基本公共卫生服务部分表格填写式样文档格式.docx

1、1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史疾病名称残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾生活环境*厨房排风设施1无2油烟机3换气扇4烟囱生活环境一项，农村的必须填写！燃料类型1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他饮水1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他厕所1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕禽畜栏1单设2室内3室外填表说明1本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。2性别：按照国标

2、分为未知的性别、男、女及未说明的性别。4工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。5联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。6民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。7血型：在前一个“”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。8文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。9药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。10既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。（1）疾病

3、填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。（4）输血填写曾经接受过的输血情况。如有，应填写具体输血原因和发生时间。11家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女

4、）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。12.生活环境：农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择填写此项。附件4健康体检表体检日期2015年4月28日责任医生孙维霞内容检查项目症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他/一般况体温脉率血压值不能为单数，也不能为整数60次/分钟呼吸频率XX次/分钟血压左侧114/82mmHg右侧120/81

5、mmHg身高170cm体重62kg腰围XXcm体质指数（BMI）m2老年人健康状态自我评估*1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意老年人生活自理能力自我评估*1可自理（03分）2轻度依赖（48分）3中度依赖（918分）4不能自理（19分）要与老年人自理评估表一致老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分情感状态*2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分生活方式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼每次锻炼时间30分钟坚持锻炼时间2年锻炼方式跑步饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟日吸烟量平均支开始吸烟年

6、龄岁戒烟年龄饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天日饮酒量平均1两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：开始饮酒年龄20岁近一年内是否曾醉酒1是2否饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒其他职业病危害因素接触史1无2有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防护措施1无2有放射物质防护措施1无2有物理因素防护措施1无2有化学物质防护措施1无2有其他防护措施1无2有脏器功能口腔口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿（假牙） 咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见2听不清或无法听见运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作查体眼底*1正常2异常

7、皮肤1正常2 潮红3苍白4 发绀5黄染6色素沉着7其他巩膜1正常2黄染3充血4其他淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他肺桶状胸：1否2是呼吸音：罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他心脏心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐杂音：1无2有腹部压痛：包块：肝大：脾大：移动性浊音：下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失肛门指诊*1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他1乳腺*1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他妇科*外阴1未见异常2异常阴道宫颈宫体附件其他*有就写，没有就空着辅助检血常规*血红蛋白_g/L白细胞_109/L血

8、小板_109/L其他_尿常规*尿蛋白_尿糖_尿酮体_尿潜血_空腹血糖*_mmol/L或_mg/dL心电图*尿微量白蛋白*_mg/dL大便潜血*1阴性2阳性辅助检查要与所附化验单检查数据一致，注意化验单检查日期必须与体检表体检日期一致！糖化血红蛋白*%乙型肝炎表面抗原*1阴性2阳性肝功能*血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素mol/L结合胆红素mol/L肾功能*血清肌酐mol/L血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L血脂*总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部X线片*B超*宫颈

9、涂片*中医体质辨识*平和质1是2基本是气虚质1是2倾向是阳虚质根据电子档案中医体质辨识结果填写，不要乱填，不要空着。阴虚质2痰湿质湿热质血瘀质气郁质特秉质现存主要健康问题脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他1/肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎心脏疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6心前区疼痛7其他血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他高血压4/眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他1/神经系统疾病1未发现2有其他系统疾病1未发现2有糖尿病住院史指最近一年的住院史

10、，如体检日期为，应指期间的住院情况。住院治疗情况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号糖尿病加重淄川区医院可空着家庭病床史建/撤床日期主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性指最近一年内的用药情况。1规律2间断3不服药1硝苯地平缓释片口服次1年3用药时间是一个时间段。如1年、8个月等。但必须不可大于1年。456非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构健康只要是非健康人群，体检均为“有异常”评价1体检无异常异常时血压高：154/102mmHg血糖高：L2有异常异常1血压：114/82mmHg（服药控制）实际填写时，异常的也不要用红色特别注明，全部用黑色碳素笔即可！异常2血糖：L（饮食调节

