19冠心病治疗方法的选择-刘文娴.ppt

1、冠心病治疗方法的选择冠心病治疗方法的选择首都医科大学附属安贞医院心内科刘文娴冠心病治疗目的冠心病治疗目的n n提高患者生活质量提高患者生活质量n n延缓病变进展延缓病变进展n n降低死亡率、致残率降低死亡率、致残率冠心病治疗方法冠心病治疗方法n n药物治疗药物治疗n n冠脉介入治疗冠脉介入治疗n n冠脉旁路移植手术治疗冠脉旁路移植手术治疗n n激光心肌打孔激光心肌打孔n n基因治疗基因治疗/血管再生疗法血管再生疗法n n干细胞移植干细胞移植慢性稳定型心绞痛的治疗选择慢性稳定型心绞痛的治疗选择ACC/AHA行行PCI的建议的建议ACC/AHA行行PCI的建议的建议n nI I类类类类 无症状心肌

2、缺血或没有糖尿病的患者，同时无症状心肌缺血或没有糖尿病的患者，同时无症状心肌缺血或没有糖尿病的患者，同时无症状心肌缺血或没有糖尿病的患者，同时1 1支或支或支或支或2 2支冠状动脉有支冠状动脉有支冠状动脉有支冠状动脉有1 1个以上的严重狭窄并适合做个以上的严重狭窄并适合做个以上的严重狭窄并适合做个以上的严重狭窄并适合做PCIPCI，其其其其成功可能性高，发生并发症和死亡低危。拟成功可能性高，发生并发症和死亡低危。拟成功可能性高，发生并发症和死亡低危。拟成功可能性高，发生并发症和死亡低危。拟行行行行PCIPCI的血管必须供血于大面积存活心肌（证据的血管必须供血于大面积存活心肌（证据的血管必须供血

3、于大面积存活心肌（证据的血管必须供血于大面积存活心肌（证据级别：级别：级别：级别：B B）ACC/AHA行行PCI的建议的建议n nIIaIIa类类 除了有中等面积的心肌有受累危险，或者患者有除了有中等面积的心肌有受累危险，或者患者有糖尿病外，临床和解剖形态学的要求与糖尿病外，临床和解剖形态学的要求与I I类相同类相同（证据级别：（证据级别：B B）n nIIbIIb类类 无症状心肌缺血或轻度心绞痛，同时有无症状心肌缺血或轻度心绞痛，同时有=3=3支冠支冠状动脉适合做状动脉适合做PCIPCI，手术成功的可能性大，发生并手术成功的可能性大，发生并发症和死亡低危。拟行发症和死亡低危。拟行PCIPC

4、I的血管必须供血于中等的血管必须供血于中等面积存活心肌。根据医生判断，应当有面积存活心肌。根据医生判断，应当有ECGECG负荷负荷试验、核素负荷成像、试验、核素负荷成像、UCGUCG负荷试验或动态负荷试验或动态ECGECG监测或冠状动脉内生理学检查提示心肌缺血的证监测或冠状动脉内生理学检查提示心肌缺血的证据（证据级别：据（证据级别：B B）ACC/AHA行行PCI的建议的建议n nIIIIII类类不符合不符合I I类或类或II II类标准，并有下述情况的，不适合类标准，并有下述情况的，不适合PCIPCI 仅小面积存活心肌有受累危险仅小面积存活心肌有受累危险 无心肌缺血的客观证据无心肌缺血的客观

5、证据 介入治疗成功可能性小的病变介入治疗成功可能性小的病变 轻微症状不可能是由于心肌缺血所引起轻微症状不可能是由于心肌缺血所引起 有使并发症或死亡率危险增高的因素有使并发症或死亡率危险增高的因素 左主干病变左主干病变 非严重狭窄非严重狭窄50%50%（证据级别：（证据级别：C C）ACC/AHA行行CABG的建议的建议ACC/AHA行行CABG的建议的建议n n 类类类类显著的左主干狭窄显著的左主干狭窄显著的左主干狭窄显著的左主干狭窄相当于左主干狭窄，即左前降支相当于左主干狭窄，即左前降支相当于左主干狭窄，即左前降支相当于左主干狭窄，即左前降支,回旋支近端显著狭窄回旋支近端显著狭窄回旋支近端显

