4-早发性HAP的诊治原则.ppt

1、早发性早发性HAPHAP的诊治原则及新喹诺酮的诊治原则及新喹诺酮的治疗地位的治疗地位科研指南教育几个概念几个概念nHospital-acquired pneumonia(HAP)又称医院内肺炎（又称医院内肺炎（nosocomial pneumonia,NP），），是指患者入院时不存在、是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院也不处于感染潜伏期，而于入院48小时及以后发生的肺炎。小时及以后发生的肺炎。nVentilator-associated pneumonia(VAP)气管插管后气管插管后4872小时发生的肺炎小时发生的肺炎病情转严重需接受气管内插管的病情转严重需接受气管内插管的H

2、AP病人虽然不属于病人虽然不属于VAP的范畴，但治疗方案与的范畴，但治疗方案与VAP 相同。相同。nHealthcare-associated pneumonia(HCAP)下列任何病人发生的肺炎下列任何病人发生的肺炎过去的过去的90天内因感染加重而紧急住院天内因感染加重而紧急住院2 d居住于养老院居住于养老院,或一些长期护理机构或一些长期护理机构过去的过去的30天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口感染护理天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口感染护理在医院在医院或或门诊门诊进行进行血液透析血液透析治疗治疗 ATS.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388科研

3、指南教育HAP:早发性早发性/迟发性的区别迟发性的区别 HAP患者的患者的起病时间起病时间与肺炎的病原谱和耐药性有密切关系：与肺炎的病原谱和耐药性有密切关系：nEarly-onset HAP定义为患者患者入院后定义为患者患者入院后48小时小时并并50%n高罹患率和病死率：高罹患率和病死率：归因病死率达归因病死率达33-50%n常为多重感染：常为多重感染：G-杆菌为主杆菌为主 n对抗菌药物的耐药使治疗困难对抗菌药物的耐药使治疗困难Chastre J,Fagon JY.Am J Respir Crit Care 2002;165:867Tablan OC,et al.MMWR Recomm Rep

4、 2004;53(RR-3):1-36科研指南教育发病机制发病机制n致病菌定植于上呼吸道，发生亚临床微小吸入（致病菌定植于上呼吸道，发生亚临床微小吸入（subclinical microaspiration）n胃肠道定植菌也起一小部分作用胃肠道定植菌也起一小部分作用n其他可能机制：医源性窦道，其他可能机制：医源性窦道，血行传播的感染等血行传播的感染等 （hematogenous spread of infection from distant sites）科研指南教育主要机制主要机制Aspiration（吸入）吸入）Colonization（定植）定植）科研指南教育病原学特点病原学特点不同国家

5、，不同地区，不同医院不同国家，不同地区，不同医院HAP病原病原谱经常存在差异，一般常存在差异，一般认为：n早早发性性HAP致病菌主要致病菌主要为社区社区获得性病原体得性病原体 如肺如肺链、流感嗜血杆菌、流感嗜血杆菌、MSSA和非耐和非耐药的革的革兰阴性阴性肠杆菌（大杆菌（大肠 杆菌、杆菌、肠杆菌属、肺克、沙雷氏菌和杆菌属、肺克、沙雷氏菌和变形杆菌等）。形杆菌等）。n迟发性性HAP的致病菌主要考的致病菌主要考虑耐耐药致病菌致病菌 包括革包括革兰染色阴性杆菌染色阴性杆菌(55-85%)、铜绿假假单胞菌、胞菌、鲍曼不曼不动杆菌、杆菌、耐耐药肠杆菌、嗜麦芽窄食杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌，以及革胞菌，以及革

6、兰染色阳性球菌染色阳性球菌(20-30%)，部分部分为MRSA。n大多数大多数HAP，特特别是是VAP，常由多种致病菌引起常由多种致病菌引起n无无论早早发或或迟发性性VAP，如合并有危如合并有危险诱发因素因素则其病原菌分布其病原菌分布应同同迟发HAP，同同时尚要兼尚要兼顾军团菌感染。菌感染。科研指南教育早期早期HAP中期中期HAP晚期晚期HAP肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌MSSA or MRSA肠杆菌属肠杆菌属肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌,大肠杆菌大肠杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌不动杆菌属不动杆菌属嗜麦芽窄食假单胞菌嗜麦芽窄食假单胞菌HAP天数天数1 3 5 10 15 20科研指南教育我