11、）异常3异常4健康指导1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊1/2/危险因素控制：2/7/1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重（目标）6建议接种疫苗7其他低盐膳食控制高血压，糖尿病饮食，适量运动。1、已经是高血压的填写：低盐膳食控制高血压（其他人群填写：低盐膳食防控高血压）2、糖尿病人填写：糖尿病饮食，适量运动，低盐膳食防控高血压。3、重性精神病：药物控制，心理疏导，低盐膳食防控高血压。4、健康人群：低盐膳食防控高血压。1本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康检查2表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目，不同重点

12、人群的免费检查项目按照各专项服务规范的要求执行。3一般状况体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。老年人生活自理能力评估：65岁及以上老年人需填写此项，详见老年人健康管理服务规范附表。老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。4生活方式体育锻炼：

13、指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。职业病危险因素接触史：指因患者职业原因造成的粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的接触情况。如有，需填写具体粉尘

14、、放射物质、物理因素、化学物质的名称或填不详5脏器功能视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。6查体如有异常请在横线上具体说明，如可触及的淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。建议有条件的地区开展眼底检查，特别是针对高血压或糖尿病患者。眼底：如果有异常，具体描述异常结果。足背动脉搏动：糖尿病患者

15、必须进行此项检查。乳腺：检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。妇科：外阴记录发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式），如有异常情况请具体描述。阴道记录是否通畅，黏膜情况，分泌物量、色、性状以及有无异味等。宫颈记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、举痛等。宫体记录位置、大小、质地、活动度；有无压痛等。附件记录有无块物、增厚或压痛；若扪及块物，记录其位置、大小、质地；表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧分别记录。7辅助检查该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。老年人，高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者的免费辅助检查项目按照各专项规范

16、要求执行。尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填“”，阳性根据检查结果填写“”、“”、“”或“”，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。大便潜血、肝功能、肾功能、胸部X线片、B超检查结果若有异常，请具体描述异常结果。其中B超写明检查的部位。其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他”一栏。8中医体质辨识该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。根据不同的体质辨识，提供相应的健康指导。体质辨识方法：采用量表的方法，依据中华中医药学会颁布的中医体质分类与判定标准进行测评。9现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在

17、，并影响目前身体健康状况的疾病。（本栏内容老年人健康管理年度体检时不需填写）10住院治疗情况：指最近1年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月，年份必须写4位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。11主要用药情况（老年人健康管理年度体检时不需填写“服药依从性”一栏）：对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或

18、数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。12非免疫规划预防接种史：填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。疫苗名称填写应完整准确。附表老年人生活自理能力评估表该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，03分者为可自理；48分者为轻度依赖；918分者为中度依赖；19分者为不能自理。评估事项、内容与评分程度等级可自理轻度依赖中度依赖不能自理此表请如实填写，结论要符合事实逻辑，与体检表一致！判断评分（1）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动独立完成需要协助，如切碎、搅拌食物等完全需要帮助评分（2）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动能独立

19、地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动7（3）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣（4）如厕：小便、大便等活动及自控不需协助，可自控偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具完全失禁，完全需要帮助10（5）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动独立完成所有活动借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯卧床不起，活动完全需要帮助总评分第一次随访不满意，药物调整，2周内增加一次随访。高血压患者随访服务记录表随访日期2015年

20、3月20日2015年4月3日2015年6月18日2015年9月20日随访方式1门诊2家庭3电话11门诊2家庭3电话1无症状2头痛头晕3恶心呕吐4眼花耳鸣5呼吸困难6心悸胸闷7鼻衄出血不止8四肢发麻9下肢水肿1/（有其他症状就填，没有就不用填，身高不要填）征血压（mmHg）162/114158/112体重（kg）实际体重下次随访时的目标体重体质指数实际目标心率XXX其他日吸烟量（支）日饮酒量（两）运动1次/周30分钟/次2次/周30分钟/次次/周分钟/次摄盐情况（咸淡）轻/中/重轻/中/重轻/中/重轻/中/重心理调整1良好2一般3差1良好2一般3差遵医行为辅助检查*1规律2间断3不服药11规律2间断3不服药药物不良反应1无2有11无2有此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症21控制满意2控制不满意3不良反应4并发症用药情药物名称1XXXXXXXXX用法用量每1次每次4mg每日次每次mg药物名称2药物名称3其他药物转诊建议增加药量（或更换药物为XXXXX）每日X次，每次XXmg.血压高，建议转诊机构及科别淄川区医院XX科