Rituxan利妥昔单抗rituximab使用说明书.docx

1、Rituxan利妥昔单抗rituximab使用说明书Rituxan(利妥昔单抗rituximab)使用说明书2013年9月24日修订版http:/www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2013/103705s5414lbl.pdf汤教授注：在与罗氏集团成员Genentech公司2013年的Rituxan (利妥昔单抗rituximab)使用说明书详细比较后发现两份说明书提供的资料在许多细节方面不同，书写格式不同。我国上市的是罗氏总部上市的美罗华(MabThera)。在博客中以前发表的都是美国FDA批准的版本。处方资料重点这些重点不包括安全和有

2、效使用Rituxan所需所有资料。请参阅Rituxan完整处方资料。Rituxan (rituximab)为静脉输注美国初次批准：1997红色为本次版本修改部分适应证和用途Rituxan (利妥昔单抗rituximab)是一个指向CD20溶细胞抗体适用为以下患者的治疗：（1）非霍奇金淋巴瘤(NHL) (1.1)（2）慢性淋巴细胞白血病(CLL) (1.2)（3）类风湿样关节炎(RA)与氨甲喋呤methotrexate联用在有中度-至严重活动性对1种或更多TNF拮抗剂治疗反应不佳成年患者(1.3)（4）肉芽肿血管炎(GPA) (Wegener氏肉芽肿)和显微多血管炎(MPA)在成年患者与糖皮质激

3、素联用(1.4)使用的限制：建议Rituxan不在有严重，活动性感染患者中使用(1.5).剂量和给药方法只作为静脉输注给药.不作为静脉推注或丸注给药.Rituxan只应由卫生保健专业人员给药与适当医学支持处理严重如它们发生可能致命性输注反应。（1）对NHL的剂量为375 mg/m2 (2.2).（2）对CLL在第一疗程剂量为375 mg/m2和在疗程26500 mg/m2，与氟达拉滨fludarabine和环磷酰胺cyclophosphamide(FC)联用，每28天给予(2.3)。（3）作为Zevalin (Ibritumomab tiuxetan)的组分治疗方案剂量是250 mg/m2 (

4、2.4)。（4）对RA与氨甲喋呤联用剂量是两次-1000 mg静脉输注分隔2周(一个疗程)每24周或根据临床评价，但不快于每16周。建议每次输注前30分钟甲泼尼龙Methylprednisolone100 mg静脉或等同糖皮质激素(2.5)。（5）对GPA和MPA与糖皮质激素联用的剂量是375 mg/m2每周1次共4周(2.6)。剂型和规格在单次使用小瓶100 mg/10 mL和500 mg/50 mL溶液(3)。禁忌证无。警告和注意事项（1）肿瘤溶解综合征：给予积极静脉水化，抗-高尿酸血症药物，监视肾功能(5.5)。（2）感染：不给Rituxan和开始适当抗-感染治疗(5.6)。（3）心律失

5、常和心绞痛：严重或危及生命事件情况终止输注(5.7)。（4）肠梗阻和穿孔：考虑和对腹痛，呕吐，或相关症状评价(5.9)。（5）活病毒疫苗：Rituxan前或期间不要给予活病毒疫苗(5.10)。（6）血细胞减少：在常规间隔监视血细胞计数(5.11，6.1)。不良反应（1）淋巴系统恶性肿瘤：NHL临床试验中常见不良反应(25%)是：输注反应，发热，淋巴细胞减少，畏寒，感染和乏力。CLL临床试验中常见不良反应(25%)是：输注反应和中性粒细胞减少(6.1)。（2）类风湿样关节炎(RA)：在临床试验中常见不良反应( 10%)：上呼吸道感染，鼻咽炎，泌尿道感染，和支气管炎(6.2)。其他重要不良反应包括

6、输注反应，严重感染，和心血管事件(6.2)。（3）肉芽肿血管炎(GPA)(Wegener氏肉芽肿)和显微多血管炎(MPA)：在临床研究中常见不良反应(15 %)是感染，恶心，腹泻，头痛，肌肉痉挛，贫血，外周水肿(6.3)。其他重要不良反应包括输注反应(6.3).为报告怀疑不良反应，联系Genentech电话1-888-835-2555或FDA电话1-800-FDA-1088或www.fda.gov/medwatch.药物相互作用当与顺铂cisplatin联用时肾毒性(5.8)。在特殊人群中使用（1）妊娠：人数据有限；婴儿在子宫内暴露发生B-细胞淋巴细胞减少(8.1)。（2）哺乳母亲：当给予哺乳

