医院消毒供应室工作制度Word格式文档下载.docx

1、去污区、敷料室、 无菌物品存放区的传递窗每日用空气消毒器消毒一次. 每日用空气消毒器照射或消毒溶液擦洗消毒一次。7、质量监测员应认真履行职责,做好各项监测工作。（四） 消毒供应室沟通协调制度1、加强与临床各科室的沟通与协调,增强质量意识和服务意识,规范服务行为。2、满足各临床科室的供应物品数量,质量的需求,每月定时发放意见征求表，对提出的意见,建议及时讨论分析,制定改进措施并专人跟踪。3、有计划地申报物资采购计划,急需物品与物资管理部门联系,妥善解决。做好设备,器材的保养和维修记录.随时与设备维修部门保持联系。5、定期向上级部门汇报工作情况。（五） 消毒供应室仪器保养维修制度1、各类仪器应设专

2、人操作和维护。工作人员未经科室管理人员同意,不得私自换岗。2、所有机器操作人员必须经技术培训及考试合格后方能上机使用。仪器操作人员应严格按操作规程做好日常工作维修与保养.发现异常及时上报管理者,严禁擅自动机拆修。4、每月管理小组与仪器操作责任人对各类机器进行自查一次。对贵重,大型仪器如高压蒸汽灭菌器,低温灭菌器,半自动及全自动清洗装置等,应每半年申报设备维修科进行检修一次。6、建立仪器维修保养登记记录,并妥善保管以备查证。（六） 消毒供应室监测制度1、认真遵守各项监测技术操作流程,以实事求是的科学态度对待工作。2、负责灭菌器消毒灭菌效果监测.每日对灭菌锅进行空锅B-D试验.监测员每天随机抽查灭

3、菌包化学指示胶带变色情况及工艺监测记录结果.每周进行生物检测一次以确定其无菌效果.环氧乙烷灭菌器应每批次进行生物监测.植入物应每锅进行生物监测。每月对检查包装区,无菌物品存放区进行空气监测。4、对使用中的消毒液,清洗液浓度实行不定时监测,每天至少一次。对一次性使用的无菌空针.输液器.分装袋等,每一批号的进货应要求厂家提供相应的物理检测.热源检测及细菌检测报告。6、对各病房出现的一次性使用无菌物品的质量问题,应配合科室查找原因并向相关部门汇报,同时做好登记记录。对使用的各类洗涤用水每月应进行相应规定项目的检测,去离子水电导每日检测。8、各种检测结果认真登记,妥善保管.发现问题采取措施,立即改进,

4、以保证质量。（七） 消毒供应中心质量追溯制度1、建立质量控制过程记录与追踪制度。记录应易于识别和追踪.灭菌质量记录保留期限应大于等于3年。2、每天记录清洗.消毒. 灭菌设备的运行情况和运行参数3、每天记录灭菌的信息. 灭菌日期.灭菌器锅号.锅次.装载的主要物品.数量. 灭菌员等。4、记录灭菌质量检测结果,妥善存档。5、手术包外的信息卡应包括灭菌日期.灭菌器锅号.锅次.操作者与核对者的姓名或编号、灭菌包的名称或代号、失效日期。6、临床任何质量反馈均有全程（包括处理结果）记录,并妥善存档。7、立消毒、灭菌物品召回制度。（1）对供应的消毒、灭菌物品数量与去向进行详细登记，一旦发现化学监测、生物监测不

5、合格时须及时召回，并对同一时间消毒灭菌处理的物品，若临床已使用应报告医院感染管理部门，做相应监测并记录，同时进行追踪观察。（2）临床使用同一时间消毒、灭菌处理的物品后，出现多个感染病例，提出疑问时，应及时召回同批物品且寻找原因，并再次进行相应检测。3）定期收集或随时听取临床各科室意见，不断改进工作。（八） 消毒供应室一般工作制度1、工作人员必须熟悉各类器械与物品的性能.用途.清洗.消毒.保养.包装和灭菌方法,严格执行各类物品的处理流程,保证各类器材.物品完整.性能良好。2、各区人员相对固定,以严肃认真的态度遵守标准防护原则,认真执行规章制度和技术操作流程,有效防范工作缺陷和安全事故的发生。3、