6、著狭窄回旋支近端显著狭窄(70(70)3 3支血管病变支血管病变支血管病变支血管病变(左室功能异常的患者如左室功能异常的患者如左室功能异常的患者如左室功能异常的患者如EF0.50EF0.50，对生存的益处对生存的益处对生存的益处对生存的益处更大更大更大更大)2 2支血管病变伴有左前降支近端狭窄和支血管病变伴有左前降支近端狭窄和支血管病变伴有左前降支近端狭窄和支血管病变伴有左前降支近端狭窄和EF0.5EF0.5 1 12 2支血管病变不伴有左前降支近端狭窄，但是无创检查显示支血管病变不伴有左前降支近端狭窄，但是无创检查显示支血管病变不伴有左前降支近端狭窄，但是无创检查显示支血管病变不伴有左前降支

7、近端狭窄，但是无创检查显示有大面积可存活的心肌有大面积可存活的心肌有大面积可存活的心肌有大面积可存活的心肌尽管经最大程度的内科治疗仍有影响生活、工作的心绞痛，当具尽管经最大程度的内科治疗仍有影响生活、工作的心绞痛，当具尽管经最大程度的内科治疗仍有影响生活、工作的心绞痛，当具尽管经最大程度的内科治疗仍有影响生活、工作的心绞痛，当具有可接受的手术危险时应考虑手术。如果心绞痛不典型，应获得有可接受的手术危险时应考虑手术。如果心绞痛不典型，应获得有可接受的手术危险时应考虑手术。如果心绞痛不典型，应获得有可接受的手术危险时应考虑手术。如果心绞痛不典型，应获得客观心肌缺血的证据客观心肌缺血的证据客观心肌缺

8、血的证据客观心肌缺血的证据ACC/AHA行行CABG的建议的建议n na a类类类类 LADLAD近端狭窄伴近端狭窄伴近端狭窄伴近端狭窄伴1 1支血管病变支血管病变支血管病变支血管病变 1 12 2支血管病变不伴有显著支血管病变不伴有显著支血管病变不伴有显著支血管病变不伴有显著LADLAD近端狭窄，但是无近端狭窄，但是无近端狭窄，但是无近端狭窄，但是无创检查显示有中等面积可存活的心肌或有心肌缺血创检查显示有中等面积可存活的心肌或有心肌缺血创检查显示有中等面积可存活的心肌或有心肌缺血创检查显示有中等面积可存活的心肌或有心肌缺血n nb b类类类类 1 12 2支血管病变不累及支血管病变不累及支血

9、管病变不累及支血管病变不累及LADLAD近端近端近端近端ACEM试验试验第一个对比研究第一个对比研究第一个对比研究第一个对比研究PTCAPTCA与药物治疗单支血管病变的试验，随访与药物治疗单支血管病变的试验，随访与药物治疗单支血管病变的试验，随访与药物治疗单支血管病变的试验，随访6 6个月个月个月个月结论：对单支冠状动脉病变，冠脉球囊成形术可更全面缓解心绞结论：对单支冠状动脉病变，冠脉球囊成形术可更全面缓解心绞结论：对单支冠状动脉病变，冠脉球囊成形术可更全面缓解心绞结论：对单支冠状动脉病变，冠脉球囊成形术可更全面缓解心绞痛，且进行运动试验的结果更好痛，且进行运动试验的结果更好痛，且进行运动试验

10、的结果更好痛，且进行运动试验的结果更好对比研究药物、对比研究药物、PTCAPTCA和和CABGCABG治疗前降支近端单发狭窄，平均随访治疗前降支近端单发狭窄，平均随访3.51.53.51.5年年n n结论：在平均结论：在平均3 3年的随访中，年的随访中，CABGCABG、PTCAPTCA和药物治疗前降支近端和药物治疗前降支近端单发狭窄的死亡、单发狭窄的死亡、MIMI发生率相似。发生率相似。PTCAPTCA组需再次干预治疗的患者组需再次干预治疗的患者显著较多。随访期间显著较多。随访期间CABGCABG组患者心绞痛状态显著较好组患者心绞痛状态显著较好PTCA组组n=105例例药物组药物组n=107

11、例例P值值 死死 亡亡 0 1 0.5心肌梗死心肌梗死 5 3 未报未报无心绞痛发作无心绞痛发作 61 47 0.01N Engl J Med,1992,326:10-16 PCI与药物治疗与药物治疗n n与与与与药物治疗相比，药物治疗相比，药物治疗相比，药物治疗相比，PCIPCI能迅速缓解心绞痛，并能耐受能迅速缓解心绞痛，并能耐受能迅速缓解心绞痛，并能耐受能迅速缓解心绞痛，并能耐受较大的活动耐量，并可减少运动试验时的缺血症状。较大的活动耐量，并可减少运动试验时的缺血症状。较大的活动耐量，并可减少运动试验时的缺血症状。较大的活动耐量，并可减少运动试验时的缺血症状。n n在无或轻微症状病人中，情

