医院医疗质量管理考核标准各科室齐全Word格式.docx

1、第二十部分 注射室考核标准三、院感质量治理考核标准第一部分 临床科室医院感染治理考核标准第二部分 医技科室医院感染治理考核标准第三部分 检验科医院感染治理考核标准第四部分 血液净化室医院感染治理考核标准第五部分 手术室、麻醉科医院感染治理考核标准第六部分 门诊科室医院感染治理考核标准第七部分 供应室医院感染治理考核标准第八部分 内镜室医院感染治理考核标准第九部分 感染性疾病科医院感染治理考核标准第十部分 重症监护病房医院感染治理考核标准第十一部分 病理科医院感染治理考核标准第十二部分 物业公司医院感染治理工作考核标准四、药事治理考核标准第一部分 药学专业质量治理考核标准第二部分 临床科室药事治

2、理考核标准五、医德医风质量治理考核标准医德医风考核标准六、医保质量治理考核标准医保新农合质量治理考核标准七、医学装备质量治理考核标准医学装备质量治理考核标准八、科研教学质量治理考核标准第一部分 科教季度考核标准第二部分 临床教学质量治理考核标准第三部分 连续医学教育质量治理考核标准第一部分 非手术科室医疗质量治理考核标准100分考核项目考核标准考核方法分值扣分标准一、科室质量治理工作1、科室有质量与安全治理小组。2、质量与安全治理小组有质控打算。3、质量与安全治理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月活动一次。4、质控工作能表达质量连续改进。5、按时参加医院、科室会议并及时传达内容。6、科室质

3、控资料记录齐全。7、科室治理规范、符合标准。1、检查科室质量与安全治理质量小组质控记录。2、是否按时参加医院及科室会议。3、是否及时传达会议内容。4、科务会、科周会是否记录齐全。5、科室排班等资料是否及时上报20分1、每项不符合要求扣2分。2.科室质量与安全治理小组未开展质控活动扣5分二、依法执业1.、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程。2、严格执行人员准入制度。3、严格执行技术准入制度。4、外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批。5、严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度。1、检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程执行落实情形。2、检查科室人员准入执行情形执业证、

4、资格证。3、检查科室开展新技术准入及质控记录。4、有无私自外出会诊、手术或讲座。5、有无越权操作记录。10分每项不符合要求扣2分。三、住院患者诊疗工作1、疾病诊断正确、规范，依据充分，需鉴别的要有鉴别诊断分析。2、治疗及时、规范、安全、有效、经济。3、诊疗打算应具体、可行，并在病历中做好记录。 4、诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学要求。1、抽查住院病历、重点考核本科前5位住院病种和疑难危重病例。2、要紧诊断不符合疑难病例除外、诊断不全面、不规范或遗漏并发症的诊断。3、因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、误治含手术或病情加重、住院时刻延长者。4、不执行上级医

5、师查房意见或对上级医师查房意见无记录。5、ICU病人主管科室每天副高职称以上人员查房。6、常规会诊是否24小时内完成。每项不符合要求扣1分。四、医疗文书质量1、按照山东省病历书写差不多规范2020年版书写病历。2、病历书写要求有对病情分析，表达医疗水平及内涵质量。3、甲级病历95%，无丙级病历。1、抽查运行病历及出院病历，检查病历书写质量。2、抽查申请单、处方，检查书写质量。3、病历未及时打印视为未完成。1、每项病历缺陷扣1分。2、每处医师未签字扣0.2分。3、病历显现拷贝扣2分。4、显现病历病历该项不得分。五、医疗工作制度执行情形1、严格执行核心制度：按要求落实三级医师查房制度、首诊负责制、

6、会诊制度、病例讨论制度疑难危重病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论、危重病人抢救制度、交接班制度、查对制度、技术准入制度等核心制度。2、严格执行医嘱制度。3、对住院时刻30天的患者进行治理与评判。4、执行患者评估治理制度。5、严格执行医疗技术治理制度。1、抽查运行病历及出院病历，检查各种医疗工作制度落实情形，重点检查与医疗质量和患者安全有关的核心制度的落实情形。2、检查交接班记录、病例讨论记录、技术准入等相关记录。3、检查住院时刻超过30天患者治理记录。4、违反医院首诊负责制、急诊治理规定和危重病人抢救制度延误抢救者。1.各种医疗工作制度落实执行，一项不符合扣1分。2、每处医嘱未签字扣0.2分。3