6、分工明确,相互协作,共同完成各项任务,做好相关统计工作。4、爱护科室环境和财物,勤俭节约,严格按照器械.物品破损报废规定处理流程处理破损报废物品。5、严格控制人员出入,非本中心人员未经许可不得随意进入工作区域;各区人员不得随意相互跨区。6、树立职业防护意识,做好个人防护,确保职业安全。7、加强与服务对象的沟通,定期收集意见.建议;不断改进工作。（九） 消毒供应室质量管理制度1、在护士长领导下,成立3人以上的质量管理小组,设专职或兼职的质量检测员,职责明确,责任到人.每月至少召开一次质量控制管理小组会议。2、建立健全各项质量管理制度.制定各项质量控制标准及具体的质量控制措施和改进方案。3、加强质

7、量管理,每天专人按照质量控制标准开展质量监控,对各环节.各流程工作质量进行定期或不定期专项或全面检查。4、定期分析.通报和讲评质量检查结果,发现问题及时制定整改措施,以促进质量持续改进。（十） 消毒供应室去污区工作制度1、严格遵守消毒隔离制度。2、穿戴防护用品,不得随意到其他区域走动,落实职业防护措施。3、做好回收器械的清点.核对.登记.交接工作。4、严格按物品种类分类.认真执行器械.物品清洗操作流程。5、盛装清洗后物品的容器及传递车辆应必须专用,严禁与污染容器及车辆混装;该区车辆.分装箱等用物必须专用,不得随意出入该区.6、工作结束后做好记录.整理.消毒.交接工作。7、离开此区应洗手.更衣.

8、换鞋;下班前做好安全检查。（十一） 消毒供应中心无菌物品存放区工作制度1、无菌物品存放区工作人员相对固定,由专人管理,其他无关人员不得入内。2、工作人员进入该区,必须换鞋.戴圆帽.着专用服装,必要时戴口罩,注意手的卫生。3、认真执行灭菌物品卸载.存放的操作流程,增强无菌观念。4、灭菌物品存放的有效期:（1） 使用棉布类包装的灭菌包, 有效期为14天;未达到规定的环境温度.湿度标准,其有效期应为7天。（2）使用纸包装袋的灭菌包有效期为1个月。（3） 使用一次性医用皱纹包装纸. 医用无纺布包装的灭菌包有效期为6个月。（4） 使用一次性纸塑袋包装的灭菌包有效期为6个月。（5）具有密封性能的硬质容器,

9、 有效期为6个月（遵循先进先出原则）。5、该区专放已灭菌的物品,严禁一切未灭菌的物品进入该区。6、凡发出的灭菌包,即使未使用过,一律不得再放回该区。7、各类常规物品和抢救物品应保持一定基数.认真清点.及时补充,保证灭菌物品的质量和数量,保证随时供应。8、从库房领取的一次性无菌物品均需先拆除外包装后方可进入该区。9、保持环境的清洁整齐,做好环境消毒和登记。10、其他按消毒供应室一般工作制度执行。（十二） 消毒供应室物品召回制度1、对供应的灭菌物品种类.数量应有去向登记2、发出物品中一旦发现化学监测.生物监测不合格,必须立即全部召回自上次生物监测合格以来的所有灭菌物品.迅速查找原因,重新处理.如已