12、形却不同，在无或轻微症状病人中，情形却不同，在无或轻微症状病人中，情形却不同，在无或轻微症状病人中，情形却不同，PCIPCI与与与与药物治药物治药物治药物治疗相比似乎无明显改善。疗相比似乎无明显改善。疗相比似乎无明显改善。疗相比似乎无明显改善。MASS试验试验对比研究药物、对比研究药物、对比研究药物、对比研究药物、PTCAPTCA和和和和CABGCABG治疗前降支近端单发狭窄，平均随访治疗前降支近端单发狭窄，平均随访治疗前降支近端单发狭窄，平均随访治疗前降支近端单发狭窄，平均随访3.51.53.51.5年年年年n n结论：在平均结论：在平均结论：在平均结论：在平均3 3年的随访中，年的随访中，

13、年的随访中，年的随访中，CABGCABG、PTCAPTCA和药物治疗前降支近端单发狭窄的和药物治疗前降支近端单发狭窄的和药物治疗前降支近端单发狭窄的和药物治疗前降支近端单发狭窄的死亡、死亡、死亡、死亡、MIMI发生率相似。发生率相似。发生率相似。发生率相似。PTCAPTCA组需再次干预治疗的患者显著较多。随访期间组需再次干预治疗的患者显著较多。随访期间组需再次干预治疗的患者显著较多。随访期间组需再次干预治疗的患者显著较多。随访期间CABGCABG组患者心绞痛状态显著较好组患者心绞痛状态显著较好组患者心绞痛状态显著较好组患者心绞痛状态显著较好药物治疗组药物治疗组 PTCA组组 CABG组组 P值

14、值MACE%17 24 3 0.01死亡死亡%0 1.4 1.4 NSMI%2.8 2.8 1.4 NS 随访无心绞痛随访无心绞痛%32 82 98 0.01J Am Coll Cardiol,1995,26:1600-1605ARTS试验试验对比观察支架和对比观察支架和CABG治疗多支血管病变疗效。入选治疗多支血管病变疗效。入选1205例病人，随访例病人，随访3年年结论：两组结论：两组3年无事件生存率无明显差异，年无事件生存率无明显差异，PCI组再次血运重建率高，组再次血运重建率高，导致该组价格效益比高。导致该组价格效益比高。1年年 3年年 1年年 3年年P0.001 Circulation

15、.2004 Mar 9;109(9):1114-20 8个随机临床试验个随机临床试验Meta分析分析（RITARITA、GABIGABI、ERACIERACI，ToulouseToulouse、SwissSwiss、EASTEAST、CABRICABRI和和和和MASSMASS）n n评价评价评价评价PTCAPTCA与与与与CABGCABG治疗冠心病患者的价值，共入选治疗冠心病患者的价值，共入选治疗冠心病患者的价值，共入选治疗冠心病患者的价值，共入选33713371例患者例患者例患者例患者（17101710例例例例PTCAPTCA，16611661例例例例CABGCABG），），），），平均随

16、访平均随访平均随访平均随访2.72.7年年年年n n两种直接血运重建策略预后无差异。在两种直接血运重建策略预后无差异。在两种直接血运重建策略预后无差异。在两种直接血运重建策略预后无差异。在PTCAPTCA组需要进行更多再次血运组需要进行更多再次血运组需要进行更多再次血运组需要进行更多再次血运重建。重建。重建。重建。PTCAPTCA组组组组1 1年心绞痛缓解少于年心绞痛缓解少于年心绞痛缓解少于年心绞痛缓解少于CABGCABG组，但这种差异随访组，但这种差异随访组，但这种差异随访组，但这种差异随访3 3年已无年已无年已无年已无统计学意义统计学意义统计学意义统计学意义 死亡死亡 死亡或非致命性死亡或非致命性MI 再次血运重建再次血运重建 1年心绞痛年心绞痛 3年心绞痛年心绞痛PTCA组组 4.6 7.9 33.7 17.2 17.5 CABG组组 4.4 7.6 3.3 10.8 14.1RR值值 1.08 1.10 1.56 1.2295%CI 0.79-1.50 0.89-1.37 1.30-1.88 0.99-1.54 P值值 NS NS 0.0001 0.05 NSLancet,19