7、.危重病人未及时下病危和抢救扣2分。六、单病种治理及临床路径工作1、各相关科室按照卫生部要求病种实行单病种治理。2、有规范的单病种治理标准。3、建立单病种治理登记，每月一次活动，提出连续改进措施，每季度对单病种治理进行总结分析。4、规范实施临床路径工作，有登记，每月一次活动，每季度一次总结分析，表达连续改进。1、检查单病种治理制度，查相关登记。2、检查临床路径治理工作，检查是否规范执行临床路径、入径率、变异分析、有无患者知情同意书、中意度调查。1、未开展单病种治理扣5分。2、未开展临床路径工作扣5分。3、考核要点达不到要求每项扣2分。七、患者安全目标1、科室建立查对制度并在工作中落实。2、有接

8、获患者危险值或其他重要检查结果的处理方法和可执行的程序。有危险值可追溯记录及处理记录。3、正确、规范执行口头医嘱。4、鼓舞患者参与医疗安全治理。5、毒麻精药品治理符合要求。1、抽查运行病历及出院病历，检查患者安全目标落实情形。2、检查危险值登记、处理记录。3、检查口头医嘱执行情形。4、检查不良事件报告情形。5、检查毒麻精药品治理。1项不合格扣2分。八、医患沟通情形1、按医院医患沟通制度要求进行医患沟通。2、严格执行患者知情同意制度，规范书写告知文书。1、抽查病历，检查医患沟通、知情告知执行情形。包括病情、诊疗打算、专门检查及操作、术前等。2、对患者进行调查，了解沟通情形。5分1.医患沟通、知情

9、告知不达要求，每项扣0.2分。2、医患沟通不当引发医疗纠纷该项不得分。九、医疗安全治理1、科室有加强医疗安全治理的相关预案及措施。2、有不良事件、医疗纠纷登记，有分析及整改措施。3、积极开展非处罚性不良事件报告制度。4、不违规向外院介绍、转诊患者，无违规介绍患者院外取药。1、检查相关记录：不良事件上报记录、医疗纠纷登记等。2、统计科室投诉及差错、事故情形。3、有无私自外转病人或院外取药。1.有过失投诉扣1分。2.发生医疗差错扣2分。3.发生医疗事故扣3分。4.其他不符合要求每项扣1分。十、出院病人随访1、科室出院病人随访率大于70%。2、科室有特定患者随访。1、检查每月随访登记记录。2、检查特

10、定患者随访记录。1.出院病人随访率不达标，每降低1个百分点扣0.1分。2.无特定患者随访扣1分。3.未进行随访不得分。十一、医疗工作任务1、完成医院下达的医疗任务，提高核心竞争力，为专业疾病患者提供高水平诊疗服务，承担急危重症和疑难病症的诊疗任务，开展双向转诊。2、对下级医疗机构进行技术指导，人员培训。3、100%完成医院卫生应急、支农、援外及其他指令性任务1.检查科室完成医疗任务情形。2、检查科室对下级医疗机构进行技术指导、人员培训执行情形。3、检查科室执行医院指令性任务情形。要点一项不符合要求扣1分。第二部分 手术科室医疗质量治理考核标准100分一、科室质量治理工作3、质量与安全治理小组开

11、展质控工作并有活动记录，至少每月活动1次。1、检查科室质量与安全治理小组质控记录。4、科务会、科周会等记录是否齐全。5、科室资料是否及时上报。15分参考附件11、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程。6、严格执行手术分级治理制度。2、诊疗及时、规范、安全、有效、经济。1、抽查住院病历，重点考核本科常见住院病种和疑难危重病例。2、要紧诊断不符合疑难病例除外、诊断不全面、不规范或遗漏并发症合并症的诊断。5、ICU病人主管科室每天副高职称以上人员查房，有无记录。每处不符合要求扣0.5分。3、甲级病历95%、无丙级病历。4、查看当月出院病历归档记录。1、病历检查参考附件2。2、显现丙级病历该项