7、国早发性我国早发性HAP病原学特点病原学特点方法：在北京、上海和广州方法：在北京、上海和广州6所大学教学医院回所大学教学医院回顾性性调查 2001年年1月至月至2003年年12月月间有呼吸道有呼吸道标本培养致病本培养致病 菌阳性的菌阳性的HAP病例病例结果：早果：早发性性HAP以肺炎克雷伯菌最常以肺炎克雷伯菌最常见(18.3%),肺炎肺炎链球菌球菌 (2.4%)和嗜血杆菌和嗜血杆菌(4.3%)占有一定比例占有一定比例;晚晚发性性HAP以以铜绿假假单胞菌胞菌(24.2%)和和 MRSA(19.3%)为主主胡必杰胡必杰,等等.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志 2005，28，112 科研指南教

8、育HAP临床诊断临床诊断1.胸部胸部线检查显示新近出示新近出现的片状、斑片状浸的片状、斑片状浸润影或影或间质 性改性改变；2.肺肺实变体征和（或）湿性体征和（或）湿性啰音；音；3.咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，出咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，出现脓性痰；性痰；4.发热；5.WBC10109/L或或4109/L。以上以上诊断需要排除肺不断需要排除肺不张、肺水、肺水肿、心力衰竭、基、心力衰竭、基础疾病肺侵犯、疾病肺侵犯、药物性物性肺肺损伤、肺栓塞和、肺栓塞和ARDS等。粒等。粒细胞缺乏、胞缺乏、严重脱水患者并重脱水患者并发HAP时X线检查可以阴性。可以阴性。ATS,Am J Respir

9、Crit Care Med 2005;171:388Helling TS,et al.Am J Surg 1996;171:570缺点缺点特异性差特异性差科研指南教育HAP微生物学微生物学(侵袭性手段侵袭性手段)诊断诊断n定量培养域定量培养域值:支气管镜防污染毛刷标本支气管镜防污染毛刷标本(103 CFU/ml)支气管肺泡灌洗液支气管肺泡灌洗液(104 CFU/ml)气管内吸引物气管内吸引物(106 CFU/ml)n优点点抗菌药物使用更恰当和准确抗菌药物使用更恰当和准确改善生存率改善生存率Baughman RP.Chest.2000;117:203SFagon JY,et al.Ann Int

10、ern Med 2000;132:621Cook D,et al.Chest.2000;117:195S科研指南教育ATS-IDSA关于关于HAP治疗指南治疗指南的重要观点的重要观点n最新指南将重点放在最新指南将重点放在HAP、VAP和和HCAP的流行病学、的流行病学、病原学和可修正的危病原学和可修正的危险因素上。因素上。n病原学回病原学回顾的重点放在的重点放在MDR致病菌上致病菌上n提倡早期合理抗生素治提倡早期合理抗生素治疗，避免，避免过度使用抗生素，根据度使用抗生素，根据培养培养结果和病人果和病人临床反床反应进行降行降阶梯治梯治疗n抗生素抗生素疗程限制在最短有效程限制在最短有效疗程内程内

11、Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388416科研指南教育（一）可修正的危险因素一）可修正的危险因素n插管和机械通气插管和机械通气优选非创伤性正压通气（优选非创伤性正压通气（NPPV）避免再次插管避免再次插管优选经口插管优选经口插管保持气囊压力保持气囊压力20 mmHg经常吸引会厌下分泌物经常吸引会厌下分泌物倾倒管路中污染的沉淀物倾倒管路中污染的沉淀物ATS.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416科研指南教育n吸入、体位以及吸入、体位以及营养养半卧位半卧位(30-45)优选肠道内营养优选肠道内营养n调节定植定植不