10、经使用应向相关上级部门汇报备案.3、若临床使用同一时间处理的灭菌物品出现多个感染病例,提出疑问时,应立即召回自上次生物监测合格以来的所有灭菌物品, 查找原因,重新处理,再次进行相应监测。4、质量监测员随时收集内部.外部的建议.意见, 及时改进,不断提高.5、消毒供应室应逐步实现质量控制过程的信息化管理.（十三） 消毒供应室缺陷管理制度1、消毒供应室工作人员必须有高度的责任感,遵守医院规章制度,认真履行岗位职责,严格遵守各项规章制度和技术操作流程.2、制定并落实各种缺陷防范预案,护士长.组长和质控监测员应严格把好质量关,加强质量监控,做好质量检查督促工作.3、制定相应缺陷处理办法和应急预案,对薄

11、弱环节和关键岗位重点监控,及时妥善处理4 、出现缺陷问题,当事人应及时报告并采取有效补救措施5、定期对缺陷问题进行分析.讨论.评价,明确责任,及时整改,促进质量持续改进。 第二部分 消毒供应室各类人员岗位职责消毒供应室各级人员职责 一、 护士长职责1. 护士长负责组织医疗器材、敷料的准备、保管、供应和行政管理工作。2. 督促本科室人员贯彻执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。3. 定期检查高压灭菌器的效能和各种消毒液的浓度，经常鉴定器材和消毒效果，发现异常，立即上报检修。4. 负责岗位日常工作的人力安排，参与日常工作的推进和质量检查，提供人员的工作考核、考勤情况。5. 负责医疗器材、敷

12、料、药品物资的清领、报销工作。6. 组织所属人员深入临床科室，实行下收下送，检查所供应的器敷料的使用情况，征求意见，改进工作。（1次/2个月）7. 负责工作环境清洁和安全工作的监督管理。8. 完成上级指派的临时性工作。二、 主管护师职责1. 在护士长指导下，工作和质量的检查。2. 负责督促检查本科工作质量，发现问题及时解决。把好质量关。3. 解决本科业务上的疑难问题，参与制定本科业务学习计划和组织实施。4. 对本科发生的差错，事故，进行分析、鉴定，并提出预防措施。5. 组织本科护师、护士进行业务培训，拟定培训计划，编写教材，负责讲课。6. 督察本科人员执行操作规程和标准情况，维持环境整洁，安全

13、操作。7. 制定本科科研和技术革新计划，并组织实施，指导护师、护士开展科研工作。8. 协助本科护士长做好行政管理和队伍建设工作。 三、护师职责1. 在本科护士长领导下和本科主管护师指导下进行工作。2. 参加本科各项具体操作，指导护士和消毒员正确执行各项技术操作，发现问题及时解决。3. 参加解决本科业务上的疑难问题，带领护士完成新业务、新技术的实践。4. 参加本科组织的工作质量检查，对工作中的差错事故进行分析，提高防范措施。5. 协助护士长做好本科护士和进修人员的业务培训，制定学习计划，组织编写教材并担任讲课，对护士进行技术考核，并担任带教工作。6. 协助护士长制定本科的科研，提出科研课题，并组

14、织实施。四、护士职责1. 在护士长的领导下进行工作，负责医疗器械、敷料的清洗、包装、消毒、保管、登记、分发、回收工作，实行下收下送。2. 经常检查医疗器械质量，如有破损及时修补，登记，并向护士长报告。3. 协助护士长清领各种医疗器械、敷料和药品，经常与临床联系，征求意见，改进工作。4. 认真执行各项规章制度和技术操作规程，积极开展技术革新，不断提高消毒供应工作质量，严防差错事故。5. 指导护理员（消毒员），卫生员进行医疗器械、敷料的制备，消毒工作。五、灭菌员职责1.灭菌员必须持证上岗， 在护士长领导下负责全院各类物品的灭菌工作，按时、按质、按量完成任务。2. 灭菌时，消毒员不得擅自离岗，要坚守

