围术期水、电解质平衡酸碱平衡.ppt

1、围术期水、电解质平衡失常Case study病史：62岁男性，嵌顿性腹股沟疝入院体检：消瘦、虚弱、舌干、组织充盈差治疗：术前 NS 1L 术中 NS 1.5L 术后 NS 1L GS 2L昏昏欲睡、躁动，血Na+133 mmol/L GS 1L昏迷、抽搐、死亡What happened in the patient?水与电解质平衡的意义水与电解质平衡的意义细胞正常代谢、维持脏器功能及生命活动的基本条件药物在体内发挥作用的基础病人恢复健康的基础失衡或失常必然会引起一定的病理生理改变，甚至威胁患者的生命体液的容量和分布体液的容量和分布(Volume and distribution of body

2、 fluid)体液体液(body fluid)体内的水和溶解在其中的物质体内的水和溶解在其中的物质麻醉手术对水电解质的影响麻醉手术对水电解质的影响(Water and electrolytes balance)水与电解质平衡体液的容量(volume)化学成分(composition)渗透压(osmotic pressure)分布(distribution)相对恒定相对恒定Total body water(TBW)60%v细胞内液Intracellular fluid(ICF)40v细胞外液Extracellular fluid(ECF)组织间隙15组织液Interstitial fluid(I

3、SF)血浆5%PlasmaTranscellular fluid(third space)1二、体液的电解质(Electrolyte in body fluid)ECF:Na+、Cl-、HCO3-ICF:K+、Mg2+、HPO42-Pr-血Na 140 mmol/L血Cl 104 mmol/L血HCO3 24 mmol/L 平均正常值ECFICF0 040408080120120160160Na+K+Cl-HCO3-HPO42-细胞内外电解质的分布细胞内外电解质的分布体液中的电解质Na+K+Ca+Mg+Cl-HCO3-SO42-HPO42-有机酸K+Mg+Na+Ca+HPO42-蛋白 SO42

4、-HCO3-Cl-ECFICF阳离子阳离子阴离子阴离子 以mEq/L计算，ECF和ICF的阳离子总数=阴离子总数 细胞膜两侧的渗透压相等体液分布与代谢紊乱的关系示意图体液分布与代谢紊乱的关系示意图总体液总体液总体液总体液(60%(60%体重体重体重体重)ICF(40%)ICF(40%)?ECF(20%)?ECF(20%)组织间液组织间液组织间液组织间液(15%)(15%)血血血血 液液液液(5%)(5%)机体内环境机体内环境机体内环境机体内环境体液量体液量体液量体液量体液质体液质体液质体液质酸碱度酸碱度酸碱度酸碱度水代谢紊乱水代谢紊乱水代谢紊乱水代谢紊乱电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱

5、酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱水的生理功能水的生理功能(Function of body water)v 促进物质代谢促进物质代谢v 调节体温调节体温v 润滑润滑钠的生理功能钠的生理功能(Physiologic function of sodium)v维持体液的渗透压和酸碱平衡维持体液的渗透压和酸碱平衡v 参与细胞动作电位的形成参与细胞动作电位的形成钾的生理功能钾的生理功能 Physiologic function of potassium v参与细胞代谢参与细胞代谢v 维持细胞膜静息电位维持细胞膜静息电位v调节渗透压和酸碱平衡调节渗透压和酸碱平衡液体治疗常用的液体晶体液维持

6、性液体补充性液体治疗性液体胶体液人造胶体液天然胶体液及血制品晶体液作用及分类维持性液体：提供非显性失液，包括呼吸道蒸发、汗液、大便、最低尿量u成人1.52.0 mlkg-1h-1或23 Ld-1，儿童相对量可能多些u由于这些丢失的液体通常不含钠盐，故维持液应是低张液。如5%葡萄糖液、含4%葡萄糖的乳酸林格氏液、含5%葡萄糖液与0.45%氯化钠的糖盐水等补充性液体：用于补充机体丢失或从细胞外液转移至第三间隙成为非功能型细胞外液如胃肠引流、瘘管渗瘘、创面丢失、胸水或腹水、肠壁水肿所有导致组织水肿、感染、烧伤等一系列情况是等张液、等渗液（电解质成分近似于细胞外液），如乳酸林格氏液、NS等治疗性液体碳

