食管癌综合治疗的的思考-61页精选文档.ppt

1、流行病学2019年世界范围数据食管癌是第8位常见肿瘤，第6位癌性死亡原因 482,300新发病例 406,800死亡病例亚洲及东非以鳞癌为主西方以腺癌为主Jemal Ca Cancer J Clin 61:69-90,20112013年预计癌症死亡病例年预计癌症死亡病例Jemal,et al.Ca Cancer J Clin 63:113,2013美国的数据美国的数据2009年癌症发病率及死亡率年癌症发病率及死亡率中国的数据中国的数据 2009年农村癌症发病率及死亡率年农村癌症发病率及死亡率中国的数据中国的数据目前根治性手术切除仍然是食管癌的主要治疗手段，R0切除是公认的影响远期疗效的重要因素

2、 手术的目的在于完整切除肿瘤并清扫相应引流区域的淋巴结，以达到准确分期、良好局控和延长生存、提高生活质量目的 食管癌：手术治疗疗效不同期别食管癌的手术治疗结果5年生存率(%)作者病例数IIIAIIBIIIWaston(UK)1647110Millikan(Rush)15750443416O Rourke(AUS)116535715Fok(HK)21866502814Zhang(Beijing)360358452713Nakadi(Bel)101915218Visbal(Mayo)220943614102013食管癌NCCN指南（鳞癌）T1b,N+T2-T4a,N0-N+首选术前同步放化疗首选术

3、前同步放化疗2013食管癌NCCN指南（鳞癌）肿瘤分期内镜下黏膜切除术（内镜下黏膜切除术（EMR）后消融（优先选择）或食管切除）后消融（优先选择）或食管切除术术内镜下黏膜切除术（内镜下黏膜切除术（EMR）或消融）或消融食管切除术食管切除术术前放化疗（非颈段食管）（放疗：术前放化疗（非颈段食管）（放疗：41.4-50.4Gy+同步化同步化疗）疗）或或根治性放化疗（只针对拒绝手术的病人）（适用于根治性放化疗（只针对拒绝手术的病人）（适用于颈段食管）（放疗：颈段食管）（放疗：50-50.4Gy+同步化疗）同步化疗）或或食管切除术食管切除术（非颈段食管癌）（针对低风险、（非颈段食管癌）（针对低风险、2

4、cm，高分化病变），高分化病变）根治性放化疗（放疗：根治性放化疗（放疗：50-50.4Gy+同步化疗）同步化疗）T1b N+，T2-T4a N0-N+原位癌原位癌T1aT1bN0T4bT1b,N+T2-T4a,N0-N+首选术前同步放化疗首选术前同步放化疗中国中国食管癌规范化诊治指南食管癌规范化诊治指南2010版版术前放化疗：术前放化疗：治疗前临床分期为T3N0M0、T1-2伴淋巴结转移、T3-4伴或不伴淋巴结转移的可切除的胸段食管癌患者尤其是鳞癌患者，可采用术前放化疗。术后化疗：术后化疗：对于食管鳞癌患者目前没有足够证据支持术后对于食管鳞癌患者目前没有足够证据支持术后化疗，但有脉管瘤栓和多个

5、淋巴结转移者，可考虑给予术化疗，但有脉管瘤栓和多个淋巴结转移者，可考虑给予术后辅助化疗。后辅助化疗。术后放疗：术后放疗：对于完全性根治性切除且无淋巴结转移的食管对于完全性根治性切除且无淋巴结转移的食管癌患者目前尚无足够证据支持行预防性放疗，但对于根治癌患者目前尚无足够证据支持行预防性放疗，但对于根治性切除并有局部淋巴结转移的患者或局部外侵的患者，术性切除并有局部淋巴结转移的患者或局部外侵的患者，术后放疗可能获益；尤其左后外侧开胸手术者建议行术后放后放疗可能获益；尤其左后外侧开胸手术者建议行术后放疗。疗。术后同步放化疗：术后同步放化疗：对于对于T1-4N1期即期即bb期患者，应期患者，应在术后在

6、术后34周开始同步放化疗。（周开始同步放化疗。（4-6周期）周期）中国治疗现状中国治疗现状：中国属于食管癌的高发地区，死亡率高中国属于食管癌的高发地区，死亡率高就诊时局部晚期患者所占比例较高，单纯就诊时局部晚期患者所占比例较高，单纯手术治疗预后差手术治疗预后差过度依赖手术，以术后辅助治疗为主，对过度依赖手术，以术后辅助治疗为主，对术前新辅助治疗缺少研究结果术前新辅助治疗缺少研究结果对于以食管鳞癌为主的中国人群，目前的对于以食管鳞癌为主的中国人群，目前的最佳治疗模式是不明确的最佳治疗模式是不明确的食管鳞癌治疗模式食食管管鳞鳞癌癌辅助治疗Adjuvant新辅助治疗Neoadjuvant新辅助化疗N

7、eoadjuvant CT新辅助放化疗Neoadjuvant RCT新辅助放疗 Neoadjuvant RT辅助放疗Adjuvant RT辅助化疗Adjuvant CT辅助放化疗Adjuvant RCTWeimin Mao et al,World J of Surg Oncol,2012,10:173 新新 辅辅 助助 化化 疗疗 （Neoadjuvant CT）新辅助化疗在食管鳞癌中的应用新辅助化疗在食管鳞癌中的应用Pros：减少原发肿瘤负荷，可增加手术控制率；减少原发肿瘤负荷，可增加手术控制率；消灭可能存在的微转移灶；消灭可能存在的微转移灶；减少术中肿瘤血行播散和种植的机会；减少术中肿瘤血