15、岗位，密切观察灭菌器的压力，时间和温度。灭菌后戴好口罩及无菌手套，关闭容器气孔，拿出各包，按要求放置于无菌物品卸载车上。3. 灭菌完毕后，须待室内外压力平衡，即指针降到“0”度，温度降至60以下方可打开锅门，以免发生危险。4. 要严格掌握灭菌程序，加强高压灭菌器的清洁及保养工作，并保持灭菌室的清洁整齐。做好每锅灭菌器的灭菌过程、运行情况及参数记录和每日工作量登记。5. 要熟练掌握各类物品灭菌的温度，压力和时间，要经常检查高压灭菌器的功能，发现问题及时向护士长报告。六、质检员职责1. 在护士长领导下，医院感染管理部门指导下，负责对器械及物品清洗、消毒、包装、灭菌质量进行监测。发现问题及时报告、分

16、析原因，提出补救措施。 质检员应熟练掌握各种检测技术，树立严肃认真，科学的工作态度，严格把好质量关。2. 质检员可随意对本科供应的各类物品进行检查，在质检稳定的情况下每月抽检1-2次。3. 负责物品消毒灭菌过程中的监测结果核查。4. 每次监测后发现问题，及时报告护士长，并认真进行登记。5. 监测中如有异议，应复查一次，并及时报告护士长，并认真进行登记。第三部分 操作流程器械的清洗、消毒、灭菌应遵循回收、分类、清洗、消毒、检查、包装、灭菌、储存与发放等基本工作流程。（一） 下收操作流程1、 基本流程：准备 下收消毒回收车或收集箱2、 要求（1）使用科室 一般污染器械和物品分类放置在回收容器中；破

17、伤风等重度污染器械和物品，应放置在密封回收容器中，并标明感染疾病类型；特殊感染性疾病感染的器械和物品应放在防污染扩散的装置内进行焚烧处理。（2）消毒供应室 工作人员做好个人防护，定时到使用科室收集使用后的污染器械、物品、将其封闭的污染器械与物品装入封闭式下收车或收集箱中，按照规定的路线封闭运送。（3）使用后的一次性无菌医疗用品等医疗废物不得进入消毒供应室进行回收与转运处理。（4）下收工作结束后，下收车或收集箱进行清洁、消毒处理，定位放置。（二）回收操作流程1、基本流程：准备 回收清点登记分类2、要求（1）做好个人防护。（2）准备盛装容器及硬质容器。（3）认真清点、核对回收物品并登记。（4）根据

18、器械的材质、类别、污染程度进行分类。回收锐利物品用硬质容器盛装；回收的污染布类用密闭容器盛装，统一清洗。（5）工作结束，回收容器、工作台需进行清洁消毒处理，回收容器定位放置，专物专用。（三）清洗操作流程1、器械处理原则 按清洗消毒干燥的程序进行。2、清洗方法的选择 工作人员做好个人防护，根据器械的性质与类别，选择相应的清洗方法。耐热、耐湿的器械与物品宜选用机械清洗方法，精密、复杂的器械应先手工清洗，再采用机械清洗或手工漂洗。（1）手工清洗基本流程冲洗 清洁剂浸泡 刷洗 消毒（煮沸或化学消毒） 漂洗 干燥1） 适应范围结构较复杂的器械、较精细及尖锐器械。器械上有严重污染、生锈或残留血液及分泌物、

19、污物已干、用机器无法洗净时，宜用手工清洗。2）要求对残留血迹及脓液的器械先在流动水中冲净，清洗时应将器械关节打开，复杂组合器械宜拆开。浸泡于多酶洗液中2分钟以上，然后在液面下刷洗，防止产生气溶胶。专用清洗槽与专用刷子用后消毒处理。（2）机械清洗基本流程 常水清洗多酶洗液清洗漂洗和热水消毒干燥1）适应范围超声清洗适用于金属器械、玻璃器皿等硬质材质器械，不适宜橡胶和软塑材质器械。喷淋清洗适用于金属、塑料、橡胶、玻璃、乳胶等材质器械。器械关节必须充分打开。器械上有锈渍时必须先除锈再进行机械清洗。容器、管道类放在专用冲洗架上清洗。超声清洗时，根据污染程度及时更换清洗用水。每天清洗清洗仓或水槽。每周检查