7、酸氢钠：治疗酸中毒、抗休克高渗溶液：治疗低钠血症氯化钾：治疗低钾血症输注速度应缓慢，否则宜导致溶血晶体半衰期短，扩容效果较差胶体溶液大分子量物质高胶体渗透压扩容效果好、血管内半衰期长u低分子右旋糖酐有降低血液粘稠度和红细胞聚集的作用，可用以改善微循环灌注u羟乙基淀粉（HES）对凝血机制的影响较小，过敏反应的发生率低u明胶的扩容作用与5%白蛋白相似，作用较明显，但其可引起组胺释放，过敏样反应的发生率较高麻醉对水、电解质平衡的影响不显著麻醉药对血容量的影响轻微（巴比妥增容、吗啡增加细胞外容量）扩血管作用SVR下降（异丙酚）椎管内麻醉交感神经阻滞影响内分泌系统醛固酮分泌增加（乙醚）呼吸管理影响高CO

8、2血症增加、低CO2血症减少细胞外液容量；IPPV减少容量手术创伤对水、电解质平衡的影响显著创伤后应激反应ECF增加急性分隔性水肿间隙(acute sequestered edema space，第三间隙):组织间隙、肠管内腔、胸腹腔以及受伤失去功能的细胞。有效循环血容量降低，但在48h后可被重吸收TURP综合征稀释性低钠血症、水中毒神经内分泌因素神经内分泌因素疼痛、血压下降、体温增高抗利尿抗利尿激素、激素、醛固酮、醛固酮、皮质醇皮质醇水水钠钠潴潴留留胰胰岛岛素素分分泌泌K K进入进入细胞细胞内内蛋白蛋白质合质合成受成受抑制抑制组组 织织间间 增增加加，水水 肿肿形成形成开腹、开胸手术开腹、开

9、胸手术手术失血浆膜浆膜面蒸面蒸发丢发丢失水失水分分 出 汗体液丢失增加围术期液体治疗体液补充量体液补充量机体正常代谢需要量（基础生理需要量）机体正常代谢需要量（基础生理需要量）麻醉术前禁食所致的失液量麻醉术前禁食所致的失液量麻醉手术前存在的非正常体液丢失麻醉手术前存在的非正常体液丢失麻醉引起的失液量麻醉引起的失液量手术所致的失液量手术所致的失液量麻醉手术期间体液在体内重分布麻醉手术期间体液在体内重分布基础生理需要量基础生理需要量表 人体每日生理需要量体重 液体容量 输注速度 (ml/kg)(ml/kg/h)第一个10kg 100 4第二个10kg 50 2以后每个10kg 2025 1 表 每

10、日机体消耗的体液（ml）正常活动 正常活动 剧烈活动 正常体温 体温增高尿量 1400 1200 500出汗量 100 1400 5000粪便 100 100 100 不显性失水 700 600 1000总量 2300 3300 6600不同手术创伤的体液再分布和蒸发体液 组织创伤程度 额外体液需要量(ml/kg)小手术创伤(体表小手术)02中手术创伤(胆囊切除术)24大手术创伤(肠道切除术)4870kg女性患者，术前无贫血（Hct37%）、无凝血因子缺乏，术前禁食8h，麻醉手术时间4h，中等创伤手术。麻醉选择腰硬联合麻醉（CSEA），术中失血500ml，手术野凝血状况无异常。该患者的输液计划

11、？如何实施？生理需要量 (410+210501)(84)1320ml（晶体）额外补充量 704280ml（晶体）术中失血量 500ml（胶体）或1500ml（晶体）麻醉补充量 70（57）250400ml（胶体）(晶体1200ml)总量为23502500ml（晶体1600ml，胶体750900ml）（或晶体3900ml）输液计划前2h：(禁食量生理需要量）2/3麻醉补充量手术失血量1/2 额外补充量12 12102/3400250+1401596第3h：(禁食量生理需要量）1/3+手术失血量1/2 12101/3250653第4h：单小时生理需要量+额外补充量12 110+140250实际情况

