美国糖尿病协会糖尿病诊疗指南文档格式.docx

1、 l型糖尿病（因细胞被破坏所致，常导致胰岛素绝对缺乏） 2型糖尿病（在胰岛素抵抗基础上出现进行性胰岛素分泌不足） 其他特殊类型的糖尿病，发病原因有多种，例如：细胞基因缺陷，胰岛素作用基因缺陷，胰腺外分泌腺疾病（例如：囊肿性纤维化），药物或化学原因诱发（例如：AIDS或器官移植后的治疗） 妊娠糖尿病（GDM）（妊娠期间诊断为糖尿病） 一些患者不能明确归为l型或2型糖尿病。有时候，2型糖尿病可能发生酮症酸中毒，而l型糖尿病患者虽然有自身免疫性疾病的特征，却延迟发病，且进展缓慢（但呈持续性）。这可能给儿童、青少年和成人糖尿病的诊断带来困难。不过，随着疾病的进展，诊断会越来越明确。B糖尿病的诊断表2列

2、出了当前非妊娠成人糖尿病的诊断标准。此表共推荐了3种诊断糖尿病的方法，除非出现明确的高血糖症状，两次诊断试验（于不同的两天进行）结果都达到诊断标准，才可明确诊断为糖尿病。75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）诊断糖尿病的敏感性和特异性优于空腹血浆葡萄糖（FPG）检测，但操作起来比较麻烦。由于FPG检测操作简单、患者易于接受及成本较低，已经成为诊断糖尿病的首选检测方法。虽然FPG检测敏感性不如OGTT，不过，大部分FPG检测不满足而OGTT满足糖尿病诊断标准的患者，A1C水平在70以下。虽然OGTT不被推荐常规应用于临床，但是，OGTT检测可用于对那些高度怀疑糖尿病的FPG正常者或IFG患者进行进

3、一步评价（见I.C）。以前，由于缺乏全球性的标准化检测方法以及诊断标准的不明确，A1C不被推荐用于诊断糖尿病。但是，随着A1C检测方法全球标准化趋势的增强，以及支持A1C用于预测糖尿病的观察性研究证据的逐渐增多，2008年，美国糖尿病协会（ADA）、欧洲糖尿病研究协会（EASD）与国际糖尿病联盟（IDF）成立了一个联合委员会，该委员会将有可能推荐A1C作为诊断糖尿病的首选检测指标，本指南发布时，关于诊断糖尿病的A1C切点问题，正在讨论当中，最新进展将发布在（Diabetes Care）及diabetesorg。表2糖尿病诊断标准1.FPG126mgdl（7.0mmolL）。空腹是指至少8小时无

4、热量摄入。*或2.出现高血糖症状，且随机血糖200mg/dl（11.1mmol/L）。随机是指一天当中的任何时间，高血糖的典型症状是指多尿、多饮及不明原因的体重减轻。3.OGTT2小时血糖200mg/dl（11.1mmol/L）。该检测应当按照世界卫生组织的标准，需饮用75g无水葡萄精的水溶液。 *如果无高血糖症状，两次诊断试验（于不同的两天进行）结果都达到诊断标准才可明确诊断为糖尿病。C糖尿病前期的诊断不足以诊断为糖尿病的高血糖被诊断为空腹血糖受损（IFG）或葡萄糖耐量减低（IGT），二者的诊断标准如下：IFG=FPG： 100mgdl（5.6mmol/L）125mgdl（6.9mmol/L

5、） IGT=2hPG：140mgdl（7.8mmol/L）199mgdl（11.0mmol/L） IFG和IGT已经被正式称为“糖尿病前期” 。二者都是将来患糖尿病和心血管疾病（CVD）的危险因子。无症状人群糖尿病前期及糖尿病筛查建议超重，肥胖（BMI25kg/m2）或有一个或一个以上糖尿病危险因子（表3）而无糖尿病症状的人群，以及没有这些危险因素年龄超过45岁的人群，应当筛查糖尿病前期及糖尿病。（B）如果筛查结果正常，至少每3年进行定期复查。（E）单用FPG或2hOGTT检测，或者两者同时应用均可。（B） 对于IFG人群，OGTT能更好地确定其患糖尿病的风险。（E） 对于糖尿病前期患者，筛查

