穴位刺激效应，应继续操作直至出现突发触电样放射感。高龄患者因敏感程度的降低，触激至有触电样放射感，不必追求患侧肢体跳动。在椎板外切迹或小关节间隙体表投影处进针刀，有时很难一次到位，针刀抵达骨性组织时可微动针刀调整角度继续刺入，但决不允许大幅度纵向、横向摆动，遇此情况需将针刀退到皮下，改变正确方向重新刺入。术后处理术后处理 针刀退出皮肤后，按压针孔3-5分钟，观察无出血，无脑脊液外溢，外敷创可贴，送回病房仰卧休息7天，如症状未完全缓解可行第二次手术。适应症、禁忌症与并发症处理适应症、禁忌症与并发症处理适适 应应 症症适用于腰椎脊神经根源引起的腰腿痛。经其它疗法或针刀椎管外治疗无效的患者。下肢痉挛性疾病、痉挛性脑瘫、血管畸形术后截瘫、外伤性截瘫、遗传性痉挛性截瘫、震颤麻痹等。禁禁 忌忌 症症有严重的内脏疾病或内脏疾病发作期。有出