12、推荐常规预防不推荐常规预防n应激性出血、激性出血、输血以及高血糖血以及高血糖H2 拮抗剂或硫糖铝拮抗剂或硫糖铝限制输液限制输液(Restricted transfusion trigger policy)强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗ATS.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416（一）可修正的危险因素一）可修正的危险因素科研指南教育（二）二）HAP、VAP及及HCAP出现出现MDR病原体的危险因素病原体的危险因素n既往既往90天内曾经使用过抗菌药物天内曾经使用过抗菌药物n住院时间为住院时间为5天或更长天或更长n在社区或其他医疗机构治疗时，对抗生素耐药

13、出现的频率高在社区或其他医疗机构治疗时，对抗生素耐药出现的频率高n存在存在HCAP相关危险因素相关危险因素 因感染在因感染在90天内加重而紧急送住院，时间在两天及两天以上天内加重而紧急送住院，时间在两天及两天以上 家庭内输液治疗（含抗生素）家庭内输液治疗（含抗生素）30天内有过持续透析天内有过持续透析 家庭外伤治疗家庭外伤治疗 家庭成员有耐多药病原体感染家庭成员有耐多药病原体感染n免疫抑制性疾病和免疫抑制性疾病和/或免疫抑制剂治疗或免疫抑制剂治疗ATS.Am J Respir Care Med 2005;171:388科研指南教育（三）（三）HAP抗生素治疗策略抗生素治疗策略HAP初始抗生素治

14、初始抗生素治疗的重要性：的重要性：n正正确的初始确的初始经验性抗生素治性抗生素治疗能有效地降低患者的死亡能有效地降低患者的死亡率及率及 住院天数住院天数。n不恰当的抗生素治不恰当的抗生素治疗与与HAP及及VAP死亡率密切相关。死亡率密切相关。n在明确感染病原菌之前在明确感染病原菌之前进行初始适当和（或）有效的抗生素行初始适当和（或）有效的抗生素 治治疗与症状的好与症状的好转密切相关。密切相关。n不恰当初始治不恰当初始治疗可可导致耐致耐药菌菌发生。生。科研指南教育（三）（三）HAP抗生素治疗策略抗生素治疗策略ATS-IDSA关于关于HAP初始治初始治疗的建的建议和原和原则：n初始初始迅速迅速给予

15、足量广予足量广谱经验性抗生素治性抗生素治疗，力力图覆盖覆盖所有所有可能致病菌，包括革可能致病菌，包括革兰阴性菌和阳性菌（包括阴性菌和阳性菌（包括MRSA），），以提高首次用以提高首次用药的成功率。的成功率。n如果患者近期使用如果患者近期使用过抗生素，抗生素，换用其他用其他类抗生素。抗生素。n根据下呼吸道病原学根据下呼吸道病原学报告和告和/或或临床反床反应降降阶梯治梯治疗。n对患者病情患者病情严重程度重程度进行有效的行有效的评估以确定治估以确定治疗方案。方案。科研指南教育怀疑怀疑HAP、VAP或或HCAP晚发晚发(5 days)HAP或或 MDR病原体的危险因素病原体的危险因素否否是是窄谱抗菌药

16、物窄谱抗菌药物广谱抗菌药物针对广谱抗菌药物针对MDR病原体病原体HAP初始初始经验性经验性抗菌药物抗菌药物选择选择的流程图的流程图ATS.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416科研指南教育怀疑怀疑HAP,VAP 或或HCAP取得取得LRT标本培养标本培养(定量或者半定量定量或者半定量)&显微镜检查显微镜检查48-72 小时临床改善小时临床改善 降阶梯治疗，降阶梯治疗，如果可能如果可能.治疗治疗7-8天和再评估天和再评估寻找其它病原体寻找其它病原体,并发症并发症,其它诊断或者感染部位其它诊断或者感染部位2&3天天:培养结果培养结果&临床反应评估临床反应评估:(体温体温,WBC,胸部胸部X线片线片,氧合，脓痰氧合，脓痰,血液动力学改变以及器官功能）血液动力学改变以及器官功能）是是是是无无无无除非临床怀疑程度低或者除非临床怀疑程度低或者LRT标本显微镜检查阴性，应开始经验性抗感标本显微镜检查阴性，应开始经验性抗感染治疗染治疗:ATS分组和当地微生物学资料分组和当地微生物学资料培养培养-考虑停药考虑停药调整抗感染方案调整抗感染方案,寻找其它病原体寻