原发性高血压临床路径新Word格式文档下载.docx

1、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准。4.简化的高血压危险分层（1）.影响高血压患者预后的因素包括心血管病的危险因素、靶器官损害及并存的临床情况.危险因素指年龄男性55岁、女性65岁、吸烟、血脂异常、早发心血管病家族史、肥胖（BMI28kg/m2）；.靶器官损害指左心室肥厚、颈动脉增厚或斑块、肾功能受损；.临床疾患指心脏病、脑血管病、肾脏病、周围血管病、视网膜病变、糖尿病。中国高血压防治指南（2010年版）。（2）.根据患者血压水平、存在的危险因素、靶器官损害及伴发的临床疾患进行危险分层。分为：其他危险因素和病史高血压1级2级3级无低危中危高危1-2个危险因素很高危3个危险

2、因素或靶器官损害临床并发症或合并糖尿病5.鉴别诊断高血压应鉴别继发性高血压（由某些疾病引起的血压增高），常见的有肾脏病、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、大动脉疾病、睡眠呼吸暂停综合征、药物引起的高血压等。（三）.进入路径标准1.第一诊断原发性高血压（疾病编码ICD-10：I1011），3级高血压或须要住院的1-2级高血压患者。2.除外儿童与青少年高血压、妊娠高血压及严重临床情况如不稳定型心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、可疑主动脉夹层等。3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。（四）.治疗原则1.个体化治疗，采用

3、较小的有效剂量以获得疗效而不良反应最小，逐渐增加剂量或联合用药。2.根据国家基本药物制度，降压药的选择应考虑安全有效、使用方便、价格合理和可持续利用的原则。（五）.治疗方案的选择及依据根据中国高血压防治指南（2010年版），国家基本药物处方集（2009年版基层部分），国家基本药物临床应用指南（2009年版基层部分）等。1.治疗目标（1）.一般高血压患者血压降至140/90mmHg以下；（2）.老年65岁高血压患者的血压降至150/90mmHg以下；（3）.年轻人或同时患有糖尿病、脑血管病、冠心病、慢性肾病的患者血压降至130/80mmHg。如能耐受，以上全部患者的血压水平还可进一步降低，建议尽

4、可能降至120/80mmHg以下。舒张压低于60mmHg的冠心病患者应在密切监测血压的前提下逐渐实现收缩压达标。2.治疗方案（1）.根据患者心血管总体危险程度和具体情况决定治疗方案。（2）.非药物治疗：高血压患者，立即采取治疗性生活方式干预。改善不良生活方式，控制危险因素。（3）.药物治疗.钙拮抗剂：长效制剂硝苯地平控释片、苯磺酸左旋氨氯地平片、非洛地平缓释片；短效制剂硝苯地片、尼群地平。.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：卡托普利、依那普利、赖诺普利、贝那普利。.血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：厄贝沙坦、氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦。.利尿剂（噻嗪类）：氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯、氨苯蝶啶、吲达

5、帕胺。.受体阻滞剂：酒石酸美托洛尔、阿替洛尔、普萘洛尔。.受体阻滞剂：哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪。.固定复方制剂：复方利血平口服常释剂型、复方利血平氨苯蝶啶口服常释剂型、珍菊降压片。新型复方制剂：赖诺普利氢氯噻嗪片、厄贝沙坦氢氯噻嗪片、氯沙坦钾氢氯噻嗪片。（六）.标准住院日为7-14天（七）.住院期间检查项目入院后1-3天1.必需的检查项目（1）.基本检查：血常规、尿常规、大便常规+潜血。（2）.常规血生化检查：肝功能、肾功能、血脂、血尿酸、血糖、电解质、凝血功能。（3）.心电图、胸片、超声心动图、踝肱动脉指数、24小时动态血压、眼底检查。2.根据患者具体情况可查：（1）.NT-proBNP、

6、心肌酶三联、24小时尿蛋白定量、24小时尿钾。（2）.头颅CT、肾脏、肾上腺、颈动脉和肾动脉超声、CT、MRI。（八）.出院标准1.血压达标。2.症状改善。（九）.变异及原因分析1.血压难以控制，考虑难治性高血压。2.考虑继发性高血压，需进转院一步检查明确诊断。3.治疗过程出现并发症，需要转科或延长住院时间。原发性高血压临床路径表单适用对象：第一诊断为原发性高血压ICD10：I11患者姓名：性别：年龄：岁住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日7-14天日期住院第1天主要诊疗工作 询问病史和体格检查 完善常规检查 完成病历书写 与继发性高血压鉴别 监测血压，心电，血氧饱和度 高血压常