7、妇女时应谨慎对待(8.3)。（3）老年人使用：在CLL患者年龄大于70岁，探索性分析提示添加Rituxan至氟达拉滨fludarabine和环磷酰胺cyclophosphamide(FC)无获益(8.5)。完整处方资料1 适应证和用途1.1 非霍奇金淋巴瘤(NHL)Rituxan (利妥昔单抗)是适用为以下患者的治疗：复发或难治性，低度或滤泡，CD20-阳性，B-细胞NHL作为单药既往未治疗过滤泡，CD20-阳性，B-细胞NHL与一线化疗联用和，对Rituxan与化疗联用实现完全或部分缓解患者作为单药维持治疗。一线CVP化疗后无进展(包括稳定疾病)，低度，CD20-阳性，B-细胞NHL作为单药

8、。既往未治疗过弥漫性大B-细胞，CD20-阳性 NHL与CHOP联用或其他基于恩环类化疗方案。1.2 慢性淋巴细胞白血病(CLL)Rituxan(利妥昔单抗)是适用与FC氟达拉滨和环磷酰胺联用，为治疗既往未治疗过和既往治疗过CD20-阳性CLL患者。1.3 类风湿样关节炎(RA)Rituxan(利妥昔单抗)与氨甲喋呤联用适用为有中度-至严重活动性类风湿样关节炎对1种以上TNF拮抗剂治疗反应不佳成年患者的治疗。1.4 肉芽肿血管炎(GPA) (Wegener氏肉芽肿)和显微多血管炎 (MPA)Rituxan (利妥昔单抗)与糖皮质激素联用，适用为有肉芽肿血管炎(GPA) (Wegener氏肉芽肿

9、)和显微多血管炎(MPA)成年患者的治疗.1.5 使用的限制建议在有严重，活动性感染患者中不使用Rituxan。2 剂量和给药方法2.1 只作为静脉输注给药见剂量和给药方法(2.7)。不作为静脉推注或丸注给药。每次输注前预先给药见剂量和给药方法(2.7)。Rituxan只应由卫生保健专业人员给药有适当医学支持处理如发生可能是致命性的严重输注反应见警告和注意事项(5.1)。 首次输注：开始输注速率50 mg/hr。缺乏输注毒性，增加输注速率，增量每30分钟50 mg/hr，至最大400 mg/hr。 随后输注：标准输注：开始输注速率100 mg/hr。缺乏输注毒性，增量30-分钟间隔增加速率10

10、0 mg/hr，至最大400 mg/hr。对既往未治疗过滤泡NHL和DLBCL患者：如患者疗程1期间不经受3或4级输注相关不良事件，在疗程2 与一个含糖皮质激素化疗方案可给予一个90-分钟输注。开始速率在头30分钟给予总剂量的20%和剩余的80%总剂量在下一个60分钟给予。如果在疗程2中耐受90-分钟输注，可使用相同速率给予治疗方案的剩余部分(至疗程6或8)。有临床意义的心血管疾病患者或疗程2前患者有循环淋巴细胞计数5000/mm3不应给予90-分钟输注见临床研究(14.4)。 对输注反应中断输注或减慢输注速率见黑框警告，警告和注意事项(5.1)。以既往速率一半继续输注改善症状。2.2 对非霍

11、奇金淋巴瘤(NHL) 推荐剂量推荐剂量是375 mg/m2 静脉输注按照以下时间表： 复发或难治性，低度或滤泡，CD20-阳性，B-细胞NHL给予每周1次共4或8剂。 对复发或难治性，低度或滤泡，CD20-阳性，B-细胞NHL再治疗给予每周1次共4剂。 既往未治疗过，滤泡，CD20-阳性，B-细胞NHL在每个化疗疗程在第1天给予，共8剂。在完全或部分缓解患者，Rituxan与化疗联用完成后开始Rituxan维持8周。给予Rituxan单药每8周共12剂。 无-进展，低度，CD20-阳性，B-细胞NHL，一线CVP化疗后在68个疗程的CVP化疗完成后，给予每周1次共4剂在6-个月间隔至最大16剂