20、自动添加清洗剂泵道是否通畅，准确控制清洗剂用量。3、 注意事项（1） 带电源的器械不得使用浸泡清洗方法，可用沾有清洁剂的纱布或海绵擦拭清洁。（2） 用水原则 应根据清洗方法和程序使用不同水质的水包括自来水、软化水、去离子水或蒸馏水。机械化清洗应使用软化水，最终冲洗和消毒使用去离子水。湿热消毒使用去离子水或蒸馏水。手工清洗的最后漂洗使用去离子水或蒸馏水。（3）清洁剂与润滑剂的选择 根据器械种类与材质选用碱性、中性、酸性、酶类清洁剂与润滑剂。器械清洗消毒时，选液态清洁剂，不得使用研磨剂如去污粉，不同的清洁剂不得混合使用。器械消毒过程中可在去离子水或蒸馏水中添加专用水溶性器械润滑剂，不能使用石蜡油等

21、非水溶性油类溶剂进行器械的润滑与保养。塑胶类和铝质材料的器械不能使用酸性清洁剂与润滑剂。（4）器械、物品的消毒1）使用热力清洗消毒设备进行清洗消毒时，中、低危险性器械与物品消毒温度90度1分钟以上；高危险性器械与物品消毒温度90度5分钟以上。2）未使用热力清洗消毒设备进行清洗消毒时，器械、物品清洗后宜采用物理方法湿热消毒。3）尽量避免使用化学消毒剂，使用浸泡消毒时，盘盆碗不能重叠，管道内必须充满消毒液。（5）清洗、消毒后器械和物品的干燥1）机械烘干 温度70-90度，一般金属器械15-20分钟，塑胶类器械如呼吸机管道等30-40分钟。2）不宜高温干燥的器械，可用清洁毛巾擦拭干燥或用95%的酒精

22、擦拭干燥。3）各类器械禁止采用放置在空气中自然干燥的方法。（四）检查与包装流程1、基本流程 准备检查核对包装记录2、器械质量检查（1）清洗质量检查器械清洗质量检查经过目测或借助放大镜检查。清洗后的器械应光洁，无残留物、血迹、污渍、水垢及锈斑。不合格器械应退回重新处理。（2）器械功能检查与校核 检查器械的完好性、灵活性、咬合性等。1）有关节器械的检查：关节活动要顺畅，检查咬合功能，咬齿完整，松紧合适，对合整齐，尖端部分要紧密闭合无扭曲或变形，边缘圆滑无磨损；检查器械的锁齿，可将钳子夹紧橡胶管，然后抖动，自动弹掉者废弃；亦可将器械卡锁在第一齿的位置，持着器械的另一端，而以齿锁功能不佳；检查器械的张

23、力，把器械合并，两边齿干上锁齿应有1mm左右的距离，若发现关节较紧，可用水溶性的润滑剂喷沥表面及关节上。2）持针器的检查：其颚夹面之咬合无磨损，取一根与持针器相称的缝合针，持针器咬住缝针，将卡锁在第二锁齿的位置，试着摇动缝针，如果缝针可以用手轻易地抽出，则表示持针器的功能不佳。3）剪刀的检查：剪刀应锋利，不可有钝、卷曲、缺口的现象；须检查剪刀在闭合时有无空隙，柄干是否对称，关节松紧度合适不应自动弹开，螺丝有无松动；5cm以上的剪刀，必须能够以刀尖处一次性剪齐4层纱布；5cm以下的剪刀，则应以刀尖处一次性剪齐二层纱布；但眼科剪刀不用此法检查，以防损伤精细器械。4）穿刺针的检查：穿刺针应锐利，斜面