12、须在监测和手术过程中根据病情贯彻执行围术期电解质平衡失常的诊治低钠血症（hyponatremia)高钠血症（hypernatremia)低钾血症（hypokalemia)高钾血症(hyperkalemia)低镁血症（hypomagnesemia）高镁血症(hypermagnesemia)日需要量日需要量 1500ml 分析钠水紊乱病因，从出入途径入手分析钠水紊乱病因，从出入途径入手钠平衡：钠平衡：体钠分布体钠分布60mmol/L骨骨（40%）ECF（50%）140mmol/L(血钠）血钠）ICF（10%）10mmol/L 体钠体钠食盐食盐肾肾肾肾多摄多排多摄多排多摄多排多摄多排少摄少排少摄少排

13、少摄少排少摄少排不摄不排不摄不排不摄不排不摄不排概述概述(1)水平衡：水平衡：水钠紊乱的类型水钠紊乱的类型血钠浓度血钠浓度 ECF量量 钠水量钠水量 机制机制高钠血症高钠血症低钠血症低钠血症钠正常钠正常 *水不足水不足 失水为主失水为主 正常正常 中枢对中枢对Na+阈值阈值 钠过多钠过多 钠潴留钠潴留 *钠不足钠不足 失钠为主失钠为主 正常正常 ADH异常异常 *水过多水过多 摄水摄水 排水排水 *钠水均不足钠水均不足 失水失钠失水失钠 *钠水均多钠水均多 钠贮水贮钠贮水贮Hyponatremia(1)(血清钠血清钠血清钠血清钠 135mmol/L)135mmol/L135mmol/L280m

14、mol/L 失水失水失水失水(ECF(ECF低渗低渗低渗低渗)ADHADH水吸收水吸收水吸收水吸收 尿不少尿不少醛固酮醛固酮醛固酮醛固酮 钠吸收钠吸收钠吸收钠吸收 ECFECFICFICF水水ECFECF量量量量 渗透压渗透压渗透压渗透压 代偿代偿Hyponatremia(1)Hyponatremia(1)伴伴ECFECF性低钠血症性低钠血症血容量血容量 ECFECF量量量量 渗透压渗透压渗透压渗透压 尿少尿少尿无钠尿无钠循环循环循环循环衰竭衰竭衰竭衰竭脱水脱水失代偿失代偿(2)(2)对机体的影响对机体的影响Hyponatremia(1)Hyponatremia(1)伴伴ECFECF性低钠血症

15、性低钠血症失液失液失液失液+补水补水失钠失钠 失水失水(ECF(ECF低渗低渗)ADHADH水吸收水吸收 醛固酮醛固酮 钠吸收钠吸收 ECFECFICFICF水水水水ECFECF量量 渗透压渗透压 血容量血容量 尿少尿少尿无钠尿无钠循环循环衰竭衰竭脱水脱水尿不少尿不少(3)(3)治疗治疗FF伴伴ECFECF的的低钠血症低钠血症 急性水中毒急性水中毒特征特征:ECF与与ICF量量；低渗；低渗(1)(1)原因原因肾功能衰竭肾功能衰竭 +进水过多进水过多Hyponatremia(2)Hyponatremia(2)FF 急性水中毒急性水中毒(2)(2)影响影响摄水摄水摄水摄水 排水排水排水排水ECF血

16、液稀释血液稀释醛固酮醛固酮尿钠尿钠 ECF低渗低渗ICF细胞肿胀细胞肿胀Hyponatremia(2)Hyponatremia(2)脱水时的体液分布脱水时的体液分布细胞间液细胞间液血液血液ICF高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水 等渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水伴细胞外液容量正常的低钠血症原因:皮质醇不足、甲状腺功能低下、ADH过多特点：利钠的同时水份保留临床表现：无特殊、无明显水肿实验室检查：特征性尿渗透浓度血渗透浓度 血浆渗透压、血钠、血浆蛋白降低低钠血症的治疗细胞外液减少：等渗溶液治疗 Na=(140实测值）kg0.2正常细胞外液：限制水摄入、保钠排水细胞外液过多：停止钠水进入、利尿增加钠水排出、补钾 必要时补钠Hypernatremia(1)(血清钠血清钠血清钠血清钠 145mmol/L)145mmol/L)F伴伴ECFECF性高钠血症性高钠血症 特征特征:失钠失钠?失水失水 血钠浓度血钠浓度?血浆渗透压血浆渗透压?145mmol/L310mmol/Lhypertonic dehydration:（高渗性脱水）（高渗性脱水）