8、行播散和种植的机会；使局部晚期肿瘤降期而获得手术治愈机会。使局部晚期肿瘤降期而获得手术治愈机会。Cons：可能增加手术操作难度；可能增加手术操作难度；可能增加手术并发症发生率等。可能增加手术并发症发生率等。新辅助化疗在食管鳞癌中的随机对照试验Study组织学类型SCC%治疗NMS402（月）3年 OS%P 值Schlag SCC100CF手术手术222476NSNygarrdet al SCC100BC手术手术44417739NSMaiping et al SCC100BVC手术手术242217173136NSLaw et al SCC100CF手术手术747317134013NSAnco e

9、t alSCC100CF手术手术474725243422NSKelsen et alAC/SCC54CF手术手术21322715161920NSAllum et alAC/SCC31CF手术手术400402171343340.01MRC-OE 02INT 0113食管癌：新辅助化疗MRC-OE02802例可手术患者ACA（533）SQC（247）R5-FUCDDP手术手术中位中位OS2年年OS率率17个月个月43%13.5个月个月34%P=0.004允许术前放疗（允许术前放疗（9%）：）：2组相似组相似手术手术MRC Lancet 359 1727-33 2002MRC-OE020 1 2 3

10、 4 5 随访时间（年）0.80.60.40.20CSP=0.004S1.0Pt at risk（events）CS400（164）231（73）143（26）81（13）36（2）14S402（185）212（76）124（32）70（18）28（5）10MRC Lancet 359：1727-33.2002总生存（%）JCOG 9907研究H.Igaki et al Journal of Clinical Oncology Vol 26,No 15S,2008:4510DDP:80mg/mDDP:80mg/m2 2,d1,d15-FU:800 mg/m2,cid15-FU:800 mg/m

11、2,cid15 5 手术手术Q28d X 2cyclesQ28d X 2cycles研究主要研究主要终点：点：PFSPFS研究次要研究次要终点：点：OSOS，CRCR，AesAes和手和手术并并发症症II,IIIII,III期食管癌期食管癌患者患者病理确病理确诊为食管食管鳞癌癌可手可手术切除切除足足够的器官功能的器官功能可耐受手可耐受手术及化及化疗DDP:80mg/mDDP:80mg/m2 2,d1,d1 5-FU:800 mg/m2,cid1 5-FU:800 mg/m2,cid15 5Q28d X 2cyclesQ28d X 2cycles研究设计研究设计手术研究基于研究基于JCOG920

12、4辅助化疗在在辅助化疗在在SCC中的数据中的数据JCOG 9907研究结果2000年5月-2006年5月，24个中心，共330名患者。mPFS:手术+辅助化疗 2.0y vs 新辅助化疗+手术 2.9 y。PFS HR=0.76，新辅助组受益，p=0.044。OS HR=0.64，新辅助组受益，p=0.014。mOS:SC 2.9y VS CS 未达到。两组间毒性，手术并发症无差别。Sato M,et al Nihon Geka Gakkai Zasshi 2011,112:104110.结论：术前前cisplatin/5-FU 新新辅助化助化疗成成为II/III期期ESCC的的新的新的标准治

13、准治疗。新辅助化疗Meta分析结果Sjoquist KM,et al.Lancet Oncol 2011;12(7):681-92In all histological subtypes an HR of 0.87 was reported(95%CI:0.79 to 0.96;P=0.05).新辅助化疗Meta分析：亚组分析There was no significant benefit for patients with SCC(HR:0.92,95%CI:0.81 to 1.04;P=0.18).新辅助化疗在ESCC中的研究小结新辅助化疗在ESCC中应用的临床研究结果以有获益趋势为主。M

14、eta分析也显示新辅助化疗在SCC中有获益趋势。高效低毒的新辅助化疗方案在ESCC中的研究值得进一步探索。Weimin Mao et al,World J of Surg Oncol,2012,10:173A 新辅助放、化疗新辅助放、化疗+手术手术 B 手术手术+辅助放、化疗辅助放、化疗孰优？孰优？Vs.食管食管鳞癌癌新新辅助化放助化放疗 Vs.单纯手手术的随机的随机对照照试验（疗效比效比较）试验试验组织学组织学鳞癌鳞癌(%)治疗模式治疗模式例例中位生存中位生存(月月)5年生存年生存(%)P值值Bosset et al,1997SCC100C+37 Gy143197NSSurgery13919

15、9Lee et al,2004SCC100CF+45 Gy512849aNSSurgery502741aBurmeister et al,2005AC/SCC35CF+35 Gy1282217NSSurgery1281913Natsugoe et al,2006SCC100CF+40 Gy22570.58Surgery2341Tepper et al,2008AC/SCC25CF+50.4 Gy3054390.01Surgery262116Mariette et al,2010AC/SCC66CF+45 Gy973249a0.68Surgery984455aP.van Hagen et al,

16、2012AC/SCC23PC+41.4 Gy1784959a0.003Surgery1882448aC:Cisplatin;CF:Cisplatin+Fluorouracil;PC:paclitaxel+carboplatin;NS:Not significant;SCC:Squamous cell carcinoma;AC:Adenocarcinoma;a：3年生存 CALGB 9781CROSSCROSS III 期研究术前CT/RT Vs.手术 366例患者T2-3N0-184 SQC275 ACAR手术手术41.4GyCBDCA紫杉紫杉手术手术中位中位OS5年年OS率率24个月个月34%49个月个月47%P=0.003pCR 23%ACA 49%SQCVan Hagen,NEJM 2012 366 2074-84Van Hagen,NEJM 2012 366 2074-84CRT+SSP=0.0030 12 24 36 48 60 随访时间（月）1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.0CROSS III 期研究术前CT/RT Vs.手术 总生存（%）V