12、不得分。3、每份不能按时完成的出院病历扣0.1分。按要求落实三级医师查房制度、首诊负责制、会诊制度、病例讨论制度疑难危重病例讨论、术讨论、死亡病例讨论、危重病人抢救制度、交接班制度、查对制度、技术准入制度等核心制度。3、对住院超过30天、2周与1月再住院及非打算再手术的患者进行治理与评判。1、抽查运行病历及出院病历，检查各种医疗工作制度落实情形，重点检查与医疗质量和患者安全相关的核心制度的落实情形。3、检查住院超过30天患者治理记录。参考附件3六、手术治理1、科室质量治理与安全小组活动2、严格执行围手术期治理制度。3、手术医师分级授权治理、手术医师评判与再授权4、手术前进行小结和评估，对病情较

13、重或手术难度较大的病人进行术前讨论。5、术前预备：术前诊断符合诊疗规范、手术适应症明确、术式选择合理、签署手术知情同意书，手术部位标识等，手术前查对无误。6、术中治理：意外处理措施果断、合理，术中改变术式及时告知家属或代理人等，严格执行手术安全核查和手术风险评估。7、术后处置：术后交接规范，医嘱规范，术后观看认真，及时发觉并发症并妥善处理，做好术后的病情再评估和功能锤炼，常见并发症预防措施符合规范。8、术后24小时内完成手术记录，即时完成术后首程。9、术后必须连续记录3天病程记录，术后3天内要有术者或上级医师查房记录。1、查看科室质量治理与安全小组活动记录；治理材料。2、抽查病历，重点考核本科

14、前5位住院病种，检查术前预备情形是否规范，检查术前小结、术前讨论执行情形，重点检查术前诊断、手术适应症、术式、输血、选择预防抗菌药、风险防范等是否适当。3、检查术中治理及术后处置是否符合规范。4、检查重大手术、外请专家手术是否进行审批。5、检查是否建有手术质量治理数据库并进行定期分析。考核要点一项达不到要求扣1分。七、单病种治理及临床路径工作1、各相关科室按照卫生部要求病种施行单病种治理。3、建立单病种治理登记，定期总结分析，表达连续改进。4、规范实施临床路径工作，有登记，总结分析，3、临床科室的单病种质量治理实施小组每月对本科室单病种质量操纵指标进行评判4、科室建立单病种质量治理登记本5、规

15、范实施临床路径工作，有登记，检查是否规范执行临床路径、入径率、变异分析、有无患者知情同意书。6、科室每两周一次临床路径讲评，填写科室临床路径讲评表。7、每月对临床路径情形进行总结8、每定期总结分析，表达连续改进。9、对每个纳入临床路径、单病种质量治理的患者进行中意度调查，每季度汇总分析10、定期对患者进行临床路径、单病种质量治理依从性检查1、未开展单病种治理扣2分。2、未开展临床路径工作扣2分。3、考核要点达不到要求，每项扣1分。八、患者安全目标6、积极主动报告医疗安全不良事件。1、抽查运行病历及出院病历，检查患者安全明白落实情形。2、检查危险值登记、处理情形。参考附件5九、医患沟通情形3、能

16、为患者及其近系家属提供相关的健康知识教育。1、抽查病历检查医患沟通、知情告知执行情形。1、医患沟通、知情告知不达要求，每项扣0.2分。十、医疗安全治理3、积极开展非处罚性不良事件报告工作。2、统计科室投诉、差错及事故情形。1、有过失投诉扣0.2分。2、发生医疗差错扣0.5.3、发生医疗事故扣2分。4、其他不符合要求扣1分。十一、出院病人随访1、科室出院病人随访率70%。3、出院随访有效性总结分析每季度。1、出院病人随访率不达标降低一个百分点扣0,1分。2、无特定患者随访的扣1分3、未进行随访不得分。十二、医疗工作任务2、对下级医疗机构进行技术指导、人员培训。3、100%完成医院卫生应急、支农、

17、支边、援外及其他指令性任务。1、检查科室完成医疗任务情形。考核要点一项达不到要求扣0.5分。第三部分 急诊科医疗质量治理考核标准100分考核标准考核方法扣分1、科室医疗质量与安全治理小组10分1、按照科室质量与安全治理小组治理方法，有工作打算并实施；2、有工作制度并落实；3、有各项工作记录；4、科室有人员的紧急替代程序、方案及人员的有效联系方式；5、有各级人员的岗位职责；6、有质量与安全治理指标的统计，定期的分析、评判及整改记录1.查看工作打算和质控小组活动记录；2.查看工作制度及落实记录；3.科室紧急替代制度、人员联系方式是否有效及时更新；4.提问各级人员岗位职责；5.各项治理指标有数据统计