6、、治疗（如果有必要的话）CVD危险因子。很多疾病的筛查和诊断手段存在很大区别，而对于糖尿病来说，两者却是一样的。2型糖尿病存在一个很长的无症状期，而且存在重要的临床风险因素。糖尿病得到诊断的途径很多，从看似低危个体因偶尔进行检查而被诊断，到风险较高的个体因高度怀疑而接受筛查得到诊断，再到有症状的患者。在这里讨论的筛查手段主要针对那些没有症状的个体。用于诊断筛查糖尿病的方法也同样适用于筛查糖尿病前期患者。A成年糖尿病前期及2型糖尿病的筛查表3 无症状成年糖尿病前期及糖尿病筛查标准所有超重（BMI25kg/m2 *）或有其他糖尿病危险因子的成人应当筛查糖尿病前期及糖尿病，这些危险因子包括：运动不积

7、极一级亲属患有糖尿病属于糖尿病高危族群（例如：非洲裔美国人、拉丁美洲人、土著美国人、亚裔美国人、太平洋岛民） 分娩体重9磅婴儿或患有G D M 高血压（140/90mmHg或接受降压治疗） HDL-C250mg/dl（2.82mmol/L） 患有多囊卵巢综合征（PCOS） 先前检出IGT或IFG 伴有其他与胰岛素抵抗相关的临床状况（例如：重度肥胖、黑棘皮病） 有CVD病史无上述危险因子，筛杏应当从45岁开始。如果筛选结果正常，应当每3年复查一次，根据筛查结果和当时的危险状况分析决定下一步是否应当提高筛查频率。 *一些种群这一数值可能偏低 2型糖尿病常常是直到出现并发症才得以确诊，大约1/3的患

8、者可能没有被发现。虽然还没有决定性证据（不大可能出现严格试验提供证据） 表明，针对无症状人群进行大规模的筛查以早期发现糖尿病前期和糖尿病的效果如何，但是，早期筛查还是有必要的。糖尿病前期和糖尿病都是常见病，发病率逐渐上升，给公共卫生系统带来了很大负担。2型糖尿病在确诊之前通常要经历长期的无症状阶段。目前有一些简单的用以确定糖尿病前期的检测手段。另外，高血糖持续时间长短是相关不良预后的强预测因子，目前有一些有效的干预措施以预防糖尿病前期进展为糖尿病（见）， 降低糖尿病并发症风险（见）。表3所示是无症状的成年糖尿病推荐筛查标准。BMI25kg/m2及有一个或一个上糖尿病危险因子的成人都应当接受筛查

9、。由于年龄是糖尿病的一个主要的危险因子，因此，没有其他危险因子的人群，只要年龄超过45岁，就应当接受筛查。FPG检测和2hOGTT都可用于筛查。2hOGTT可确定IFG和IGT患者，因此更有助于发现糖尿病患病风险及CVD风险升高的糖尿病前期患者。应当指出的是，同一个人不需要同时作这两种试验。已经证实，2型糖尿病一级预防措施主要对IGT患者而非IFG患者（不同时患有IGT）有效。正如以上（I.B）强调的那样，FPG检测比2hOGTT更方便易行、费用更低、更容易为患者接受。而0GTT可能有助于更好地确定IFG患者进展为糖尿病的风险。目前，尚不清楚两次检测间隔时间多久比较合适。每3年筛查1次理由是漏

10、诊者可在随后失访前得到复查，而且即使被漏诊，3年内也很少可能发生任何明显的糖尿病并发症。由于需要对筛查结果阳性者进行随访和讨论，筛查应当在卫生机构进行。不建议卫生机构以外的社区筛查，这是因为筛查结果阳性者失访率高，还有可能得不到有效治疗。相反，筛查结果阴性者也不能保证得到定期复查。此外，社区筛查比较盲目，可能不能区分高危者和低危者或已诊断者，错误地选择筛查目标。B儿童2型糖尿病的筛查近10年，虽然青少年2型糖尿病总体发病率保持较低水平，但是，青少年（特别是少数族群） 2型糖尿病的发病率显著升高。这就支持在卫生机构对2型糖尿病患病风险身高的成人、儿童及青少年进行筛查的建议。表4总结（有修改）了A

11、DA关于在儿童和青少年当中筛查2型糖尿病的专家共识。表4无症状儿童2型糖尿病筛查标准指标：超重（BMI相应年龄，性别第85百分位点，体重对比身高第85百分位点或体重120理想身高）。加下列任何两个危险因素：一级或二级亲属中有2型糖尿病家族史民族/种族（土著美国人、非洲裔美国人、拉丁民族，亚裔美国人、太平洋岛民） 有胰岛素抵抗或合并胰岛素抵抗情况的体征（黑棘皮病、高血压、血脂异常或PCOS） 母亲为糖尿病或GDM 起病年龄：l 0岁或青春期频率：每3年复查检测方法：首选FPG C1型糖尿病的筛查 1型糖尿病患者通常有糖尿病急性症状和急性高血糖，因为急性起病，大多数患者出现症状能很快诊断。来自1型