7、规治疗重点医嘱长期医嘱 心内科护理常规 一级护理二级护理三级护理 病重病危 戒烟 低盐低脂饮食 监护持续心电监测血压监测血氧饱和度监测 吸氧间断持续 低流量、中流量、高流量） 体位卧床坐位半卧位平卧位 记录24小时出入量 利尿剂口服静脉排钾利尿剂：呋塞米布美他尼氢氯噻嗪吲达帕胺保钾利尿剂：氨苯喋啶螺内酯ACEI，卡托普利依那普利贝那普利福辛普利 受体阻滞剂琥珀酸美托洛尔酒石酸美托洛尔比索洛尔卡维地洛 ARB缬沙坦氯沙坦厄贝沙坦替米沙坦坎地沙坦 钙拮抗剂硝苯地平控释片苯磺酸左旋氨氯地平片苯磺酸氨氯地平片非洛地平缓释片贝尼地平片拉西地平片尼群地平。 受体阻滞剂：哌唑嗪多沙唑嗪特拉唑嗪。 固定复方制

8、剂：复方利血平口服常释剂型复方利血平氨苯蝶啶口服常释剂型珍菊降压片厄贝沙坦氢氯噻嗪氯沙坦钾氢氯噻嗪片替米沙坦氢氯噻嗪片缬沙坦氢氯噻嗪片 合并高脂血症者或动脉粥样硬化他汀类药物辛伐他汀阿托伐他汀钙瑞舒伐他汀钙 抗凝和抗血小板药物（必要时）阿司匹林氯吡格雷低分子肝素华法林 合并糖尿病降糖药物临时医嘱 血、尿、大便常规+隐血 肝功能肾功能血脂电解质空腹血糖餐后2小时血糖CRP凝血功能血同型半胱氨酸 心电图UCG眼底检查尿蛋白定量尿微量白蛋白 双肾超声颈动脉超声肾动脉超声肾上腺头颅CT或MRI重点观察内容TP次/分R次/分HR次/分SpO2%血压左上肢血压mmHg右上肢血压mmHg左下肢血压mmHg下

9、肢血压mmHg身高cm体重kg体重指数腹围cm尿量ml出量ml入量ml症状及并发症（减轻加重）体征心界大小，有无心包积液，积液量增多或减少，心率及心律（正常、异常）双肺呼吸音及肺部罗音，胸腔积液量增减情况颈静脉充盈或怒张情况肝颈静脉回流征阳性腹部体征，如腹胀、肝脾大小和腹水等外周水肿情况如下肢和骶部水肿（减轻加重）神经系统体征饮食、精神、大便情况（有无便血、是否通畅）等。NYHA心功能分级1级2级3级4级心血管危险因素 高血压1级高血压2级高血压3级 男性55岁女性65岁 吸烟 糖耐量受损餐后2小时血糖7.811.0mmol/L空腹血糖受损（6.16.9mmol/L） 血脂异常TC5.7mmo

10、l/L（220mg/dl）或LDL-C3.3mmol/L（130mg/dl）或HDL-C1.0mmol/L（40mg/dl） 早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄男性、55岁，女性65岁） 腹型肥胖（腰围：男性90cm，女性85cm或肥胖（BMI28kg/m2） 血同型半胱氨酸升高（10mol/L）靶器官损害 左心室肥厚心电图：超声心动图X线动脉壁增厚颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样斑块或颈-股动脉脉搏波速度12m/s 血清肌酐轻度升高：男性115133mol/L（1.31.5mg/dl）女性107124mol/L（1.21.4mg/dl） 微量白蛋白尿：30300mg/24h或白蛋白/肌

11、酐比：30mg/g（3.5mg/mmol）临床疾患 脑血管病脑出血缺血性脑卒中短暂性脑缺血发作 心脏疾病心肌梗死史心绞痛冠状动脉血运重建史慢性心力衰竭 肾脏疾病糖尿病肾病肾功能受损，血肌酐男性133mol/L（1.5mg/dl），女性124mol/L（1.4mg/dl）蛋白尿（300mg/24h） 外周血管疾病 视网膜病变出血或渗出视乳头水肿 糖尿病空腹血糖7.0mmol/L（126mg/dl）餐后2小时血糖11.1mmol/L（200mg/dl）糖化血红蛋白6.5%注：TC：总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；BMI：体质指数；IMT：颈动脉内中膜厚度病

12、程记录上级医师查房意见检验结果有无异常检验结果异常分析病情交代告知情况，及时记录病程。病情变异是否退出临床路径是否如果退出临床路径，请选择退出临床路径理由：血压难以控制，考虑难治性高血压。.考虑继发性高血压，需进转院一步检查明确诊断。治疗过程出现并发症，需要转科或延长住院时间。医师签名住院第2天 二级医师查房：危险性分层、治疗效果评估，下一步诊疗计划 完善辅助检查 监测血压 完成二级医师查房纪录 心内科护理常规（根据病情变化调整护理级别） 继续降压等治疗（根据上级医师查房调整治疗方案） 异常检查复查 完善未完成辅助检查根据检查结果进行危险性分层制定血压目标值/mmHg血压mmHgSpO2%住院第3天 三级医师查房：危险性分层、疗效果评估，下一步诊疗计划 监测血压（重症患者是否可以转出CCU） 完成三级医师查房纪录心率及心律（正常、异常）双肺呼吸音及肺部罗音，外周水肿情况如下肢和骶部水肿住院第4-6天生命体征、血流动力学血氧饱和度T，P次/分，R次/分，HR次/分血压mmHgSpO2%检验