12、。 弥漫性大B-细胞NHL在每个化疗疗程的第1天给予至8次输注。2.3 对慢性淋巴细胞白血病(CLL) 推荐剂量推荐剂量是：氟达拉滨和环磷酰胺(FC)化疗开始前当天375 mg/m2，然后在疗程26的第1天500 mg/m2 (每 28天)。2.4 作为Zevalin的一个组分的推荐剂量 在给予Indium-111-(In-111-)Zevalin前4小时内和给予Yttrium-90-(Y-90-) Zevalin前4小时内输注利妥昔单抗250 mg/m2。 Rituxan和Y-90-Zevalin前79天给予Rituxan和In-111-Zevalin。 对完整处方资料有关Zevalin治疗

13、方案请参阅Zevalin包装插件。2.5 对类风湿样关节炎(RA)推荐剂量 给予Rituxan为两剂-1000 mg静脉输注分隔2周。 给予糖皮质激素为甲泼尼龙100 mg静脉或建议每次输注前30分钟其等同物以减低输注反应的发生率和严重程度。 随后应每24周给予疗程或根据临床评价，但不得早于每16周。 Rituxan是与氨甲喋呤联用。2.6 对肉芽肿血管炎(GPA) (Wegener氏肉芽肿)和显微多血管炎(MPA)的推荐剂量 给予Rituxan为375 mg/m2静脉输注每周1次共4周。 建议糖皮质激素给予为甲泼尼龙1000 mg静脉每天共1至3天接着口服泼尼松prednisone1 mg/

14、kg/day(不超过80 mg/day和逐渐减低tapered每当临床需要)以治疗严重血管炎症状。这个方案应Rituxan的14天前开始或与Rituxan开始和可能继续在利妥昔单抗治疗疗程期间和后4周。尚未确定用Rituxan治疗随后疗程安全性和疗效见警告和注意事项(5.14)。2.7 推荐的同时药物每次输注前用对乙酰氨基酚acetaminophen和一种抗组织胺预先给药，对患者按90-分钟输注速率给予Rituxan，应在输注前给予其化疗方案的糖皮质激素组分见临床研究(14.4)。对RA患者，建议在每次输注前30分钟给予甲泼尼龙100 mg静脉或其等同物。对GPA和MPA患者，糖皮质激素是与R

15、ituxan联用给予见剂量和给药方法(2.6)。对用CLL患者建议治疗期间和如适当时治疗后直至12个月给予卡氏肺囊虫肺炎(PCP)和抗疱疹病毒性预防。还建议对有GPA和MPA患者治疗期间和末次Rituxan输注后至少6个月给予PCP预防。2.8 为给药准备使用适当无菌术。肠道外药物产给药前品应肉眼观察有无颗粒物质和变色。如存在颗粒或变色不要使用。抽吸需要量的Rituxan和在一个含0.9%氯化钠，USP，或5%葡萄糖水溶液，USP输注袋内稀释至最终浓度1至4 mg/mL。轻轻倒置袋以混合溶液。不要与其他药物混合或稀释。遗弃留在小瓶内任何未使用部分。3 剂型和规格100 mg/10 mL单次使用

16、小瓶500 mg/50 mL单次使用小瓶。4 禁忌证无。5 警告和注意事项5.1 输注反应Rituxan可致严重，包括致命性，输注反应。严重反应典型地发生在首次输注期间与时间发病30120分钟。Rituxan-诱发输注反应和后遗包括荨麻疹，低血压，血管水肿，缺氧，支气管痉挛，肺浸润，急性呼吸窘迫综合征，心肌梗死，心室颤动，心源性休克，过敏性事件，或死亡。给药前患者用一种抗组织胺和对乙酰氨基酚预先给药。对RA患者，建议每次输注前20分钟甲泼尼龙100 mg静脉或其等同物。需要时开始药物处理输注反应(如糖皮质激素，肾上腺素epinephrine，支气管扩张剂，或氧)。取决于输注反应的严重程度和需要