18、，分析评判整改记录；每项不符合扣2分2、人员治理1、固定急诊医师许多于在岗医师的75%；2、主治以上职称医师许多于70%；3、科主任具有副高及副高以上职称不扣科室分3、培训治理10分1、有急诊专业培训与考核的记录；2、有科室的培训打算；3、无毕业三年以下的医师进行单独值班情形;4.重点病种的服务流程、规章制度培训、急诊急救技术的培训，5.急诊医师技能培训与考核、技能评判与再培训的相关记录。1.查看科室培训打算；2.查看科室培训考核记录并是否按照规范进行；3.查看排班本，执业是否合乎规范要求；4.查看重点病种培训资料并提问有关人员；5.技能培训考核及再培训记录；每项不符合扣3分4、急诊抢救工作的

19、治理10分1、有统一规范的急诊含抢救服务流程重点为重点病种；2、急诊抢救工作需由主治医师及以上人员主持与负责3、抢救记录符合要求。4、定期分析、总结1.查看抢救流程；2.查抢救记录是否主治以上主持、书写是否规范；3.是否定期有分析总结；每项不符合扣4分5、急诊留观患者的治理10分1、有急诊留观患者的治理制度与流程；2、有急诊留观患者超过72小时的处置措施并落实上报、处置登记本3.有无床时的告知建议先请专业科室会诊48小时内未能收住专业科室的报医务科，登记和谐4.患者安全两种以上身份识别、口头医嘱的规定，危险值的治理，1.查看制度提问把握情形；2.留观病人是否请专科会诊，48小时是否上报，登记是

20、否全面；3.医师查房时是否核对患者信息，危险值登记，处置有记录；每项不符合扣5分6、急诊患者优先住院的治理10分1、有急诊抢救患者优先住院的制度及机制并严格执行；2、有急危重症患者流向情形的分析记录；3、有保证需要住院治疗的患者能够及时收入相应病房的措施；4、有收住科室无床位时的治理规定；无床时的告知包括急诊及院内5、滞留急诊观看比例下降做数据对比上报、处置登记本1.查看制度，提问；2.查看登记本及定期分析记录；3.查看病历是否告知；4.查看留观病人登记本；7、重点病种的治理10分1、有重点病种急诊服务流程与时限的规定并严格执行；2、有相关培训与教育记录；3、有重点病种患者急诊诊疗过程的记录。

21、4.按照病情分级登记数据，重点病种有服务时限学习记录提问、重点病种登记本及病历追溯1.查看流程，会诊是否及时；2.查看培训记录；3.查看留观病历；4.查看病历及登记本；8、会诊治理10分1、急诊抢救与会诊的相关制度并严格执行；2、科室人员100%知晓；3、有相关的会诊记录会诊登记及追溯查看4、申请会诊医师资质符合要求。5、病程记录中记录及时1.提问会诊制度；2.查看会诊登记本；3.查看病历；9、预检分诊10分1.有专门的检诊分诊人员，有培训，熟悉业务，有分诊登记，定期分析总结，提高分诊正确率。1.查看排班本；2.查看登记本；3.查看培训记录4.查看定期分析总结；每处不符合扣2分10、病情评估治

22、理10分1、有急诊创伤患者严峻程度评估记录。2、定期对结果进行评判、分析做数据登记及对比、可做图表3.留观、门诊病人转科住院时要有本卷须知告知相当于门诊沟通1.查看病历；2.查看总结分析表；3.查看病历是否门诊沟通；11.科室级应急制度5分1.急诊内外科，院前急救科要有相应的应急预案，并实施演练，外科要紧为多人创伤，门诊病人突然增多的应急预案。内科为群体性的多人发病，门诊病人突然增多的应急预案。护理单元为病人增多的应急预案。1.查看资料；12.院前与院内交接5分急诊护士与120人员及病房间有交接记录1.查看交接单；检查人员按要求逐条认真检查、逐条记录、评判；科室质量与安全小组对存在问题进行讨论，制定措施。第四部分 麻醉科医疗质量治理考核标准100分一、麻醉科室质量与安全治理1、科室质量与安全治理小组职责、打算、记录。2、工作制度、岗位职责、诊疗规范及培训等。3、麻醉质量治理数据库建设及麻醉质量评判。2、随机提问工作制度及岗位职责。3、查看诊疗规范的落实情形，查看各种制度的培训记录。4、查看麻醉数据库。5、对麻醉质量有分析、总结、评判记录。