12、糖尿病预防研究的证据提示检测胰岛自身抗体可确定那些具有患l型糖尿病危险的个体。这种检测方法适用于临床研究中（例如:可见http:/www2.diabetcstrialnet.org）1型糖尿病高危人群的筛查，例如：先前发生过短暂的高血糖或亲属中有l型糖尿病患者。目前不推荐在临床对无症状且患l型糖尿病危险较低者当中，广泛使用与1型糖尿病有关的自身抗体检测，因为该检测只能发现普通人群中很少一部分具有患l型糖尿病危险的个体。筛查结果阳性者，应当被告知患糖尿病的风险。针对已经发现自身免疫证据的个体，一些正在进行的临床研究，希望能够找到各种预防1型糖尿病或使早期1型糖尿病逆转的方法。IIIGDM的筛查及

13、诊断孕期内宜作OGTT筛查糖尿病。（C） GDM妇女产后612周重复OGTT以筛查糖尿病，并在以后定期随诊，筛查是否发生糖尿病或糖尿病前期。表5GDM筛查及诊断标准首次产前检查即进行GDM风险评估有GDM极高风险的妇女，妊娠后应当尽快筛查糖尿病。超高风险的标准如下： 重度肥胖 有GDM病史或高龄分娩史 尿糖阳性 患有PCOS 明显的2型糖尿病家族史妊娠期间的筛查/诊断应当采用标准的检测手段（表2）所有非GDM低风险的妇女，包括上述在妊娠早期没有发现GDM者，都应当在妊娠2428周筛查GDM。不需要筛查GDM的低风险状态，要包含所有以下特征： 年龄6、高血压、HDL-C偏低、甘油三酯偏高、一级亲

14、属有糖尿病家族史）和60岁以下的肥胖者可采用二甲双胍预防糖尿病。糖尿病前期患者每年应当检查是否进展为糖尿病。一些随机对照试验表明，糖尿病高危者（患有IFG、IGT或同时患有两者）采取干预措施可显著降低糖尿病发病率。这些干预措施包括强化生活方式矫正计划（非常有效，3年糖尿病发病率降低58）及药物预防（二甲双胍、阿卡波糖、奥利司他及噻唑烷二酮类，不同程度地降低糖尿病发病率）。表6总结了主要的糖尿病预防试验。有两项关于生活方式干预的研究，在随后314年的随访中，2型糖尿病的发病率持续下降。基于各种临床试验结果，以及已知的糖尿病前期进展为糖尿病的风险，一个ADA共识发展专家组（ADA Consensu

15、s Development Panel）认定，糖尿病前期患者（IGT和/或IFG）达到的生活方式干预目标应当与糖尿病预防计划（DPP）采用的目标（减掉510的体重，每天进行30分钟中等强度的运动）相似。关于更复杂的药物预防糖尿病的问题，专家组认为，二甲双胍是唯一可考虑用于预防糖尿病的药物。至于其他药物，考虑到费用、副作用以及被一些研究证明的功效不持久等问题，专家组不推荐它们用于预防糖尿病。二甲双胍也仅被推荐用于糖尿病极高危个体（同时患有IGT和IFG年龄不超过60岁的肥胖者，且同时伴有至少一个别的糖尿病危险因子）。此外，专家组还强调了从DPP中得到的证据，即，与生活方式干预相比，二甲双胍在BM

16、I35kg/m2且年龄不超过60岁的人群中预防糖尿病的效果最好。表6糖尿病预防试验中被证明有效地干预方法研究n人群平均年龄年持续时间年干预措施（每日剂量）对照组发生率（%/年）危险比生活方式Finnish DPS522IGT,BMI25kg/m2553.2个人饮食/运动60.42（0.300.70）DPP2161BMI24kg/m2FPG5.3mmol/L513100.42（0.340.52）Da Qing259IGT（随机分组）45团体160.62（0.440.86）Toranomonstudy458IGT（男）420.33（0.101.0）Indian DPP269IGT462.5220.

