5月运行病历书写要求及时限.ppt

1、运行病历书写要求及时限5月培训课题运行病历书写要求病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。运行病历书写要求病历用蓝黑墨水钢笔或黑色签字笔书写，字迹工整清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。如需画图，用红、蓝铅笔描记。运行病历书写要求打印病历应使用统一纸张、字体、字号，排版符合医疗文书书写格式要求。各种记录打印后，必须有相关医务人员用蓝黑墨水钢笔或黑色签字笔手写签名。运行病历书写要求病历不得涂改、补填、剪贴。书写过程中出现错字时，应用红色墨水钢笔双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。打印病历经打印，不得修改。运行病历书写要求上级医务人员有审查修改下级医务人员的病历的

2、责任。上级医师查房记录需上级医师在系统中审查后方能打印，上级医师留下收写签名。运行病历书写要求病历一律用中文书写，各种症状、体征均应用医学术语，度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。运行病历书写要求病历中各项、各次记录均采用24小时制，一律将时间书写到分。运行病历书写要求病历的每页均应填写患者姓名、住院号、页码，病历的页码分为总页码和分页码，总页码由列卷者编码。分页码由相关内容的书写者编码。运行病历书写要求疑难病历讨论、危重病历讨论、集体会诊、死亡讨论、术前讨论等记录，病历中记录综合性讨论意见及主持人小结意见，在系统中的核心制度登记上应逐一详细记录各医务人员发言意见，打印后由相关

3、人员签名后科室妥善管理保存。运行病历书写要求同一事件时间的记录做到一致性。运行病历书写要求诊断及手术名称应按统一规定采用中文填写。病历书写时限入院记录、再次入院记录、转入记录、手术记录、接班记录、出院记录（24小时内入出院记录）、死亡记录（24小时入院死亡记录）均应24小时内完成。病历书写时限首次病程、术后记录、会诊记录、有创诊疗操作记录、麻醉记录、抢救记录均应在病人入院、手术、会诊、麻醉和死亡抢救工作结束后立即完成。其中首次病程记录完成时间为患者入院8小时内。病历书写时限请会诊记录、转出记录、术前小结、术前讨论记录及交接班记录均应在会诊、转科、手术前及医师交接班前完成。病历书写时限新入院、转

4、科及手术后病人3日内每日必须有病程记录。病危，每天至少一次，病重患者，至少2天记录一次病程记录，病情稳定患者，至少3天记录一次病程记录。住院30天患者，30天记录一次阶段小结并提请科室大查房。病历书写时限危重病人及可能产生争议的病人入院当天有上级医师查房记录。上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，3日内应完成三级医师查房记录。科主任每周至少查房1-2次。病历书写时限抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。注明记录时间并签名。病历书写时限术前应有第一手术者、麻醉医师查看病人记录和术前谈话记录，术前一天必须有第一术者查看病人病程记录；手术记录由第一术者术后及时完成；术后当天的病程记录及时完成，术后麻醉医师应查看病人并及时完成术后访视记录及麻醉记录。术后3天内应有上级医师查看病人记录。病历书写时限患者出院当日应有病程记录。病历书写时限切除组织器官及肢体、新开展手术、疑难复杂手术、危重病人及有潜在医疗纠纷的手术、三级以上的手术应有术前讨论记录，其中切除组织器官及肢体、新开展手术、疑难复杂手术、三级以上的手术、危重病人及有潜在医疗纠纷的手术应有术前审批记录。病历书写时限死亡病历按有时间记录的抢救经过记录以及死亡讨论综合意见，死亡讨论记录原则上在病人死亡一周内完成，有医疗争议的应 及时组织讨论并书写书面材料。