17、的干预，暂时或永久终止Rituxan。症状已解决后恢复输注在最小50%减低速率。严密监视以下患者：预先存在心或肺情况患者，经受既往心肺不良反应患者，和有高数量循环恶细胞(25,000/mm3)患者。见黑框警告，警告和注意事项(5.7)，不良反应(6.1)。5.2 严重的皮肤粘膜反应用Rituxan治疗患者可能发生皮肤粘膜反应，有些有致命性结局。这些反应包括副肿瘤性天疱疮，Stevens-Johnson综合征，苔藓样皮炎，水疱性皮炎，和中毒性表皮坏死松解症。这些反应的发病是可变的和包括Rituxan暴露第一天发病的报告。在患者经历严重皮肤粘膜反应终止Rituxan。尚未确定有严重的皮肤粘膜反应患

18、者重新给予Rituxan 的安全性。见黑框警告，不良反应(6，6.1)。5.3 乙型肝炎病毒再激活在用药物被分类为针对-CD20细胞溶解抗体，包括Rituxan治疗患者可能发生乙型肝炎病毒(HBV)重新激活，在有些病例中导致爆发性肝炎，肝衰竭和死亡。曾报道病例患者是乙型肝炎表面抗原(HBsAg)阳性和还有患者是HBsAg阴性但是乙型肝炎核心抗体(抗-HBc)阳性。在似乎是已解决的乙型肝炎感染(即，HBsAg阴性，抗-HBc阳性和乙型肝炎表面抗体抗-HBs阳性)患者中也曾发生重新激活。HBV重新激活被被定义为既往HBsAg阴性和抗-HBc 阳性的人们中HBV复制突然增加，表现为血清HBV DNA

19、水平或HBsAg的检测迅速增加。HBV复制的重新激活常接着是肝炎，即，转氨酶水平增高。在严重病例中可能发生胆红素水平增加，肝衰竭，和死亡。开始用Rituxan治疗前通过测定HBsAg和抗-HBc筛选所有患者对HBV感染。对显示既往乙型肝炎感染证据的患者(HBsAg阳性不管抗体状态或HBsAg阴性但抗-HBc阳性)，Rituxan治疗前和/或期间咨询处理乙型肝炎有经验的医生关于监视和考虑对HBV抗病毒性治疗。Rituxan治疗期间和后几个月监视有当前或既往HBV感染的证据患者对临床和实验室或HBV重新激活肝炎征象。曾报道Rituxan治疗完成后直至24个月HBV再激活。当用Rituxan发生HB

20、V重新激活患者，立即终止Rituxan和任何同时化疗，和开始适当治疗。在发生HBV重新激活患者中恢复Rituxan有关安全性存在数据不够充分。在患者的HBV重新激活解决中Rituxan的恢复应与处理乙型肝炎有经验医生讨论。5.4 进行性多灶性白质脑病(PML)在Rituxan-治疗患者有血液学恶性病或有自身免疫性疾病可能发生JC病毒感染导致PML和死亡。有血液学恶性病患者的大多数接受Rituxan与化疗联用或作为造血干细胞移植的一部分被诊断有PML。患者有自身免疫性疾病有既往或同时免疫抑制治疗。大多数PML病例在末次Rituxan输注12个月内被诊断。任何患者出现新发病的神经系统表现考虑PML

21、的诊断。评价PML包括，但不限于，咨询神经学家，脑MRI，和腰椎穿刺。发生PML患者中终止Rituxan和考虑终止或减低任何同时化疗或免疫抑制治疗见黑框警告，不良反应(6)。5.5 肿瘤溶解综合征(TLS)在有NHL患者中首次输注Rituxan后1224小时内可能发生来自肿瘤溶解的急性肾衰，高钾血症，低钙血症，高尿酸血症，或高磷血症，有些致命性。高数量的循环恶性细胞( 25,000/mm3)或高肿瘤负荷，赋予TLS的更大风险。处在高危TLS风险患者给予积极静脉水化和抗高尿酸治疗。纠正电解质异常，监视肾功能和体液平衡，和给予支持医护，包括透析如指示见黑框警告，警告和注意事项(5.8)。5.6 感