17、71（0.630.79药物2155BMI24kg/m22.8二甲双胍（1700mg）0.69（0.570.83）（500mg）0.74（0.650.81）STOP NIDDM 1419FPG5.6mmol/L54阿卡波糖（300mg）130.75（0.630.90）XENDOS3277BMI30kg/m243奥利司他（360mg）0.63（0.460.86）DREAM5269IGT或IFG3.0罗格列酮（8mg）90.40（0.350.46）.糖尿病医疗A.首诊首先，通过全面的医学评估，对患者进行分类，确定有无并发症，对已经确诊的糖尿病患者进行诊疗回顾，协助制定治疗计划并为随诊提供基础资料。此

18、外，还需要进行相应的实验室检查以评估患者总体病情。全面的检查评估（表7）有助于医务工作者采取最佳医疗措施。B.治疗应当由以医师为主导的医疗团队（physiciancoordinated team）对糖尿病患者进行治疗。这样的团队至少应当包括但不限于医生、护理人员、营养师、药剂师及糖尿病心理健康专家。糖尿病患者的积极配合也是非常必要的。另外，应当由患者及其家庭、医生及医疗团队中的其他成员协调制定一个个体化的治疗方案。采取各种策略和技术，尽可能解决糖尿病医疗工作中遇到的方方面面的问题。治疗方案的贯彻执行需要得到患者和护理人员的理解和配合，同时取决于治疗目标和方案是否合理。任何方案都应当把糖尿病自我

19、管理教育（DSME）当成糖尿病医疗工作重要部分。实施治疗方案的过程中，还应当考虑到患者的年龄、学习或工作安排、运动及饮食习惯、社会关系、个性、文化因素、糖尿病并发症和其他与医疗相关的问题。表7.糖尿病综合评估项目病史发病年龄及起病特点（例如：DKA，实验室检查发现但没有症状）饮食习惯，运动习惯，营养状况，体重变化；儿童和青少年时期生长发育状况糖尿病教育史回顾既往治疗方法及效果（A1C）当前治疗，包括：药物、饮食、运动；自我血糖监测结果；患者对血糖检测数据的使用情况DKA频率、严重程度及诱因低血糖事件 未察觉的低血糖症 任何程度的低血糖症：频率及诱因糖尿病相关并发症病史 微血管疾病：视网膜病变，

20、肾脏病变，神经病变（感觉神经病变，包括足部损伤；自主神经病变，包括性功能障碍和胃轻瘫） 大血管疾病：CHD，脑血管疾病，PAD 其他：社会心理问题，牙科疾病体格检查身高，体重，BMI血压，包括直立位血压眼底检查*甲状腺触诊皮肤检查（黑棘皮症和胰岛素注射点）足部全面检查： 视诊 足背和腘窝动脉搏动触诊 有无膝腱和跟腱反射 检查本体感觉、振动觉和单尼龙丝触觉实验室检查如果没有过去23个月A1C检查结果，应当检查A1C 如果没有过去1年下列检查结果，应当进行检查：空腹血脂，包括：总胆固醇，LDL-C，HDL-C，甘油三酯肝功能检查通过检测随机尿蛋白/尿肌酐比值评估尿白蛋白排泄率血肌酐和计算GFR1型

21、糖尿病患者、血脂紊乱者或年龄超过50岁的女性检测促甲状腺激素推荐每年一次散瞳眼睛检查育龄妇女生育计划由注册营养师进行医学营养治疗（MNT）糖尿病自我管理教育牙科检查如果有必要的话求助心理健康专家C.血糖控制1.血糖控制水平评估评估血糖控制水平的主要方法有两种，分别是患者自我血糖监测（SMBG）（或组织液葡萄糖自我监测）和A1C检测。a.血糖监测正接受每天多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗的患者， SMBG应当每天3次或以上。（A） 每天注射胰岛素次数较少、不采用胰岛素治疗、或单独采用MNT或运动治疗的患者，SMBG有助于指导治疗。为了使餐后血糖达标，应当进行餐后SMBG。患者首次SBMG，应当指导患

22、者进行操作，培养患者根据监测结果调整治疗方案的能力，并定期进行随访指导。持续血糖监测（CGM）结合强化胰岛素疗法有助于降低特定年龄段成年（25岁）1型糖尿病患者的A1C水平。虽然关于降低儿童、青少年及年轻成人糖尿病患者A1C水平的研究资料还比较少，但是持续血糖监测（CGM）可能有助于降低这些人群的A1C水平。成功与否取决于能否长期坚持CGM。（C）为了控制未察觉的低血糖症和/或频繁发生的低血糖事件，CGM是SMBG的补充手段。 （E）ADA的共识和立场声明对SMBG进行了全面回顾。关于胰岛素治疗的主要临床试验都把SMBG当成了多因素干预方案的一部分，这些试验证明了强化血糖控制对于控制糖尿病并发症的益处，从而提示SMBG为治疗起效贡献了力量。SMBG可帮助患者评估治疗效果及血糖是否达标，还有助于预防低血糖、调整用药（特别是餐前胰岛素用量）、医学营养治疗（MNT）及运动治疗方案。SMBG的频率和时间安排应当根据特定的医疗目的决定。采用胰岛素治疗的患者，为了监测和预防无症状性低血糖及高血糖，SMBG显得尤为重要。大部分采用