24、平整，尖端无挂钩与卷边，用注射器注入空气或95%酒精，以检查针头通畅程度，应去除针头中的水分。5）金属气管导管的检查：金属气管导管由外管、内管、管芯三部分组成；检查时，将内管插入外管，其内管长度应比外管长度短1-2mm；管芯的尖端要求椭圆形，插入外管内椭圆部分应突出外管0.5cm，其周围必须完全密合；内外管上的固定器必须灵活、易转动，但不可太松以免脱落。3、选择合适的包装材料。4、器材的包装（1）包装坚持三查三对（准备时查、核对时查、包装时查，对名称、对数量、对日期）（2）盘碗盆类物品尽量单个包装，包装时应打开盖子；若需多个物品一起包装时，所有器皿开口应朝向同一方向；器皿之间用吸湿纱布或医用吸

25、水纸隔开，以利于蒸汽的穿透。（3）需拆卸的器械必须拆卸；有关节的器械必须打开关节；锐器应加保护套；管腔类物品须盘绕放置，不可打折，接头开关须打开，以保持管腔通畅。（4）使用无纺布包装材料或棉布包装材料时，不得少于两层；一次性纸塑包装材料密封宽度大于6mm，保证密封严密完整；硬质容器必须一用一清洗。（5）物品包装必须包装严密，捆扎松紧适度，每一包内、外均需放置化学指示剂（卡）；包外应注明物品名称、灭菌日期、失效日期、操作者及核对者代号或姓名、灭菌器锅号、锅次等；手术器械包外须贴信息卡。（6）包重量：器械包不超过7kg，敷料包不超过5kg。包体积：使用下排气压力蒸汽灭菌器时，包的体积不超过30cm

26、30cm25cm；使用真空压力蒸汽灭菌器时，包的体积不超过30cm50cm。（五）灭菌操作流程1、压力蒸汽灭菌（1）基本流程 下排气式灭菌器：准备预热排气灭菌干燥结束。真空型压力蒸汽灭菌器：准备预热排除冷空气通入饱和蒸汽（脉动真空：通入饱和蒸汽通气反复3-4次通入饱和蒸汽）灭菌干燥结束。（2）适用范围 适用于耐高温、耐湿的器械和物品的灭菌。（3）要求1）装载量 下排气式灭菌器与真空压力蒸汽灭菌器分别不得超过柜室容积的80%和90%，预真空和脉动真空压力蒸汽灭菌器不得小于柜室容积的10%和5%，以防止“小装量效应”。2）尽量做到同类物品同锅灭菌。不同类物品同锅灭菌时，纺织类与管道类物品包放上层，

27、金属类器械包放下层；大包放上层，小包放下层。3）装载时应使用专用灭菌架或篮筐，灭菌包不直接接触灭菌器的内壁及门；各灭菌包之间需相隔2.5cm；最上层灭菌包距灭菌器顶部需相隔7.5cm；器械包与自动启式筛孔容器应平放；盘盆碗类包应稍向前倾斜、侧立或倒立；纺织类包应竖立；玻璃瓶与管腔类包应开口一致并开口向下或侧放。4）真空型灭菌器按消毒技术规范规定，每日灭菌前必须空锅做BD试验，检测灭菌器空气排除效果，BD试验通过后该锅方可使用。5）快速压力蒸汽灭菌器 适用于少量、应急物品的灭菌。灭菌时物品必面裸露，不适宜常规灭菌。2、干热灭菌（1）基本流程 准备开启电源设置所需温度设置所需时间装载灭菌冷却结束（2）适用范围 适用于不耐湿热、蒸汽或气体不能穿透的玻璃、油剂、粉剂、金属等制品的灭菌。1）物品放置不能超过灭菌器高度的2/3；物品间应间隔2cm，物品不能与灭菌器底部及周围侧壁直接接触。2）物品包装体积不超过10cm10cm20cm;凡士林纱布厚度不超过1.3cm，油剂、粉剂厚度不超过0.635cm。3）根据物品种类调节灭菌温度 温度160度作