22、染基于Rituxan治疗期间和完成后可能发生严重，包括致命性，细菌性，真菌，和新或再激活的病毒性感染。有些有长期低球蛋白血症(被定义为利妥昔单抗暴露后低球蛋白血症11个月) 患者曾报道感染。新或再激活病毒性感染包括巨细胞病毒，单纯疱疹病毒，细小病毒B19，水痘带状疱疹病毒，西尼罗河病毒，和乙和丙型肝炎。对严重感染终止Rituxan和开始适当抗感染治疗。见不良反应(6，6.1)。5.7 心血管对严重或危及生命心律失常终止输注。对发生临床意义心律失常，或有心律失常或心绞痛史患者所有输注Rituxan期间和后进行心脏监视见不良反应(6)。5.8 肾在有NHL患者中Rituxan给药后可能发生严重，包

23、括致命性，肾毒性。在临床试验期间经历肿瘤溶解综合征患者和在有NHL患者同时给予顺铂治疗曾发生肾毒性。顺铂和Rituxan联用不是被批准治疗方案。严密监视肾衰竭体征和在血清肌酐升高或少尿患者终止Rituxan见警告和注意事项(5.5)。5.9 肠梗阻和穿孔接受Rituxan与化疗联用患者可能发生腹痛，肠梗阻和穿孔，有些病例导致死亡。在上市后报告中，在有NHL患者中记录胃肠道穿孔平均时间为6 (范围177)天。例如发生腹痛或反复呕吐评价梗阻症状见不良反应(6)。5.10 免疫接种尚未研究Rituxan治疗后免疫接种用活病毒性疫苗的安全性和建议不接种活病毒疫苗。对RA 患者，医生应遵循当前免疫接种指

24、导原则和给予非-活疫苗在Rituxan疗程前至少4周。在一项随机化，对照研究在RA患者用Rituxan治疗和氨甲喋呤(MTX)与单独MTX治疗患者比较评估Rituxan对免疫反应的影响。通过抗体滴度增加至至少6/12血清型测量对肺炎球菌疫苗的反应(一种T-细胞无关抗原)，在用Rituxan加MTX治疗患者当与单独MTX治疗患者比较是较低(19%相比61%)。在Rituxan加MTX组患者与单独用MTX患者比较免疫接种后比例较低发生anti-keyhole limpet血蓝蛋白hemocyanin抗体(一种新颖蛋白抗原)可检测到水平(47%相比 93%)。用Rituxan加MTX治疗患者与单独用

25、MTX患者比较对破伤风类毒素疫苗阳性反应(一种T-细胞依赖抗原与现有的免疫力)相似(39%相比42%)。维持阳性皮肤念珠菌试验(为评价迟发型超敏反应)患者的比例也相似(77%的用Rituxan加MTX患者相比70%的患者单独用MTX)。在Rituxan-治疗组中大多数患者在免疫接种时有B-细胞计数低于正常低限。这些发现的临床含义不知道。5.11 实验室监视在有淋巴系统恶性肿瘤患者中，用Rituxan单药治疗期间，每个Rituxan疗程前得到全血细胞计数(CBC)和血细胞计数。在用Rituxan和化疗治疗期间，在发生血细胞减少患者，每周至每月间隔和更频得到CBC和血小板计数见不良反应(6.1)。

26、在有RA，GPA或MPA患者中，Rituxan治疗期间在2至4个月间隔得到CBC和血细胞计数。Rituxan所致血细胞减少的时间可能延长几个月超出治疗期。5.12 在RA，GPA和MPA除了氨甲喋呤与生物制品药物和DMARDS的同时使用使用生物制剂或DMARDs除了甲氨蝶呤的安全性可得到的数据有限，在RA患者用利妥昔单抗治疗后表现出外周B-细胞耗竭。如同时使用生物制剂和/或DMARDs严密观察患者感染的征象。尚未研究同时使用除了皮质甾体外免疫抑制剂。在GPA或MPA患者用Rituxan治疗后表现出外周B-细胞耗竭。5.13 在没有对肿瘤坏死因子(TNF) 拮抗剂既往反应不佳的RA患者中使用RA

27、患者的四项对照试验支持当既往对非-生物制品DMARDs反应不佳时Rituxan的疗效，和在一项在MTX-未用过患者中的对照试验，尚未在这些人群中确定有利的风险-获益相互关系。在没有既往对1种或更多TNF拮抗剂反应不佳的RA患者不建议使用Rituxan见临床研究(14.6)。5.14 在有肉芽肿血管炎(GPA) (Wegener氏肉芽肿)和显微多血管炎(MPA)患者中再治疗可得到的有GPA和MPA患者Rituxan的随后疗程的安全性和疗效数据有限。尚未确定用Rituxan再治疗的安全性和疗效见剂量和给药方法(2.6)，不良反应(6.3)，和临床研究(14.7)。6 不良反应在说明书其他节更详细讨

28、论以下严重不良反应： 输注反应见警告和注意事项(5.1) 粘膜皮肤反应见警告和注意事项(5.2) 乙型肝炎重新激活与爆发性肝炎见警告和注意事项(5.3) 进行性多灶性白质脑病见警告和注意事项(5.4) 肿瘤溶解综合征见警告和注意事项(5.5) 感染见警告和注意事项(5.6) 心律失常见警告和注意事项(5.7) 肾毒性见警告和注意事项(5.8) 肠梗阻和穿孔见警告和注意事项(5.9)NHL患者在临床试验中Rituxan最常见不良反应(发生率 25%)是输注反应，发热，淋巴细胞减少，畏寒，感染，和乏力。在临床试验中CLL患者Rituxan最常见不良反应(发生率 25%)是：输注反应和中性粒细胞减少

29、。6.1 在淋巴系统恶性肿瘤中临床试验经验因为临床试验是在广泛不同情况下进行的，临床试验观察到不良反应率不能与另一种药临床试验发生率直接比较而且可能不反映实践中观察到的发生率。下面描述数据反映在2783例患者对Rituxan暴露，与暴露范围从单次输注直至2年。分别在单组和对照试验(n=356和n=2427)研究Rituxan。人群包括1180例低度或滤泡淋巴瘤患者，927有 DLBCL患者，和676有CLL患者。大多数NHL患者接受Rituxan为输注375 mg/m2每输注，每周给予单药至8剂，与化疗联用至8剂，或随后化疗至16剂。CLL患者接受Rituxan 375 mg/m2作为初始输注

30、接着500 mg/m2至5剂，与氟达拉滨和环磷酰胺FC联用。71%的CLL患者接受6个疗程和90%接受至少3个基于Rituxan治疗疗程。输注反应在NHL患者的大多数中，输注反应由发热，畏寒/寒颤，恶心，瘙痒，血管水肿，低血压，头痛，支气管痉挛，荨麻疹，皮疹，呕吐，肌肉痛，眩晕，或高血压组成发生在Rituxan首次输注期间。输注反应典型地发生在首次输注开始30至120分钟内和用减慢或中断Rituxan输注解决和用支持医护(苯海拉明diphenhydramine，对乙酰氨基酚，和静脉盐水)。首次输注期间输注反应的发生率最高(77%)和随每次随后输注减低见黑框警告，警告和注意事项(5.1)。在疗程

31、1在既往未治疗过滤泡NHL或既往未治疗过DLBCL患者中，没有经受3或4级输注-相关反应和在疗程2接受90-分钟输注Rituxan，在输注天或后天3-4级输注-相关反应的发生率为1.1%(95% CI0.3%，2.8%)。对疗程 2-8，当天和后1天90-分钟输注的3-4级输注反应发生率为2.8%(95% CI1.3%，5.0%) 见警告和注意事项(5.1)，临床研究(14.4)。感染严重感染(NCI CTCAE 3或4级)，包括脓毒血症，有NHL患者单组研究发生小于5%。总体发生率感染诶31%(细菌19%，病毒性10%，未知6%，和真菌1%)。见警告和注意事项(5.4)，(5.5)，(5.6)。在随机化，对照研究其中为滤泡或低度NHL化疗后给予Rituxan，接受Rituxan患者中感染率较高。在弥漫性大B-细胞淋巴瘤患者，接受Rituxan患者病毒性感染发生更频。血细胞减少和低 球蛋白血症在NHL患接受利